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공중보건학적 측면에서 살펴 본 녹내장
  • 작성일2010-01-15
  • 최종수정일2012-08-25
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7173

 

 공중보건학적 측면에서 살펴 본 녹내장
Glaucoma in public health


서울대학교병원 안과     
질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과     
    


Ⅰ. 들어가는 말
  녹내장(glaucoma)은 눈에 받아들인 빛을 뇌로 전달하는 시신경에 장애가 발생하여 시야가 좁아지는 병으로 “시신경의 녹내장성 변화 및 이에 따른 시야장애가 초래되는 진행성 시신경병증(progressive optic neuropathy)”으로 정의된다. 녹내장은 40세 이상 인구의 약 2-3%가 이환되어 있는 흔한 질환으로 전세계적으로 약 6천 7백만 명의 녹내장환자가 있으며[1,2], 우리나라도 30세 이상 인구의 2.67% 정도가 녹내장 환자인 것으로 보고되어 있다. 녹내장은 어린아이에서 노인까지 모두 생길 수 있는 질환이지만, 40세 이후에 많은 것으로 알려져 있다. 특히 나이가 많거나, 고도 근시가 있거나, 가족 중에  녹내장이 있는 경우, 과거에 눈을 다친 경우, 장기간 스테로이드 점안약을 투여한 경우, 당뇨, 고혈압, 갑상선 질환, 동맥경화증 같은 전신성 질환이 있는 경우 발생률이 더욱 높다고 알려져 있다.
  녹내장은 백내장과 함께 실명의 중요한 원인질환(Figure 1)[3]으로 백내장은 수술로 시력회복이 가능하지만 녹내장은 일단 실명하면 치료가 불가능하므로 조기발견 및 조기치료가 필수적인 질환이다. 녹내장은 퇴행성 신경질환으로 고령화 시대에는 환자 수가 크게 증가할 것으로 예상된다. 또한 녹내장 환자 중 절반 정도에서 환자 자신이 유병상태를 인식하지 못하고 있으며, 시신경 손상으로 인한 초기 증상이 없고 비가역적 손상을 초래하기 때문에 조기 발견과 이에 따른 치료의 중요성이 더욱 강조되고 있다.
                                       


Ⅱ. 몸 말

  녹내장이란 단일 질환이라기보다 오히려 다양한 임상 및 병리조직학적 소견을 보이는 여러가지 양상으로 이루어진 장애군이며, 안압뿐만 아니라 다른 여러가지 위험요인으로 초래된 녹내장 특유의 시신경병증과 이에 따른 시야결손을 나타내는 양상들의 총칭이다[4].
  녹내장 발병의 주요 원인으로는 안압 상승과 시신경 혈류이상 등이 알려져 있다. 이 중 안압은 녹내장 발병과 관련이 있는 여러 위험 요인들 중에서 가장 확실하게 밝혀진 위험요인이며 녹내장의 치료는   아직까지는 안압을 조절하는 것이 가장 확실한 방법으로 알려져 있다. 안압은 홍채 뒤쪽의 섬모체라는 조직에서 생성되는 방수의 양과 눈의 전방(anterior chamber)에서 빠져나가는 방수의 유출(Figure 2)에 의한 저항간의 균형 및 상공막정맥압에 의해 결정된다[5]. 대개의 경우 안압 상승은 방수 유출에 대한 저항이 증가함으로써 초래된다. 눈 속의 압력이 높아지게 되면 안구의 조직 중 특히 약한 조직인 시신경이 먼저 손상을 받게 되며, 이러한 과정을 통해 시신경의 녹내장성 변화가 나타나게 된다. 그 이외에 일부의 경우에서는 시신경유두에 혈액을 공급하는 혈관의 관류압이 감소되어 시신경유두의 허혈이 초래되고 이러한 과정을 통해 시신경손상이 초래될 수도 있다고 알려져 있으며, 이러한 시신경 혈류이상은 정상안압녹내장의 중요한 발병기전으로 생각되고 있다.
 
  녹내장은 정상안압녹내장을 포함한 원발개방각녹내장(Table 1)과 폐쇄각녹내장, 그리고 어떤 원인에 의해 2차적으로 발생하는 속발성 녹내장 및 선천적으로 발생하는 선천성 녹내장 등으로 분류할 수 있다. 이 중에서 녹내장의 대부분을 차지하는 원발개방각녹내장과 정상안압녹내장의 경우 시신경 손상이 서서히 진행되고 이로 인해 시야손상이 진행된다. 시야 이상은 주변 시야의 손상이 먼저 시작되고 중심시력은 말기까지 보존되는 경우가 대부분이다. 따라서 초기 단계에서는 증상을 느끼지 못하는 경우가 많으며, 병이 어느 정도 진행된 후에야 자각증상을 호소하게 된다. 대부분의 원발개방각녹내장은 양안 모두   침범하는 경우가 많지만, 양안 시신경 손상의 정도에 차이가 있는 경우 상대적으로 건강한 눈에 의한 시기능으로 인해 비교적 녹내장성 손상이 심한 눈의 증상을 느끼지 못하는 경우도 있다. 일부에서는  이른 아침 또는 밤늦게 단안 또는 양안의 안압 상승으로 인한 일시적 시력저하, 두통, 안통 등을 호소하는 경우도 있다.
  폐쇄각녹내장은 섬유주와 홍채가 접촉하여 전방각이 폐쇄되고, 그 결과 방수 유출장애가 발생하는  녹내장이다. 증상에 따라 급성, 아급성 및 만성으로 나눌 수 있다. 급성 폐쇄각녹내장은 홍채가 섬유주의 전체 또는 상당한 부분을 갑자기 막음으로써 안압이 급격히 상승하여 심한 안통, 두통 및 시력저하를 초래하는 녹내장을 말한다. 오심, 구토 등의 증상이 나타날 수 있으며, 불빛을 보면 주변에 달무리가  나타나고, 심한 충혈이 동반된다. 이러한 급성 폐쇄각녹내장은 스트레스를 많이 받고, 몸이 피로하거나 감기 등의 전신질환이 있을 때, 또는 극장에서 영화감상을 하거나, 어두운 조명 아래에서 장시간 눈을 사용하는 경우, 책을 매우 집중해서 보거나, 장시간 동안 머리를 아래로 한 채 근거리 작업을 할 경우에 유발될 수 있다. 한편, 폐쇄각 발작이 회복없이 지속되는 경우를 급성 발작, 자연 회복되는 경우를 간헐성 발작이라고 하는데, 간헐성 폐쇄각녹내장은 급성 발작에 비해 가벼우며 발생과 소실을 되풀이하는 특징이 있다. 만성 폐쇄각녹내장은 주변 홍채가 섬유주를 서서히 덮어 나가면서 안압도 점차적으로 상승하는 녹내장으로 안통이나 달무리1)(halo) : 달 언저리에 둥그렇게 생기는 구름같은 흰 테(halo)와 같은 자각증세를 거의 느끼지 못한다.
  2차성 녹내장은 눈 또는 전신의 다른 이상에 의해 발생하는 녹내장을 말하며, 원인에 따라 그 증상이 각각 다르게 나타난다. 포도막염에 의한 녹내장의 경우 염증에 의한 충혈, 안통, 시력저하가 나타날 수 있지만, 염증이 심하지 않은 경우엔 안압이 많이 상승해도 약간의 시력저하나 눈부심 이외에 별다른  증상을 느끼지 못하는 경우도 있다. 스테로이드 등의 안약을 과도하게 사용하여 나타나는 2차성 녹내장의 경우엔 안압 상승에 의한 시력저하 등이 있을 수도 있지만 원발개방각녹내장 때와 같이 말기까지 증상이 나타나지 않을 수도 있다.
                                       
  선천성 녹내장은 전방각의 발달 이상에 의한 방수 유출의 장애로 인한 안압 상승이 원인으로 생각되며, 약 3만명 당 1명 정도에서 발병하는 것으로 알려져 있다. 환자의 25-40%에서 태생기에 안압이 상승하여 출생시 증상을 나타내며 환자의 약 80%에서 생후 1년 이내에 증상을 나타낸다. 눈물흘림(epiphora),  눈부심(photophobia), 눈꺼풀연축2)(blepharospasm) : 안륜근 또는 안검륜근 경련에 의해 불수의적으로 안검이 폐쇄된 상태(blepharospasm)은 초기에 나타나는 전형적인 증상으로 각막혼탁 혹은 확장이 두드러지게 보이기 수주 전에 나타나며 안압상승에 의한 각막상피 부종으로 인해 삼차신경이 자극받아 발생한다. 안구확장, 각막혼탁, 데스메막3)(Descemet's membrane): 각막 내피의 기저막으로 추정되는 것으로, 3-4층의 세포로 이루어져 있다.  파열 등이 뒤이어 발생한다. 선천성 녹내장은 다른 종류의 녹내장과는 달리 환아가 증상을 호소할 수 없으므로 보호자나 의료진의 관찰에 의한 증상을   통해 진단하게 된다.
  녹내장은 시신경이 손상되고 그 결과로 녹내장성 시야결손이 발생하는 질환이므로 주로 시신경검사와 시야검사를 이용하여 진단한다. 시신경의 이상 여부는 검안경을 사용하여 의사가 직접 관찰하여 진단할 수도 있으나, 실제 임상에서는 사진을 찍어서 진단하는 방법이 많이 사용되고 있다. 이러한 시신경 사진을 찍어두면 추후 녹내장 진행 여부를 판단하는데 좋은 자료로 활용될 수 있어서 보다 유용한 점이 있다.    최근에 시신경을 3차원적으로 촬영하여 분석하는 장비들이 개발되었으며 이러한 장비들 역시 녹내장 진단에 유용하게 사용되고 있다. 특히 초기 녹내장성 변화는 망막신경섬유층에서 많이 관찰되는데, 이러한 망막신경섬유층의 손상은 사진촬영을 통해 진단할 수 있으며, 또한 OCT(광간섭단층촬영기)나 GDx(레이저편광측정기)라고 불리는 영상장비들을 이용하여 망막신경섬유층의 결손 정도를 정량적으로 측정하여 객관적으로 평가할 수 있게 되었다. 시야검사는 사물을 볼 수 있는 범위가 어느 정도인지를 검사하는 것으로 녹내장에 의한 시신경 장애는 초기에 시력에는 별로 영향이 없이 시야에 변화를 나타내므로   녹내장에 의한 시신경의 장애 정도를 평가하는 것은 매우 중요하다. 기본 시야검사인 표준자동시야측정법(Standard Automated Perimetry; SAP)이 그동안 시야검사의 표준이 되어 왔으며, 최근 조기진단을 위한 새로운 시야검사 방법들이 사용되고 있다.
  녹내장은 어느 순간에 발생하는 병이 아니고 손상이 서서히 지속적으로 일어나면서 발생하는 질환  으로서 초기에는 녹내장이라고 확진하기가 어려운 경우가 많다. 따라서 여러가지 검사를 하고 그 결과를 종합함으로써 녹내장의 존재 여부를 가리게 되며, 만일 여러가지 검사를 통해서도 시신경 손상이 정확하게 판단되지 않는 경우는 우선 녹내장의증이라는 진단을 붙이고 추후 지속적인 검사를 통해 시신경의 손상이 추가로 일어나는지를 관찰함으로써 녹내장을 최종 확진하게 된다.
  안압 상승으로 인하여 시신경의 녹내장성 손상 및 시기능의 장애가 초래되었다고 판단되면 상승된  안압을 낮춤으로써 그 장애를 경감 또는 방지할 수 있다. 이러한 녹내장 치료에 있어서 두 가지 중요한 점은 치료시기와 치료방법이다. 개방각녹내장의 경우에는 병적인 유두함몰이나 특징적인 시야결손으로 시신경 손상이 증명되면 반드시 치료를 시작해야 한다. 원발폐쇄각 녹내장과 선천성 녹내장은 진단   즉시 치료를 시작한다. 녹내장의증은 시신경 손상이 증명되기 전에는 언제 치료할 것인가를 결정하는 데에 아직까지 의견이 일치되지 않고 있다. 일반적으로 시신경 손상의 위험성이 높은 인자로는 현저한 안압 상승, 녹내장의 가족력, 근시, 당뇨병, 심혈관질환, 비대칭적 유두 함몰, 큰 유두 함몰, 초기의 비특이성 시야변화 등이 있으며 이러한 인자들을 고려하여 치료 여부를 결정하게 된다.
  원발개방각녹내장이나 속발녹내장에 있어서 1차적인 치료는 대개 약물요법이며 약물요법이 실패하거나 잘 견디지 못할 때에는 섬유주절제술 등을 비롯한 녹내장 수술을 시행하게 된다. 폐쇄각녹내장에서는 동공차단이 주요 원인기전으로 판단될 경우, 홍채절제술을 중요한 치료법으로 시행하고 있으며 보편적으로 레이저홍채절제술을 시행하게 된다. 선천성 녹내장의 경우 약물치료가 대부분 만족할만한 효과를 나타내지 않고 유·소아에서 전신 부작용을 나타낼 수 있기 때문에 전방각절개술, 섬유주절개술 등을   포함한 녹내장수술을 1차 치료법으로 고려하게 된다. 약물치료의 목표는 안압을 시신경 손상을 일으킬 수 있는 수준 이하로 낮추는 것이다. 일반적으로 이 목표를 달성시키면서 위험성은 낮고, 부작용은 거의 없으며 환자의 일상생활에 지장을 가장 적게 주는 치료법을 우선적으로 고려하게 된다.

                                 
  1) 달무리(halo) : 달 언저리에 둥그렇게 생기는 구름같은 흰 테
  2) 눈꺼풀연축(blepharospasm) : 안륜근 또는 안검륜근 경련에 의해 불수의적으로 안검이 폐쇄된 상태
  3) 데스메막(Descemet's membrane): 각막 내피의 기저막으로 추정되는 것으로, 3-4층의 세포로 이루어져 있다.

Ⅲ. 맺는 말


  녹내장은 시신경의 녹내장성 변화 및 이에 따른 시야장애가 초래되는 진행성 시신경병증이다. 백내장, 당뇨망막병증, 황반변성 등과 함께 실명의 주요 원인질환 중의 하나인 녹내장은 전세계 실명 원인의  약 20% 정도를 차지하는 것으로 보고되고 있다. 최근 질병관리본부에서 시행한 2008년 국민건강영양조사 결과에서도 우리나라 40세 이상 성인의 녹내장 유병률은 3.4%로 보고되어[6] 국내에 약 60만명 이상의 녹내장 환자가 있을 것으로 추정되고 있다. 특히 녹내장의 경우 초기 자각 증상이 적고 환자가 심각한 자각 증상을 느끼고 본격적으로 치료를 받기 원하는 시점에는 이미 돌이킬 수 없는 상태인 경우가 많아서 정확한 조기 진단과 치료가 절실히 필요하다고 하겠다. 
  녹내장으로 인한 시력 및 시야의 손상은 근로 가능한 노동력 상실을 초래하는 직접적인 원인이 된다는 측면에서 녹내장의 조기진단과 적절한 치료는 단순히 개인의 만족을 떠나서 경제적, 사회적인 관점에서도 중요하게 다루어져야 할 부분이다. 현재 국민건강영양조사에서 녹내장 유병률 파악을 위한 조사를 진행하고 있으며, 조사 결과를 통한 한국인의 녹내장 유병률 및 발생 추이 분석은 국가 차원의 녹내장 검진 및 진단 정책 수립에 많은 도움이 될 것으로 기대한다.

Ⅳ. 참고문헌

 1. Quigley HA. Open angle glaucoma. N Engl J Med 1996;328:1097-1106
 2. Quigley HA, Vitale S. Models of open angle glaucoma prevalence and incidence in the united states. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:83-91
 3. Vision 2020 The Right to Sight. Global Initiative for the elimination of avoidable blindness; Action plan 2006-2011. WHO. 2008
 4. 윤동호. 녹내장. 개정 4판. 서울: 최신의학사, 2008
 5. Kwon YH, Fingert JH, Kuehn MH, Alward WL. Primary open-angle glaucoma. N Engl J Med 2009;360:1113-24
 6. 국민건강영양조사 제4기 2차년도(2008) 결과발표. 보건복지가족부, 질병관리본부. 2009.

 
 

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