2009년 신종인플루엔자 예방 및 관리지침의 주요 개정사항
The main changes of revised 「Influenza A(H1N1) 2009 control and prevention guideline」 in Korea

     
질병관리본부 전염병대응센터 공중보건위기대응과     
    

Ⅰ. 들어가는 말
  2009년 4월 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention; CDC)는 미국  환자 두 명과 멕시코 환자들의 검체를 통해 2009 신종인플루엔자 A(H1N1)(이하 ‘신종인플루엔자’)의 출현을 발표하였다[1]. 세계보건기구(World Health Organization; 이하 WHO)가 2009년 4월 25일 신종인플루엔자 발생을 전세계에 경고한 이후 2009년 6월 11일 대유행 6단계를 선언하였고[2], 2009년 7월 6일 이후로는 신종인플루엔자의 실험실 확진자 수가 각국의 보건의료체계와 사회경제적 여건에 따라 큰 차이를 보일 수 있음을 고려하여 환자현황 발표를 중단하였다. 전세계적으로는 2010년 1월 말 현재 최소한 14,700 여명의 사망자가 발생했다고 보고되고 있다. 그러나 현재의 보고된 환자 수는 실제 감염환자 수에 비해 크게 과소추정된 것으로 받아들여지고 있다. 이는 신종인플루엔자의 증상이 경미한 경우가 많아 그 특성상 증상이 심각한 사람들에 한해 확진이   이루어지고 있기 때문이다.
  국내의 경우 멕시코에서 입국한 여성이 2009년 5월 2일 첫 신종인플루엔자 확진환자로 규명되어   신종인플루엔자 발생지역이 되었다. 이어 7월 초부터는 해외유입 사례와 연관성을 찾을 수 없는 지역사회 감염사례가 발생한 후 학교를 중심으로 소규모 집단발생이 산발적으로 나타나다가 8월 15일에는 첫  사망자가 보고되었다. 질병관리본부 역학조사과 자료에 따르면 2010년 1월 말 현재 신종인플루엔자  확진검사 양성반응자 중 사망자는 225명이었으며[3], 2009년 44주(10.25-10.31)에 사망일 기준으로 최대 사망자가 보고된 이후 주별 사망자 수는 점차 감소하고 있다[4].
  질병관리본부 공중보건위기대응과는 보건소, 의료기관 등의 신종인플루엔자 대비·대응을 위하여 「신종인플루엔자 예방 및 환자관리 지침」을 제작·배포하고 있다(Figure 1)[5]. 이 글은 2009년 4월 이후 환자발생 추이, 국가전염병위기단계 및 관련 정책 변화 등에 따라 총 6판까지 개정된 「신종인플루엔자 예방 및 환자관리 지침」의 주요 변경 사항에 대해 설명하고자 한다.
                                       

Ⅱ. 몸 말

   질병관리본부는 2009년 4월 25일 위기상황을 발표한 이후 국내 첫 환자발생을 대비하고 의심환자  진단기준 및 보건기관의 역할 등 국내 신종인플루엔자 대응정책을 명시하기 위해 4월 27일 「신종인플루엔자 예방 및 환자관리 지침」을 제작하여 전국 지방자치단체와 의료기관 등에 배포하였다. 신종인플루엔자는 발생 초기에는 돼지인플루엔자 바이러스가 사람을 감염시켜 발생한 것으로 알려지면서 전세계적으로 ‘돼지인플루엔자(Swine Influenza)’로 불렸으나, WHO는 신종인플루엔자 바이러스가 돼지인플루엔자를 비롯해 인간 및 조류인플루엔자 바이러스들을 모두 포함하고 있고 돼지로부터 전염된 것이 확인되지 않은 상황임을 고려하여 4월 30일 ‘돼지인플루엔자’라는 용어를 사용하지 않기로 결정하였다[2].    전염병의 정식 명칭에 대해 혼란이 있었을 만큼 발생 초기에는 각국에서 신종인플루엔자에 대한 정보공유가 시급했다. 우리나라는 시시각각 변하는 전세계 신종인플루엔자 동향을 파악하면서, 관련 단체 및 학계의 전문가로 구성된 「공중보건위기대응 자문위원단」을 통해 자문을 받고 보건의료단체를 포함한 「민·관 합동위원회」와의 협의과정을 거쳐 지침을 제작하고 개정해 나갔다.
                                      
  지침 초판(4.27) : 질병관리본부는 먼저 WHO와 미국 CDC 등을 통해 멕시코 및 미국에서 발생한 환자들의 임상적·역학적 특성을 파악하였다. 그 결과 초판 지침에는 신종인플루엔자의 역학적 특성, 진단기준, 보건의료기관 대응지침, 예방요령 등이 주요 내용으로 포함되었다[1,2]. 또한 초기에 멕시코, 미국 등 신종인플루엔자가 발생한 국가의 입출국자에 대한 예방수칙 및 주의사항을 지침에 수록하였다.

  지침 개정2판(5.4) : 지침 개정2판부터는 ‘돼지인플루엔자’ 명칭을 ‘신종인플루엔자’로 변경하였으며, 초판의 항목별 내용을 구체화하였다. 또한 멕시코와 미국 등 주요 발생국으로부터의 입국자를 중심으로 신종인플루엔자가 국내로 유입될 것에 대비하여 국립검역소에서 시행해야 할 검역관리 부분을 강화하였다. 신종인플루엔자 진단 기준은 초판에 고려했던 돼지와의 접촉력에서 추정 또는 확진환자와의 접촉력으로 위험요인을 변경하였고, 의심환자 신고 시 초기 대응이 중요하므로 의심환자가 신고되었을 때 시·군·구 보건소와 시·도 보건담당 부서에서 수행해야 할 역할을 구체적으로 명시하였다.
  의심환자에 대해서는 항바이러스제 투여와 함께 확진검사를 시행하고, 추정 또는 확진환자로 판명 시에는 감염경로를 철저히 파악하도록 하였다. 또한 추정 또는 확진환자와 밀접하게 접촉했던 사람들을 대상으로 일정기간 자택격리를 실시하면서 증상을 관찰하도록 하였다. 신종인플루엔자 유행 초기에는 국내유입을 최대한 봉쇄(containment)하고자 입국자 검역 강화와 함께 의심환자는 자택격리를 하도록 하고, 추정·확진환자는 전원 국가음압유지격리병상에 입원토록 하였다. 또한 지역별 환자검체에 대해서는 각 시·도 보건환경연구원에서도 유전자 검사(conventional RT-PCR)를 통해 계절인플루엔자 H1 또는 H3가 아닌 인플루엔자 A를 확인하는 1차 선별검사를 수행하도록 실험실 지침을 개정하여 바이러스 확인검사 건수가 증가할 것에 대비하였다.

  지침 개정3판(5.13) : 2009년 5월 2일 멕시코에서 입국한 승객 중 한 명이 신종인플루엔자 확진을 받아 국내 첫 번째 환자가 발생함에 따라 검역강화, 입원격리, 역학조사를 중점으로 제3판 지침을 개정하였다. 외국에서 유입되는 환자의 차단을 위하여 공항과 항만의 입국자 검역을 강화하여 신종인플루엔자 유행국가에서 입국하는 사람들에게 검역질문서를 작성하도록 하고 발열감시 등을 시행하였다. 전국 보건소 및 질병관리본부 내 설치된 신종인플루엔자 모니터링센터를 통해 유행국가에서 입국하는 사람들에 대한 전화추적관리를 시행하였다.
  식품의약품안전청에서 신종인플루엔자 유행으로 인해 1세 미만 소아에 대한 항바이러스제(오셀타미비르)의 치료 및 예방 목적의 투약을 허용함에 따라[6], 질병관리본부에서는 1세 미만 소아에 대한 용량을 개정 지침에 수록하였다.
  개정 3판 지침에서는 신종인플루엔자 예방 및 관리에서 중요한 요소인 임상 진단기준과 관련하여 일부 변경이 있었다. 기존에는 급성호흡기질환(콧물 혹은 코막힘/인후통/기침/발열 혹은 열감) 중 2개 이상의 증상 발생 시 임상 기준에 부합한 것으로 인정하였지만 3판 지침부터는 급성열성호흡기질환(37.8℃   이상의 발열과 함께 콧물 혹은 코막힘/인후통/기침 중 1개 이상 발생)으로 임상 기준을 변경하였다. 또한 최근 12시간 이내 해열제나 해열성분을 포함한 감기약을 복용한 경우에도 발열 증상이 있는 것으로  인정하였다. 

  지침 개정4판(7.29) : 6월부터 해외유입 사례와 관련한 국내 신종인플루엔자 감염사례가 확인되었으며, 7월 초에는 해외여행력이나 확진자와의 접촉이 확인되지 않은 지역사회 감염사례가 발견되면서 지역사회 유행이 본격적으로 시작되었다. 그리고 7월 중순부터 경기도를 시작으로 서울, 부산 등지의 학교를 중심으로 한 집단발생 사례가 이어지면서 7월 21일 국가전염병위기단계를 “주의”에서 “경계”로 상향조정하였다. 이러한 지역사회 유행확산에 따라 기존의 검역과 격리 중심의 ‘봉쇄·차단정책’에서 신종인플루엔자의 유행 속도와 규모를 늦추고 환자감시와 조기치료에 중점을 두는 ‘피해최소화정책’으로 전환하였다. 개정 4판 지침에서는 검역질문서 징구 대상 국가를 환자발생 국가에서 고위험국가(11개국)로 줄이고  전화추적 방식을 휴대전화 문자전송시스템(SMS)으로 변경하는 등 검역중심의 대응조치를 축소하였다. 반면, 치료병상 확보 및 비축분 항바이러스제의 시·도별 공급과 같이 대량환자 발생 시 효과적으로 대응할 수 있는 국가 진료체계를 구축하였다. 또한 관리체계를 중앙에서 시·도 및 시·군·구로 변경하여 중앙인플루엔자대책본부에서 주관하던 환자 사례조사, 격리치료, 접촉자 관리 등을 시·도 및 시·군·구 인플루엔자대책본부에서 전담하도록 하고, 대유행 대비 감시체계 강화를 위해 인플루엔자 임상표본감시 의료기관을 전국 678개소에서 826개소로 확대·지정하였다.
  환자 치료와 관련된 사항으로는 입원격리의 원칙을 기존대로 유지하되 매우 경미한 증상을 보이는 환자 또는 부득이한 경우에는 자가격리를 허용하였다. 그러나 의심·추정·확진환자대상의 항바이러스제 투약은 이전과 같이 유지하여 조기치료를 강화하였다. 환자 수가 증가함에 따라 국가지정격리병원에서만 시행하던 격리치료도 시·도별 치료거점병원(전국 533개, 약 1만개 병상)으로 확대하여 시·도 인플루엔자대책본부 주관으로 격리치료 및 관리가 이루어질 수 있도록 하였다. 치료거점병원의 환자 진료가 원활히  이루어지도록 국가비축 항바이러스제와 개인보호구를 지원하고, 외래와 입원진료체계의 정비 및 병원 내 감염예방 대책 등을 마련하여 의료대응의 중심이 공중보건조직, 공공의료기관에서 민간의료기관으로 이동하는데 따른 대응대비에 만전을 기하였다.
  지침 개정4판 제작 이후에는 신종인플루엔자 예방 및 관리 지침의 공중보건학적 조치에 따라 학교, 학원, 대규모 행사, 군 부대 등에서 보건복지가족부 및 질병관리본부와 협의하여 그 집단의 상황에 맞도록 별도 지침을 제작하였다. 학교에서의 조치를 위해 교육인적자원부에서는 등교 시 발열검사 및 휴업,   휴교의 기준 등을 포함한 학교지침을 마련하였다.
  8월 이후 군인, 전경, 캠프, 수련원, 학교에서 집단유행이 확산되어 지역사회 전파가 지속되었고, 10월 추석 대이동 이후에는 전국적으로 신종인플루엔자가 크게 유행하게 되었다. 특히 8월 15일 첫 사망자가   발생함에 따라 환자 및 접촉자 관리보다는 고위험군이나 중증환자의 조기치료를 강화하여 사망자 발생을 최소화하기 위한 방향에 중점을 두었다.

  지침 개정5판(9.1) : 개정 5판 지침에서는 국가에서 일차적으로 통제하고 관리하던 신종인플루엔자  의료 및 방역체계를 대부분 일반 의료체계로 전환하였으며, 이를 위해 보건복지가족부 및 질병관리본부에서는 보건의료단체와 간담회 등을 시행하면서 긴밀한 공동 대응체계를 구축해 나갔다. 우선 대규모 환자 발생으로 인해 제4군 법정전염병 하에 시행하던 신종인플루엔자 전수보고를 입원이 요구되거나  유전자 검사상 확진자로 집중하였으며, 정부에서 부담하던 격리수용치료비를 본인 부담으로 전환하고 보건소, 거점병원, 일반 의료기관에서 처방 및 진료가 가능하도록 하여 모든 의료기관에서 신종인플루엔자 진료가 활성화되도록 변경하였다. 의심사례를 판단할 때에도 발생국가 방문 및 확진자의 접촉 등과 같은 역학적 연관성을 더 이상 고려하지 않고 고위험군과 중증 여부만으로 진료하도록 하여 항바이러스제  투약대상은 해외 입국자 및 고위험군 접촉자에서 입원치료, 고위험군, 폐렴소견을 보이는 급성열성 호흡기질환자로 확대하였다. 또한 455개소 치료거점병원과 500여 개의 거점약국에 항바이러스제의 배포가 이루어져 항바이러스제를 보다 신속하게 투약할 수 있게 되었다. 우리보다 먼저 유행이 시작된 영국의 사례에서 보면, 26주(6.21-6.27)에 유행기준을 넘어 증가하던 신종인플루엔자 환자가 30주(7.19-7.25)에 급격히 감소하는 양상을 보이는데 영국의 인플루엔자 보고서에 따르면 그 이유가 항바이러스제의 대량 배포 및 방학 시행으로 추정된다고 설명하고 있다[7]. 따라서 환자가 급증하기 시작하던 우리나라도 치료거점병원과 거점약국에 대량 배포함으로써 항바이러스제 투약정책을 과감하게 변경하였다.
  그러나 보건소는 직접투약, 거점치료병원은 원내조제, 민간의료기관은 거점약국 원외조제 등 기존에 시행하지 않았던 진료체계로 인해 국민, 의료기관, 방역기관에서 항바이러스제 투약체계에 대해 일부  혼선을 빚기도 하였다. 확진검사(Real-time RT PCR)는 원칙적으로 권고하지 않고 의사의 판단에 따라 중증환자의 경우처럼 필요시만 진행토록 하였지만 확진검사의 민간보험 확대 등으로 확진환자 수가   급격히 증가하였다.

  지침 개정6판(10.26) : 개정 6판 지침은 신종인플루엔자 대응 목적, 주요 수단, 법적 근거 등에 대해 큰 변경사항은 없으나 세부정책이 일부 변경되어 지침을 새로이 개정하게 되었다. 학교의 집단발병이 증가하면서 급격히 환자가 증가하여 거점병원에 집중하는 현상을 보였으며, 군대, 사회복지시설 등 공동
생활집단에서도 집단발병이 증가하면서 집단 발생 시의 약물 오남용을 막기 위해 보건소 직접 투약보다는 의료기관의 진료를 받도록 하는 등 일반적 항바이러스제 투약기준을 적용하였다. 이렇게 급격한 환자 증가가 일어나면서 조기치료 시점이 늦어져 발생할 수 있는 사망자를 최소화하기 위해 항바이러스제의 투약   기준이 완화되어 의사의 판단 하에 모든 급성열성호흡기질환자에게 투약이 가능하도록 하였으며, 미국 CDC에서 「분만 후 2주 이내 산모」 및 「인지장애, 척수손상 등으로 흡인의 위험이 있는 자」를 고위험군으로 추가함에 따라 우리 지침에도 이를 반영하였다[1]. 항바이러스제의 접근성 향상을 위해 거점약국 뿐만 아니라 일반 약국에까지 항바이러스제를 배포하였으며 중환자가 급증함에 따라 병상과 인공호흡기  등 거점치료병원의 중환자실 진료체계를 점검하였다.
  11월 초 주간 평균 항바이러스제 투약량이 10만 명분에 다다르고 특히 거점치료병원에서 환자가   집중하는 등 사회적 혼란이 가중됨에 따라 11월 3일에는 전염병위기단계를 “경계”에서 “심각”으로   격상하고 행정안전부에 중앙재난대책본부가 설치되었다. 11월 중순 이후에는 일반 병·의원과 거점치료병원의 환자진료체계가 정착되고 신종인플루엔자 백신 접종사업이 본격적으로 진행되어 대유행 감소기로 접어들었다. 하지만 일반 국민을 대상으로 한 신종인플루엔자 예방수칙 홍보가 강화되고 폐렴 등 중증환자의 치료, 사망자 감소 위주의 의료대응체계는 종전과 같이 유지했다. 그리하여 12월 11일 전염병위기단계는 “심각”에서 “경계”로 하향 조정되어 2010년 2월 현재까지 “경계”단계로 유지하고 있으며,  단계 하향에 따른 공중보건조치가 변경되지 않았으므로 개정 6판 지침 이후에는 지침이 추가로 개정되지 않았다.

Ⅲ. 맺는 말

  2009년 발생한 신종인플루엔자는 21세기에 처음 발생한 인플루엔자 대유행이다. 이번 신종인플루엔자는 소아 및 젊은 성인이 주 감염층이었으며 사망자는 주로 고위험군에서 발생하였다. 다행히 질병의 중증도(severity)가 높지 않아 대부분 경증 사례로 확인되었으나 또 다른 유행이나 변종, 내성 등의   가능성을 배제할 수 없어 아직까지는 질병의 경과를 주시해야 한다.
  전세계 전문가들이 우려했던 바와는 다르게 2009년 신종인플루엔자 피해는 1918년 인플루엔자 대유행 시에 비해 적었지만 의료, 사회, 문화, 경제 등 국가 전 분야에 영향을 끼친 것은 사실이다. 질병관리본부를 포함한 보건기관은 지난 수년간 대응지침 마련, 의료자원 비축, 모의훈련 실시 등과 같이 대비   대응을 위해 준비해 왔으나 실제 상황에서는 최근 겪어보지 못한 전염병과 그에 대한 대응이라는 한계가 드러났다. 그러나 향후 전파력이나 치명률이 더 높은 또 다른 인플루엔자 대유행이나 호흡기질환을   대비하는 데에는 이번 신종인플루엔자 대응이 중요한 경험이 되었을 것이다.
  이번 「신종인플루엔자 예방 및 관리」 지침에는 신종인플루엔자 백신에 대한 내용이 언급되지 않았다. 이는 주로 항바이러스제 투여인 치료(treatment) 조치와 환자격리 등의 사회적 격리(social distancing) 조치에 초점을 맞추었기 때문이다. 전염병 위기 시의 지침 제작을 위해서 가장 중요한 것은 현장에서 실제로 쓰일 수 있는 내용으로 제작하여야 한다는 점이다. 질병의 특성 및 예방, 관리조치를 빠른 시일 내 최대한 알리는 것도 중요하지만 국가정책 방향과 일치하는 방향으로 지침을 제작하여야 하고 지침을 실행해야 하는 대상자의 입장에서 잘 이해되고 실행 가능하도록 마련하는 것이 무엇보다 중요하다. 따라서 향후 대유행을 대비하여 대응조치 전략, 역학조사, 감시, 검역, 실험진단, 임상, 보험 및 의료체계 분야를 통합하여 제작할 수 있는 핵심 인력을 구성하고 지침을 교육·전달할 수 있는 중간단계의 조직을 준비해야 한다고 본다. 이 중단간계 조직의 주요 역할은 시·도 역학조사관이 맡을 수도 있고 권역별   거점병원의 의료진이 될 수도, 여러 관련 협회가 될 수도 있을 것이다. 중간단계 조직을 통해 일선 현장 대응자들에서 충분한 이해가 이루어진 후 지침이 실행되거나, 이런 조직이 중앙과 현장의 정보공유가 원활히 이루어질 수 있는 연결고리가 된다면 훨씬 효과적으로 대유행을 대응할 수 있을 것이다.

Ⅳ. 참고문헌

 1. http://cdc.gov/h1n1flu/
 2. http://www.who.int/csr/disease/swinflu/en/index.html
 3. 보건복지가족부 신종인플루엔자 주간보도자료(2.11일자)
 4. 질병관리본부 주간건강과질병, 2009;제2권제52호:884-885.
 5. http://flu.kdca.go.kr/
 6. 식품의약품안전청, 의약품안전성서한;오셀타미비르 함유제제 1세 미만 어린이 사용 허용 관련, 2009.5.1.