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국내 학령전기 어린이의 홍역·유행성이하선염 면역도 조사
  • 작성일2008-04-25
  • 최종수정일2012-08-25
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7173

 
 

국내 학령전기 어린이의 홍역·유행성이하선염 면역도 조사

Seroepidemiology of measles and mumps among preschool children

 

질병관리본부 전염병대응센터 역학조사팀   
 국립보건연구원 감염병센터 인플루엔자바이러스팀   


Ⅰ. 들어가는 말
 우리나라에서는 1994년, 2000-2001년에 홍역의 전국적인 유행이 있었다. 2000-2001년 유행 당시의 연령별 분포를 보면, 4-5세에 가장 낮은 발생률을 보였고 6세부터 증가하기 시작하여 10세에 정점을 나타냈으며, 초등학생과 중학생(7-15세)이 전체 환자의 약 67.6%로 가장 많은 분포를 차지하였다[1].
 국가홍역퇴치사업 이후 신고된 홍역 환자는 2002년 62명, 2004년 11명, 2006년 28명으로 크게 감소하면서 동기간 신고된 홍역 환자의 주 연령층은 6세 이하로 2000-2001년 유행시보다 낮아졌지만 2006년까지 14세 이하 연령층에서 지속적으로 발생되어 왔다. 2007년 1-8월 사이에 서울 및 수도권 지역의 병원을 중심으로 발생하였던 홍역 유행에서는 예방접종력이 없는 12개월 이하의 영아가 49.0%, 그 외 만 6세 미만이 42.0%이었다[2].
 WHO의 홍역퇴치사업의 목표는 2회의 홍역 예방접종과 1, 2차 접종률을 95.0%이상 유지하는 것이다. 홍역환자 발생 증가와 유행양상의 변화로 인하여 1989년 미국 질병통제센터(CDC)의 예방접종시행자문위원회(ACIP)에서는 4-6세에, 미국 소아과학회(AAP)에서는 11-12세에 2차 예방접종을 권고하고 있다. 그 외 각국의 추가접종 시기는 다양한데 유럽의 서독과 체코에서는 1차 예방접종으로부터 6-12개월 후로 하였고 핀란드에서는 학동기에, 노르웨이 및 스웨덴에서는 12세에, 영국은 4-5세에 2차 예방접종을 권장하고 있다[3].

 우리나라는 홍역, 유행성이하선염 및 풍진(Measles, Mumps and Rubella; MMR)의 혼합백신을 사용하고 있으며 12-15개월에 1차 예방접종을, 만 4-6세에 2차를 접종하도록 권고하고 있다. 또한, 홍역 2차 예방접종 확인사업을 통하여 초등학교 입학 시 두 차례의 홍역 예방접종력을 확인, 만 4-6세의 2차 접종률을 95%이상 유지하도록 하고 있다.
 홍역을 중심으로 한 면역도 조사는 2000년부터 질병관리본부 역학조사팀과 인플루엔자바이러스팀(구 호흡기바이러스팀)에서 주관해 실시하여 왔다. 2000년 홍역 유행 당시, 전국 초·중·고등학생의 홍역 항체양성률은 평균 89.4%였고 2차 예방접종률은37.7%에 불과하였다. 이 결과를 바탕으로 낮은 홍역 예방접종률과 항체양성률을 높이기 위한 일제예방접종사업이 계획되었으며, 정부는 초등학교 2학년부터 고등학교 1학년(만 8-16세) 사이의 학생들을 대상으로 MMR 1회 접종자 약 586만 명에게 MR백신 일제예방접종을 실시하게 되었다. 2002년 전국 35개 의료기관의 잔여 혈청을 활용하여 0-34세 사이 인구집단에 대한 홍역 항체검사를 실시한 결과, 2001년 일제예방접종 사업대상 연령대에서 항체양성률이 5-10% 증가하였음을 확인하였다.
 2002년 당시 국립보건원(현 질병관리본부)은 세계보건기구(WHO)의 권고를 받아들여 1997년부터 수입·판매되어온 루비니 주 함유 백신에 대한 국내에서의 사용을 중지하였다. 루비니 주는 유행성이하선염 백신균주로써 ‘트리비라텐베르나’라는 MMR 백신 제품으로 판매되어 왔으며 WHO에서는 이 백신 접종자들에게 타 백신으로 재접종할 것을 권고하였다. 이에 따라 2003년에는 국내에서 사용되고 있는 백신 효능을 알아보기 위하여 MMR 1차 예방접종을 받은 영유아를 대상으로 백신균주별 항체양전율을 조사하였다. 그 결과, 프리오릭스 88.4%, MMRⅡ 87.6%, 트리비라텐베르나 53.6%로 트리비라텐베르나를 접종한 경우 항체양전율이 가장 낮은 것을 확인할 수 있었다[4, 8]. 현재 우리나라는 MMR 혼합백신에 대해 홍역은 벨기에의 Schwarz 주 및 미국의 Moraten 주를, 유행성이하선염은 RIT 4385 주와 Jeryl Lynn 주를 수입하여 사용하고 있다.
 2004-2005년에는 전국 초·중·고등학생을 대상으로 홍역 항체양성률 조사가 있었다. 대상 초등학생은 MR 일제예방접종 이후 세대로서 2차 예방접종 확인사업 대상자이었으며, 조사결과 항체양성률은 90.6%이었다. 중·고등학생에서는 항체양성률이 96.1%로 면역도가 높은 수준으로 지속되고 있음을 확인할 수 있었다.
 2001년 취학아동 2차 홍역 예방접종 확인사업과 일제 예방접종 실시 이후 초·중·고등학생의 홍역 면역도는 향상되고 있으나[4], 6세 이하 학령전기 연령층에 대한 전국 규모의 면역도 조사는 시행된 바 없었다. 홍역 2차 정기 예방접종 시기인 만 4-6세는 어린이집, 유치원 등에서 집단생활을 시작하는 시기로 감수성자에 의해 전파될 가능성이 높으며, MMR 2차 접종률을 높이지 못한다면 주기적인 유행이 발생할 수도 있다. 이에 따라 만 4-6세 어린이에서의 혈청학적 홍역 면역도 수준과 MMR 예방접종률 현황을 파악하기 위한 조사를 실시하였고 동시에 동 대상자에서의 유행성이하선염 항체검사를 수행하였다.


Ⅱ. 몸 말
 1. 조사대상
 전국 251개 시·군·구 보건소를 내원하거나 관내 주소지에 거주하는 만 4-6세 어린이를 대상으로 하여 보건소당 만 4-6세별 남아 각 2명, 여아 각 2명씩 12명으로 총 3,012명을 선정하였다. 보건소 1개소당 균등하게 표본을 추출하였으므로 통계적으로 시도별·연령별 대표성은 확보할 수 없었다.


 2. 조사방법
1) 조사수행체계
 질병관리본부 역학조사팀이 총괄하여 내부 연구윤리심의위원회(IRB)의 승인을 얻었으며 시약 등 검사재료 구매, 사업수행지침서 개발과 교육, 검사결과의 시·도 통보 등을 담당하였다. 인플루엔자바이러스팀은 홍역 및 유행성이하선염 항체검사를 실시하고 분석하였으며 생물자원은행팀은 수집된 혈청을 분류하고 각 실험팀에 인계한 후 잔여 혈청을 혈청은행에 보관하였다.
 16개 시·도에서는 해당 시·도 내 조사를 총괄하고 보건소에서의 조사진행 현황을 점검하였다. 보건소로부터 조사관리카드를 접수하고 질병관리본부에 송부하였으며, 검사결과를 각 보건소로 통보하는 역할을 수행하였다. 전국 251개 시·군·구 보건소에서는 조사대상을 선정하고 조사관리카드를 작성하였다. 대상자의 혈청 검체와 함께 동의서, 조사관리카드, 예방접종전산등록자료 및 아기수첩 사본을 질병관리본부로 송부하였다. 본부에서 시행한 혈청검사 결과는 시·도 보건(위생)과를 통해 시·군·구 보건소로 전달되었으며 참여자 개개인에 대한 통보는 해당 보건소에서 담당하였다.
2) 표본혈청
 2007년 3월부터 5월 사이에 전국 보건소 내원자 및 관내 주소지 거주자를 대상으로 만 4-6세 어린이의 보호자에게 조사의 취지 및 홍역·유행성이하선염 항체검사 무료 제공에 대해 설명한 후 조사 참여에 동의한 보호자에게서 동의서를 받았다. 참여자에 대해 전산등록자료, 아기수첩, 접종기관의 예방접종확인서를 참조하여 MMR 예방접종력을 확인하였다. 대상자의 혈액은 채혈 24시간 이내에 원심분리기를 이용하여 혈청만 추출한 뒤 실험실에 전달되기 전까지 냉동보관 하였다. 대상섭외 실패, 채혈 실패, 중도탈락 등의 9명을 제외한 총 3,003명(99.7%)의 혈청을 수집하였으며 객관적인 자료에 의해 예방접종력이 확인되는 2,983건을 분석하였다.
3) 혈청진단검사
 홍역 및 유행성이하선염에 대한 IgG 항체검사는 질병관리본부 인플루엔자바이러스팀에서 수행하였다. 실험환경 및 실험자, 분주시간 지연으로 의한 오차를 줄이기 위하여 BEP Ⅲ- ELISA 자동화기기를 이용하였으며 검사의 정확도를 높이기 위해 정도관리를 실시하였다. 검사방법은 효소면역분석법(Enzyme-linked Immunosorbent Assay, ELISA)이었으며 시판되는 진단시약(Enzygnost Anti-measles virus/IgG, Enzygnost Anti-parotitis virus/IgG, Behring, Germany)을 사용하였다.
 홍역 및 유행성이하선염 항체검사에 사용한 시약의 제조사에 제공한 검사의 민감도와 특이도는 홍역 IgG 항체검사의 경우 각각 99.6%와 100.0%, 유행성이하선염 IgG 항체검사는 95.4%, 93.7%였다. 검사결과 시약 제조사의 방법대로 450nm에서 흡광도를 측정하여 흡광도 0.1 미만을 음성, 0.1-0.2 사이를 약양성, 0.2보다 큰 경우 양성으로 분류하였으며, 항체가 비교를 위해 흡광도를 근거로 시약 제조사에서 제공하는 공식에 따라 항체가를 산출하였다. 본 조사연령의 항체양성률 해석에 있어서 2002년 홍역면역도 조사에서와 같이 Equivocal은 양성으로 간주하였다. 
4) 분석방법
 자료 분석은 SPSS 10.0 for windows 통계패키지를 이용하였다. MMR 1, 2차 접종률, 연령별 항체양성률, 연령별 접종횟수, 접종백신종류별 항체양성률은 χ2-test를 실시하였고, 연령별·접종횟수에 따른 평균 항체가의 차이를 보기 위하여 분산분석을 시행하였다. 기하 평균 항체가(Geometric Mean Titier; GMT)는 항체음성인 경우를 제외한 각각의 항체가를 대수 변환한 값을 이용하여 산출하였다.


 3. 조사결과
1) 인구학적 특성
 연령별 분포는 만 4세 1,000명(33.5%), 만 5세 991명(33.2%), 만 6세 992명(33.3%)이었으며 성별로는 남아 1,495명(50.1%), 여아 1,488명(49.9%)이었다.
2) MMR 예방접종률
 1차 MMR 예방접종률은 평균 99.9%로 높게 나타났으나, 2차 접종률은 62.6%이었다. 연령별 2차 접종률은 만 4세군 38.1%, 만 5세군 59.0%, 만 6세군 90.4%로 만 4세군에서 가장 접종률이 낮았다. 전체 2,983명 중 1회 이상 접종자는 2,980명으로 이들의 생년월일로 예방접종 받은 시기를 산출하였다. 접종시기를 알 수 있었던 대상자는 1차 2,445명, 2차 1,648명이며 1차 적기 접종률(생후 12-15개월 접종)은 82.6%로, 만 4세에서 85.1%, 만 5세에서 83.6%, 만 6세 78.9%의 적기 접종률을 보였다(Table 1).


  

  연령별 MMR 2차 접종시기의 분포는, 현재 만 4세의 경우, 만 3세 이하에 1.0%, 만 4세에 33.7%가 접종 받았으며 모름 3.4%, 미접종 61.9%이었다. 현재 만 5세에서는 만 3세 이하에 0.8%, 만 4세에 28.0%, 만 5세에 23.1%가 접종 받았으며 모름 7.5%, 미접종 40.6%이었다. 현재 만 6세에서는 만 3세 이하 1.2%, 만 4세 19.9%, 만 5세 21.1%, 만 6세 37.1%, 모름 11.2%, 미접종 9.6%의 분포로 나타났다(Table 2).


 

3) 홍역 및 유행성이하선염 항체양성률
 홍역 항체양성률은 평균 97.3%이었으며 연령별로는 만 4세 97.9%, 만 5세 96.7%, 만 6세 97.3%로 통계적으로 연령별 홍역 항체양성률에 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.240). 그러나 평균 항체가(mIU/ml)는 만 4세에서 가장 높고 만 6세에 가장 낮아 연령에 따른 차이가 있었다(p<0.001). 성별 홍역 항체양성률은 대체적으로 유의한 차이가 없었다. 만 4세와 만 5세 여아에서의 양성률이 각각 98.6%, 97.6%로 남아보다 높았으나 통계적 유의성은 없었다(만 4세 p=0.125, 만 5세 p=0.115).
 유행성이하선염 항체양성률은 93.1%로 홍역에 비해 낮았다. 연령별로는 만 4세 92.6%, 만 5세 91.1%, 만 6세 95.5%로 만 6세에서 항체양성률이 가장 높았으며(p<0.05) 평균항체가 역시 항체양성률과 같은 경향을 나타냈다. 성별로는 만 4세와 만 5세 여아에서 각각 93.6%, 91.5%로 남아보다 양성률이 높았으나 통계적으로 유의하지는 않았다(만 4세 p=0.234, 만 5세 p=0.677).
4) MMR 예방접종 횟수에 따른 항체양성률
 MMR 미접종자 중에서 홍역 항체양성자는 없었다. 접종횟수에 따른 항체양성률은 1회 접종자 95.3%, 2회 접종자 98.6%로 2회 접종자의 양성률이 3.3% 높았으나 평균 항체가는 낮았다. 접종횟수에 상관없이 연령이 높은 집단일수록 홍역 항체양성률이 낮았으며 통계적으로 유의한 차이가 있었다(1차 p<0.01, 2차 p<0.05). 연령별 홍역 항체양성률도 1회 접종자 보다 2회 접종자에서 더 높았으며, 평균 항체가는 1회 접종자의 경우 만 4세 2,154.2 mIU/ml, 만 5세 1,659.7 mIU/ml 보다 2회 접종자 중 만 4세는 2,639.5 mIU/ml, 만 5세는 1,992.7 mIU/ml로 더 높았다. 그러나 만 6세에서는 1회 접종자에서의 1,535.1 mIU/ml보다 낮아 2회 접종자에서는 1,343.4 mIU/ml로 나타났다.
 유행성이하선염의 경우에도 미접종자에서 항체양성자는 없었다. 접종횟수별 항체양성률은 1회 접종자 85.4%, 2회 접종자 97.8%로 2회 접종자에서 더 높았으며, 평균 항체가에서도 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 연령별 유행성이하선염 항체양성률은 1회 접종자의 경우 연령이 높은 집단일수록 낮았으며(p<0.01) 2회 접종자는 연령별로 유의한 차이가 없었다(Table 3).


 

Ⅲ. 맺음말

  취학아동 2차 홍역 예방접종 확인사업 결과, 청소년층(7-15세)의 감수성자가 감소하고 홍역 집단 면역도가 높아진 것으로 평가되고 있다[1]. 홍역 퇴치사업 후 주로 만 6세 이하에서 홍역이 발생하고 있는데, 이것은 2차 예방접종 미실시로 인한 감수성자이거나 예방접종에서의 백신 실패가 원인인 것으로 추정된다. 이번 조사에서 밝혀진 우리나라 만 4-6세의 홍역 항체양성률은 평균 97.3%이고 항체음성자 비율은 연령별 5.0% 미만으로 홍역퇴치를 위한 군집면역(Herd Immunity) 수준에 이르고 있음을 확인할 수 있었다.
 MMR 백신 2회 접종자는 1회 접종자에 비해 홍역 항체양성률이 높았다. 통상적으로 홍역은 1회 접종으로 95.0-98.0%의 양전율을 나타내고 예방접종률을 극대화하여도 2.0-5.0% 이하의 소아에서는 면역반응이 유도되지 않는다. 그 이유는 백신 접종자가 모체로부터 받은 수동 항체를 갖고 있거나 백신실패, 부정확한 기록, 미접종 등에서 기인하는데[5], 이들 감수성자는 2회 예방접종으로 보완할 수 있다.
 한편, 백신접종 후 홍역 IgG 변화에 대한 다른 연구들은 2회 예방접종 시 홍역 IgG 항체가가 1회 접종자에 비해 높다고 보고하고 있다. 본 조사에서도 같은 경향을 나타내고 있으나 만 6세에서만 1회 접종자가 2회 접종자 보다 항체가가 더 높았다. 이는 만 6세의 1회 접종자 중 홍역 자연감염으로 인해 항체가가 상승했을 경우가 있을 것으로 의심할 수 있으나 홍역 등 질병 이환력에 대한 정보가 없어 추정에 한계가 있다.
 전체 대상자의 MMR 2차 예방접종률은 평균 62.6%로 1차 접종률에 비해 낮으며 만 6세의 90.4%가 2차 접종을 완료한 데 비해 만 4세의 38.1%, 만 5세의 59.4%가 2차 접종을 완료하였다. 2차 접종 당시 연령 분포를 보면, 만 4세 이전 21.1%, 만 5세 21.1%, 만 6세 37.1%로 만 6세 때 접종하는 경우가 가장 많았다. 만 6세는 접종 당시 연령별 접종률에서 비슷한 분포를 보이고 있으며 표준예방접종 적기를 만 4-6세로 권장하고 있어 접종일정에는 크게 어긋나지 않는다고 할 수 있다. 그러나 유아교육법상 유치원 입학연령을 만 3세-취학전 어린이로 정하고 있고, 영유아보육법에서도 어린이집 등 보육시설의 대상자를 6세 미만의 취학전 어린이로 정하고 있다. 따라서 2차 접종 일정인 만 4-6세 시기는 집단생활을 시작하게 되는 연령으로써 홍역 발생시 감수성자에 의한 유행 가능성을 높일 수 있기 때문에 보육시설 및 유치원을 이용하기에 앞서 MMR 2차 예방접종을 조기 완료해야 할 것으로 사료된다. 
 유행성이하선염 항체양성률은 1회 접종자에서 85.4%, 2회 접종자 97.8%이었다. 기모란(2007)의 37개월-6세 대상 연구에서는 1회 접종자 71.3%, 2회 접종자 90.2%로 보고하고 있어 금번 조사와 7.6-14.1% 차이가 있었다[6]. 그러나 MMR 1회 접종으로 인한 유행성이하선염의 항체양성률은 홍역에 비하여 전반적으로 낮다. 그 이유는 백신효능(vaccine efficacy)이 홍역에 비해 떨어지기 때문으로 알려져 있으나 국가별로 연구결과가 달라서 평가하기 어렵다[7].
 MMR 혼합백신을 생후 12-15개월에 1회 접종 시, 유행성이하선염 항체양전율은 약 95.0% 정도로 추정되고 있으며 백신 접종에 의해 형성된 면역은 평생 지속되고 임상적인 백신의 효과는 70.0-80.0%인 것으로 알려져 왔다. 그러나 실제 병원에서 시행되고 있는 예방접종의 항체양전율에 대한 자료는 미비하며 효과 지속에 대해서도 의문이 제기되고 있다. 금번 조사에서 유행성이하선염은 MMR 2회 접종시 1회 접종자에서 보다 항체양성률이 크게 높았으나, 과거에 비해 예방접종률이 높은 현재에도 계속해서 다수의 환자가 신고 되고 있으므로 이에 대한 정확한 원인 파악과 대책 마련이 필요할 것으로 보인다.


 금번 조사는 다음과 같은 제한점을 갖는다.
 첫째, 보건소에 내소한 어린이를 대상자로 선정함으로써 일반 인구집단보다 예방접종과 같은 건강행위의 수행률이 높은 집단을 대상으로 했을 것으로 판단되므로 항체양성률과 예방접종률을 일반화하는데 어려움이 있다.
 둘째, 이 연구에서는 홍역 및 유행성이하선염 IgG 항체검사를 효소면역분석법(ELISA)으로 실시하였다. 실제 홍역 바이러스에 대한 방어능력과 백신효능을 평가하기 위한 혈청학적 검사법으로는 중화항체시험법(Plaque Reduction Neutralization Test, PNT)이 더 유효하게 간주되고 있으나, 실험과정이 매우 복잡하고 어려우며 시간적, 경제적 고비용으로 인해 대규모 검체를 처리하기에 문제점이 많아 실시하지 못하였다. 그러나 보다 정확한 검사를 위해 향후 일부 대표 검체에 대한 중화항체검사를 시행해 볼 필요가 있을 것이다.
 본 조사를 수행한 결과를 바탕으로 두 가지 정책 방안을 제안하고자 한다.
 ① 초등학교에서의 홍역 유행을 예방하기 위하여 학령전기인 만 4-6세에 MMR 2차 예방접종을 실시하고 있으며 2차 홍역 예방접종력 확인사업을 통하여 청소년층은 퇴치수준의 면역도를 유지하고 있다. 그러나 현실적으로는 영유아 및 어린이층에서 최근에도 홍역이 매우 적은 규모이기는 하나 꾸준히 발생하고 있는 실정이다. 본 조사에서는 중화항체시험법이 아닌 효소면역분석법을 사용하여 방어능력에 대한 정밀한 분석이 어려웠으나 홍역 유행 예방을 위한 군집면역 수준이 유지되고 있음을 확인하였다. 그러나 이 연령층은 보육시설이나 유치원 등에서 집단생활을 하는 시기로 홍역 발생 시 감수성자를 중심으로 유행할 가능성이 높으므로 집단생활 시작 전 MMR 2차 예방접종을 완료할 것을 권장해야 할 필요가 있다. 따라서 어린이집 등 보육시설이나 유치원을 2차 홍역 예방접종 확인사업 대상에 포함하여 조기 접종을 유도하는 방안이 마련되어야 할 것이다. 다만, 이런 정책을 실현하기 위해서는 향후 2차 적기 접종 시기에 대한 계획적인 임상 연구가 뒷받침 되어야 할 것이다.
 ② 우리나라는 홍역 및 유행성이하선염 등 예방접종대상전염병을 대상으로 국가차원의 주기적인 면역도 조사 사업을 통하여 집단 면역도를 평가하고 국가정책에 반영해왔다. 집단 면역력의 유지는 감염질환 예방법 가운데 최고의 효율을 가진 방법으로 면역도의 유지와 관리를 통하여 특정 질병의 퇴치수준에 이를 수 있다. 따라서 우리나라의 전염병 발생 양상과 예방접종률 등을 토대로 조사대상질환의 우선순위를 마련하고, 조사방법, 실험적 검사방법, 다양한 검체수집방법에 대한 검토를 통해 발전적 방향을 모색, 체계적으로 관리해야 할 것이다. 아울러 유관기관과의 협조체계를 통하여 혈청수급 등 조사 여건을 조성하고 효율적인 수행이 가능하도록 하는 체계 마련도 중요한 요소이다.

Ⅳ. 참고문헌
 1. 질병관리본부, 국가 홍역퇴치선언 5개년 사업백서. 2006.
 2. 질병관리본부, 예방접종관리팀. MNNIP 예방접종월간소식지 2007;5:8. p. 22 3.
 3. 유진우, 손향은, 정낙은, 최태열. 홍역 예방접종후 연령에 따른 홍역 항체가. 대한임상병리학회지 1999;19:2.
 4. 보건복지부, 국립보건원. 2002 홍역 및 유행성이하선염 면역도 조사 결과 보고서. 2003.
 5. 질병관리본부, 대한의사협회, 예방접종심의위원회. 예방접종 대상 전염병의 역학과 관리. 2006.
 6. 질병관리본부, 을지대학교의과대학. 유행성이하선염 예방접종의 효과 평가 연구. 2007.
 7. Stanley AP, Walter AO, Paul AO. Vaccines Ⅰ. 4th ed. 2004.
 8. 보건복지부, 국립보건원, 교육인적자원부. 전국 홍역 면역도 조사 결과 보고서. 2001.
 
 
 

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