소아전염병 표본감시체계를 통해 본 국내 수두 발생 현황

The status of varicella reported through pediatric sentinel surveillance

 질병관리본부 전염병대응센터 전염병감시팀   

Ⅰ. 들어가는 말
  수두는 전염력이 매우 강한 전염병으로 수두 대상포진바이러스(Varicella zoster virus)가 원인이다. 병원소는 인간이 유일하며 수두 환자의 수포액에 직접 접촉, 호흡 분비물의 공기 전파 또는 대상 포진 병변을 통한 직접 전파에 의해서 감염이 일어난다[1]. 증상은 불현성 감염에서부터 경증이나 비전형적인 감염, 중증 감염까지 다양하다. 소아의 경우 증상이 대부분 경미하나 1세 미만의 영아, 성인이나 면역이 저하된 사람에서는 증상이 심하고 합병증 및 사망률이 높다. 잠복기간은 접촉 후 10-21일이며 급성의 미열로 시작된 후 소양감을 동반하는 피부발진이 몸통에서 시작하여 사지로 퍼져나간다. 피부발진은 몇 시간의 반구진 시기, 3-4일의 수포기를 거쳐 7-10일 내에 가피를 남기고 호전된다. 백혈병 환자는 고위험군에 속하며 사망률이 5-10%에 달하고 임신 초기(2주 이내)에 감염되면 약 2%의 태아에서 선천성 기형이 생긴다. 전체적인 사망률은 100,000명 당 2명 정도지만 성인에서는 30명으로 15배 정도 높다. 성인에서의 주요 사인은 바이러스성 폐렴이고 소아에서는 이차적인 세균감염과 뇌염 합병증이다[2].
 수두는 매년 전 세계적으로 약 6,000만명의 수두환자가 발생하는데 이 중 90%는 소아에서 발생한다. 1980-1990년 사이에 미국 CDC로 보고된 자료를 기초로 하면 연평균 수두발생률은 학령전기 아동(1-4세)에서 82.8명/1,000명(33%), 학령기 아동(5-9세)에서 91.9명/1,000명(44%)으로 90% 이상이 15세 미만 아동에서 발생하였다. 1995년 수두 예방접종 도입 전에는 미국 내에서만 매년 400만 명의 환자가 발생하고 11,000-13,000명이 입원했으며, 100-150명 정도가 사망하였다고 한다[3, 4].
 미국에서는 수두가 1972년에 법정전염병으로 지정되었던 적이 있었으나 당시 백신도 없고 너무 흔한 질환으로 보고가 어렵다고 판단되어 1981년에 법정전염병에서 제외되었다. 그러나 1995년에 12-18개월 소아를 대상으로 하는 기본예방접종에 수두가 포함된 후에도 다수에서 감염(breakthrough infection)이 발생하자 전반적인 수두 발생현황과 수두 백신의 효과를 모니터링 하기 위해 2003년에 다시 법정전염병으로 지정되었다.
 우리나라에서는 2001년 198개의 소아과 개원의를 대상으로 소아전염병 표본감시체계를 구축하여 소아에서 흔한 전염성 질환에 대한 발생을 감시하고 있었으며 여기에 수두도 포함되었다. 이후 2005년 1월에 수두가 국가필수예방접종으로 도입되면서 12-15개월 사이의 영·유아에게 접종을 권장하고 2005년 7월 13일에는 제2군 법정전염병으로 지정되어 감시를 시행하고 있다. 이에 이 글에서는 소아전염병 표본감시체계 구축 이후 보고된7년간(2001년-2007년)의 자료를 바탕으로 소아에서 발생하는 수두의 발생현황을 파악하고, 법정전염병으로 지정된 이후 신고된 자료와 비교하여 수두감시 자료의 연관 정도를 확인해 보고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
 1. 소아전염병 표본감시체계 및 운영 현황
 소아전염병 표본감시는 소아에서 흔한 홍역, 유행성이하선염, 풍진, 수두, 무균성수막염 등 전염병의 발생 추이를 관찰하고 유행을 예측하기 위하여 지역사회에서 일차 진료를 담당하는 소아과 개원의를 중심으로 2001년부터 운영하고 있는 감시체계이다. 참여의료기관은 대한소아과개원의협의회를 통해 자발적인 참여의사를 밝힌 소아과 개원의를 추천받아 질병관리본부장이 지정하는데 시·군·구별로 인구 100,000명 당 소아과 개원의 1인 정도가 지정되도록 하는 것을 원칙으로 하고 있다.
 소아전염병 표본감시는 2001년 6월에 198개 의료기관의 자발적인 참여로 시작되었으며 2007년 12월 현재 188개의 의료기관이 참여하고 있다. 지역별로 보면 서울 45개, 부산 25개, 대구 11개, 인천 8개, 광주 7개, 대전 7개, 울산 8개, 경기 30개, 강원 4개, 충북 9개, 충남 6개, 전북 8개, 전남 2개, 경북 8개, 경남 5개, 제주 5개이다. 2001년 198개에서 2007년 188개로 감시에 참여하는 기관수에는 변동이 있었으나 대부분 꾸준히 참여하고 있으며 평균적으로 소아인구(1세-19세) 100,000명 당 1.3개 기관을 유지하고 있다. 소아전염병 감시운영지침에 따라 참여한 표본의료기관의 연평균 보고율은 80% 이상으로 유지되고 있다(Table 1).

 소아전염병 표본감시체계에서는 주 단위로 해당 의료기관에 방문한 외래환자수와 수두(확진환자와 의사환자 모두)에 해당되는 환자 수를 기재하는데 동일 환자에 대한 반복 진료의 경우는 초진 시 1회만 보고한다. 매주 월요일에 주간 진료환자 중(월요일부터 일요일까지) 수두환자수와 총 진료환자수를 보고하며 환자발생이 없어도 주간단위로 환자가 없다는 보고(zero report)를 받고 있다. 각 기관은 시·군·구 보건소를 거치지 않고 직접 질병관리본부로 인터넷(http://dis.kdca.go.kr/sentiped), 전화, 모사(Fax)전송 등을 통해 보고하고 있다(Figure 1).

  수두의 진단기준은 ‘법정전염병진단·신고기준’에 따르며 신고 범위는 확진환자와 의사환자를 포함한다. 확진환자는 수두에 합당한 임상적 특징을 보이면서 수두 환자나 의사환자와 역학적으로 관련이 있거나 실험실적으로 확진된 경우이다. 실험실적인 확진은 ①수두 특이 IgM 항체 검사 양성, ②회복기 혈청에서 급성기(발진 발생 직후) 혈청에 비해 특이 IgG 항체가 4배 이상 상승, ③검체(수포액, 혈액, 뇌척수액 등)에서 수두 바이러스 분리, ④수두 바이러스 핵산 검출 등의 검사방법에 의해 해당 병원체 감염이 확인된 경우이다. 의사환자의 신고기준은 수두에 합당한 임상적 특징을 보이나 실험실적 확진을 받지않은 경우로 다른 환자나 의사환자와 역학적으로 관련성이 없는 사람이다.
 수두의 경우 일선 소아과에서 검사없이 임상증상으로 진단이 가능하므로 대부분의 수두 환자는 의사환자로 신고 된다.

2. 자료 분석
 소아전염병 표본감시체계가 구축된 2001년 22주(5월 27일)부터 2007년 52주(12월 29일)까지의 수두 자료를 중심으로 소아외래환자 100명당 수두 환자의 발생현황을 분석하였다. 성별, 연령별 특성은 2003년 3월부터 성별, 연령 구간별(-6개월, -12개월, 1세, 2세, 3세, 4세, 5세, 6세, 7세, 8세, 9세, 10-14세, 15-19세, 20세 이상)로 세분화하여 보고받은 이후, 2003년 보고된 총 14,296건의 수두환자 중  10주(2003년 3월 2일-8일) 이후에 보고된 12,708건부터 성별, 연령별 분석이 가능하였다.
 수두 발생 양상에 대한 일치도는 수두가 법정전염병으로 지정된 2005년 7월 이후 법정전염병 감시체계를 통해 신고된 감시자료와 소아전염병 표본감시자료를 SAS Software, Version 8.02를 이용하여 Pearson's correlation analysis를 시행하였다.

3. 발생 현황
 소아전염병 표본감시를 통해 얻어진 수두의 연도별 발생분포는 Table 2와 같다. 수두 발생에 대한 총 보고 건수는 2001년 6,370건, 2002년 9,244건에서 2003년 이후로는 매년 13,000건 이상이 표본의료기관을 통해 보고되어 2003년 이후로 크게 증가한 것으로 보이나, 소아외래환자 100명당 수두 발생분율을 비교하면 2001년에 소아외래환자 100명당 0.30명에서 2007년 0.27명으로 전체 수두 발생이 크게 변화되었다고는 보기 어렵다(Table 2).     

 발생 시기별로는 매년 12월-1월, 그리고 5월-6월에 두 번의 정점을 보이는 반면 9월-10월에는 수두 발생이 적은 뚜렷한 계절적 유행양상을 보였다. 이와 같은 양상은 2001년부터 2007년까지 7년간 유사하게 관찰되었다(Figure 2).
 2001년부터 2007년까지의 지역별 수두 발생을 살펴보면, 제주 지역에서의 소아외래환자 100명당 수두 발생분율이 0.31-0.47명으로 매년 높게 나타났고 충북 지역은 소아외래환자 100명당 0.28-0.45명, 전북 지역은 0.20-0.38명으로 전국 평균보다 높았다. 지역적 발생을 분석한 결과도 전국적인 발생 양상과 마찬가지로 12월-1월과 5월-6월의 두번 정점을 갖는 모습을 나타냈다(Table 3).

 수두의 성별 분포를 보면 남자(53%)가 여자(47%)보다 다소 높은 발생을 보였고 연령은 대부분(65%)이 7세 이전의 학령전기아동에서 발생하였고 특히, 4세와 5세에서 가장 높은 발생을 보였다(Table 4, Figure 3).

 4. 소아전염병 표본감시 자료와 법정전염병 감시 자료 비교
 현재 188개 의료기관을 대상으로 운영중인 소아전염병 감시체계를 통한 보고 현황과 2005년 7월 이후의 신고자료로 이루어진 법정전염병 감시체계로부터의 발생 보고 현황의 일관성을 분석해 보고자 하였다. 법정전염병 감시 초기에는 두 감시체계의 발생가 차이를 보이고 있지만 이후 거의 유사한 유행양상을 보여준다(Figure 4).

수두 감시체계의 수두 유행 양상이 통계적으로 얼마나 연관성을 보이는지 알아보기 위해 주별 수두 발생건수 자료를 이용하여 Pearson、s correlation analysis를 시행하였다. 분석 결과, 법정전염병 감시체계와 소아전염병 표본감시체계의 수두 발생양상은 상당히 의미있는 수준의 양의 상관관계(Pearson、s r=0.64, P<0.000)를 갖고 있어 두 감시체계 모두 수두 유행의 계절성을 잘 반영하고 있다고 볼 수 있었다.

Ⅲ. 맺음말

  수두는 온대기후에 속한 국가에서는 대부분 15세 이전의 소아에서 흔히 발생하는 전염성 질환이다. 소아전염병 표본감시 결과를 통해 분석해 본 우리나라 수두 발생은 2001년 이후 매년 큰 변화 없이 일정 수준의 발생 추이를 보이며 5월-6월, 12월-1월에 두차례 유행을 보이는 뚜렷한 계절적 발생 양상을 나타냈다. 이는 김미란 등과 김동준 등의 연구결과와 동일한 결과를 보였다[5, 6].
 국가별로 살펴보면 미국은 3월-4월에, 영국과 프랑스는 6월-7월에 유행하는 것과는 시기적인 차이가 있었고, 특히 유럽과 미국의 경우, 방학 기간에 수두가 유행하는 것으로 설명할 수 있다고 하는데 우리나라에서는 방학 기간보다 1-2개월 앞서 유행을 보여 그 유행시기에 차이를 보였다[7, 8, 9]. 연령별로는 7세 미만의 학령전기 아동(60-80%)에서 주로 발생하며 대체로 여자(47%)보다 남자(53%)에서 많이 발생하였는데 이러한 결과는 국내 선행연구들과 프랑스(남자 51%;여자 49%)와 영국(남자50.2%;여자 49.8%)의 연구 결과와 같았다[5, 6, 9]. 국가별 호발 연령을 보면 대만이 5-9세, 이탈리아와 프랑스가 1-4세, 미국이 3-6세로 연령대가 조금씩 차이는 있으나 주로 10세 미만에서 발생이 많은 점은 동일하였다. 대부분의 시·도 지역에서 두 번의 정점을 갖는 계절성을 보여 전국 자료의 분석과 유사한 유행양상을 나타냈다.
 2005년 7월 수두가 법정전염병으로 지정된 후 2년이 지난 2007년 하반기부터는 법정전염병 감시체계를 통한 보고 건수가 소아전염병 감시체계를 통한 보고 건수보다 많아지면서(Figure 4) 점차 수두를 신고 대상 전염병으로 인지하는 의료기관이 증가하고 있다. 이는 법정전염병 감시체계를 통해 수두를 신고한 의료기관의 수가 2005년 270개, 2006년 1,104개, 그리고 2007년에는 1,840개로 증가하는 것으로도 알 수 있다. 미국에서의 예와 같이 우리나라도 수두가 국가필수예방접종 대상 전염병으로 지정된 후 그 발생 양상과 증감 추이를 관찰하기 위해 적극적인 홍보를 통해 수두 발생 신고를 제고해야 한다. 또한 소아전염병 표본감시체계를 이용하여 법정전염병 감시체계를 통해 신고되는 수두의 전체 발생 건수를 추정할 수 있는 수리적 모형 개발을 추진해야 할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌
 1. 예방접종 대상 전염병의 역학과 관리, 질병관리본부, 2006
 2. 2006 수두관리지침, 질병관리본부, 2006;68
 3. MMWR, Varicella Surveillance Practices; United states, 2004, 2006:55(41):1126-9
 4. MMWR, Prevention of varicella, Recommendation of ACIP, 1996:45(RR11):1-25
 5. 김미란, 박정식, 김덕하, 이혜란, 박종영,. 수두의 임상 및 유행양상에 대한 연구. 소아감염 1998:5(1):46-9
 6. 김동준, 박현수, 이상윤,박기석, 김택길, 송영훈, 최진, 한진우, 송영석, 박태진, 김홍건, 이수엽, 이선호, 김학원, 오성희. 개원가의
     경험을 토대로 한 국내에서의 수두 역학. 소아과 1997:40:620-8
 7. Wharton M. The epidemiology of varicella-zoster virus infections. Infect Dis Clinics north Am 1996:10:571-81
 8. Choo PW, Donahue JG, Manson JE, Platt R. The epidemiology of varicella and its complications. J Infect Dis 1995:172(3):706-12
 9. Deguen S, Chau NP, Flahault A. Epidemiology of chickenpox in France (1991-1995). J Epidemiol Community Health 1998:52(1):46-9.