일반건강검진 검사방법 및 판정 가이드라인 개선 연구
Practice guidelines for assessments and recommendations of laboratory and physical measurements in Korea National Screening Program

     
울산의대 서울아산병원 가정의학과      
질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과     
    

Ⅰ. 들어가는 말
  건강검진이란 질병의 자연사 단계에 따른 질병 예방 활동 중 질병을 조기에 발견하여 신속히 치료하는 대표적인 ‘2차 예방’활동에 해당되는 것으로 ‘선별검사’를 말한다. 그러나 현재 국민건강보험공단에서 실시하고 있는 일반건강검진은 선별검사(screening)의 개념보다는 건강위험평가의 개념을 포함하는 ‘건강진단’의 개념에 가까우며, 목표질환보다는 검사항목을 중심으로 실시하다 보니 실제 검사결과를 판정할 때 어려움이 많았다. 즉 건강검진의 목적은 명확한 목표질환의 사망률을 감소시키는 것이나, 우리나라 검진의 경우 해당 검사를 통해 얻을 수 있는 소견에 대한 정확한 기대효과가 분명치 않고, 무엇을 발견하여 어떻게 조치할 것인지의 목표가 불명확하다.
  그리고 1차 검사와 2차 검사 양성판정에 대한 일치율이 건강주의자와 유질환자까지 포함한 경우에는 평균 65.2% (유질환자인 경우는 33.2%)로 보고되어 2차 건강검진에서 약 35%의 수검자가 질환이 없는 것으로 판정되고 있는 실정이다[1]. 또한 국민건강보험공단 검진자료의 검사별 타당도를 분석한 결과, 일반검진의 경우 특이도에 비해 민감도가 떨어지며, 양성예측도가 5% 이하로 대단히 낮은 것으로 밝혀진 바 있는데, 양성예측도가 낮은 것은 1차 검진에서 위양성자가 많다는 것이고, 이는 불필요한 고가의 추가검사나 심리적 불안 등을 초래할 수 있고 나아가 검진의 신뢰를 떨어뜨리는 원인이 되고 있다[2].
  그래서 현행 검진 항목 중 흉부방사선 촬영, 요검사(요단백), 혈액검사(혈색소, 식전혈당, 크레아티닌, AST/ALT/r-GTP), 심전도 등의 검사 항목의 타당성에 대한 검토가 요구되며, 이에 따른 결과판정에 대한 가이드라인의 개선이 필요하다. 검진의 근거가 불충분한 경우, 즉 선별검사의 이득과 손해의 상대적 크기에 대한 결론을 내릴 수 없는 검사 항목은 명확한 근거가 확보되기 전까지 시행하지 않는 것이 타당하다는 연구보고도 제시된 바 있다[3].
  건강진단과 관련해서 국내외 사례를 살펴보면 캐나다[4], 미국[5], 영국[6] 등에서는 국가를 대표하는 전문위원회가 구성되어 있어서 해당 국민에 적합한 건강진단 권고안을 제시하고 있다. 1977년 Breslow와 Somers는 의학적인 측면과 경제적인 측면을 모두 고려하여 환자진료에 적용할 수 있는 효과적인 검사들의 필요성을 강조한 평생건강관리 프로그램(Lifetime Health Monitoring Program)을 처음 제안하였다[7]. 연령군을 10단계로 나누고, 각 연령군별로 8가지의 임상적, 역학적 기준을 설정한 뒤, 이를 토대로 건강목표와 전문적인 임상예방 서비스를 추천하였다. 1976년 캐나다에서는 질병예방위원회(Canadian Task Force on Preventive Health Care; CTFPHC)가 결성되어 1979년부터 ‘A Lifetime Plan for Preventive Medicine’이란 제목으로 78가지의 예방 가능한 질병들에 대한 예방법의 효용성, 질병의 중요성, 선별검사의 특성 등을 토대로 각 질병들에 대한 조기발견의 타당성을 검토하였으며[4], 1994년에 ‘The Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care’란 책을 출간하여 국민보건에 입각한 비용효율적인 건강증진 권고안을 제시하였다[8]. 1984년 미국에서도 질병예방위원회(US Preventive Services Task Force; USPSTF)가 결성되었으며[5], 1989년 1차 의료인을 대상으로 하는 ‘Guide to Clinical Preventive Services’를 출판하여 60여개의 질병들에 대한 100여 항목의 질병예방 서비스를 무증상 일반인과 고위험군으로 나누어 실시할 것을 제안하였으며[9], 1996년에 제1판의 내용을 개정증보한 제2판을 출간하였고[10], 현재 홈페이지에 항목별 개정작업을 지속적으로 진행하고 있다[5]. 영국에서는 국가검진위원회(UK National Screening Committee; UKNSC)에서[6] 선별검사에 대한 과학적 검토와 평가를 거쳐서 권고안을 제시하고 있다[11]. 1996년부터 새롭게 도입하고 있는 권고안의 경우, 효과가 과학적으로 밝혀진 선별검사만을 인정하고 있으며, 국가검진위원회에서 건강검진의 이득과 손해 및 비용효과적인 측면을 고려하여 검진의 권고 및 질적관리를 엄격히 하고 있다. 우리나라는 1995년에 대한가정의학회에서 『한국인의 평생건강관리』라는 건강진단 권고안을 편찬하여 그 당시에 실시되고 있는 선별검사들에 대한 타당성을 검토하고, 국내의 실정에 적합한 건강검진 방안을 처음으로 제시하였다[12]. 2003년 개정판 『한국인의 평생건강관리』라는 책을 편찬하여 국내에서 중요하다고 판단되는 43개 질병에 대한 선별검사 권고안을 제시하였다[13,14]. 2005년 보건복지부에서는 국가 건강검진 제도 개선 사업을 시작하였으며, 2006년 ‘생애전환기 전국민 일제 건강진단 추진 T/F'를 구성하였고, 이를 기반으로 2007년부터 40세와 66세 국민을 대상으로 생애전환기 건강진단 사업을 시행하였다. 2006년 이원철 등[3]은 ‘건강검진 지침 개발 및 건강 검진 제도 개선’의 연구보고를 통해 검진 지침개발과 검진 제도개선을 제안하였으나, 실제 검진사업에서 활용하는 검진 항목별 판정기준에 대한 개선방안은 제시된 바가 없었다. 2007년 차영주 등은 ‘건강검진의 체계적 질 관리 방안’에 대한 연구보고를 통해 우리나라 건강검진의 현황과 문제점에 대해 체계적인 평가를 하고 질관리 방안을 제시하였다[15]. 2008년 김영식 등은 ‘생애전환기 건강진단 상담 매뉴얼’을 개발하여 검진의사들이 생애전환기 검진에서 활용할 금연, 절주, 비만, 운동, 식습관, 노인기능평가, 건강위험평가, 우울증, 치매 등에 대한 상담매뉴얼을 개발하여 보급하였다[16]. 또한 2009년 3월 ‘건강검진기본법이 시행되면서 단기적사업으로 그치는 것이 아니라 지속적으로 건강검진 제도를 개선해 나갈 법적근거를 마련하였다.
  그러나 아직 기존의 일반건강검진의 불명확한 목표와 근거가 부족한 검사항목에 대해 근거중심의 체계적인 평가와 관련 전문가들의 의견을 수렴하여 개선할 필요성이 있으며, 개선된 검진목표와 대상 질병에 대해서 적절한 검사방법과 결과판정 가이드라인의 개발이 필요하다. 본 연구과제의 목표는 일반검진의 8개 질환(폐결핵 및 기타 흉부질환, 고혈압, 비만, 빈혈, 당뇨병, 이상지질혈증, 간장질환, 신장질환)에 대한 각각의 검사항목에 대해 검진결과 판정기준 및 권고사항에 대한 새로운 가이드라인을 제시하고, 아울러 2차 건강검진에서 고혈압과 당뇨병에 대한 상담 가이드라인을 개발하고자 하였다. 이를 통해 건강검진의 질을 향상시키고 건강검진에 대한 국민의 신뢰도를 개선하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말

  본 연구는 건강검진 전문가를 구성하여 자료수집과 문헌고찰, 자문위원 선정, 전문가 설문조사, 국내외 전문가 회의 및 참석 등을 통해 8가지(폐결핵 및 기타 흉부질환, 비만,  빈혈, 이상지질혈증, 만성신장질환, 만성간장질환, 고혈압,  당뇨병) 건강검진에 대한 기존의 판정기준에 대한 문제점을 도출하여 새로운 판정기준 및 가이드라인을 제시하였다. 

    검사항목별 검사방법 개발은 다음과 같이 실시하였고,
  ● 건강검진의 타당성(민감도, 특이도, 양성예측도)을 고려한 검사방법 제시
  ● 건강검진의 수용성 및 접근도를 고려한 검사방법 제시
  ● 건강검진의 비용-효과, 건강예방효과를 고려한 검사방법 평가
  ● 현행 건강검진의 목표질환에 따른 검사방법 평가

    검사항목별 검사방법에 따른 판정기준은 다음과 같이 제시하였다.
  ● 정상, 비정상, 질환의심, 건강주의, 직업병, 일반질병의 구분 재설정
  ● 판정기준에 따른 사후관리 방안 제시
  ● 고혈압과 당뇨병 환자 상담 가이드라인 개발

  (1) 폐결핵 및 기타 흉부질환
  폐결핵 및 기타 흉부질환은 흉부 방사선사진으로 판정하고 있으며, 국민건강보험공단에서 배포한 건강검진 업무처리요령에서 제시하는 흉부방사선사진 필름 판독 분류에는 정상(A), 사진불량(B), 비활동성(C), 폐결핵 경증(D-A), 폐결핵 중등증(D-B), 폐결핵 중증(D-C), 폐결핵 의증(E), 비결핵성 질환(F), 순환기계질환(F), 진단미정(G), 미 촬영이 있다. 특히 비결핵성 질환(F)의 경우 심장비대 등 심장질환은 ‘순환기계질환’으로 기재하고 있고, 심장질환 외의 기타 질환은 ‘비결핵성질환’으로 기재하는 것을 원칙으로 한다. 폐결핵의 경우 폐결핵 경증에서부터 중등증, 중증, 폐결핵 의증까지 판독코드를 너무 세분화 하였다. 흉부방사선 검사가 폐결핵의 진단과 그 병의 경과 파악에 대단히 유용하지만, 그 진단에는 여러 가지 검사가 필요하며, 확진에는 결핵균의 검출이나 배양이 반드시 필요하다[18]. 따라서 결핵의 의심 유무만 판정한 후 일선 의원이나 보건소에서 결핵균에 대한 검사 후 정확한 진단을 하게 하여도 큰 무리는 없을 것으로 판단된다. 순환기계질환(F)로 판독될 때는 고혈압질환 의심(R2)으로 분류하게 되는데, 실제 혈압측정과 차이가 있는 경우는 판정에서 혼란을 초래하게 되고, 2가지 이상의 질병이 의심되는 경우 판정이 복잡하여 단순화할 필요성이 제기되어왔다. 또 현재 질환으로 치료를 받고 있는 경우 판정에 혼란이 있어서 이에 대한 항목이 추가되어야 할 것으로 판단된다. 이에 따라 새로운 흉부방사선 판정 및 권고사항으로 폐결핵의증의 경우 경증, 중등증, 중증으로 세분되는 것을 폐결핵 의증으로 단순화하였고, 순환기계질환으로 판독될 때는 고혈압질환 의심 항목은 삭제하였으며, 2가지 이상 질병 판독은 체계적으로 정리하여 제시하였다(Table 1).
                                               
  (2) 비만
  현재 비만의 판정기준 문제점은 비만의 판정기준에 해당하는 경우, 비만의 정도에 따라 차별적인 판정기준을 두지 않고, 일괄적으로 건강주의(C) 혹은 질환의심(R1)으로 판정하는데 있다. 그러나 대한비만학회에서 발표한 비만기준에 의하면, 체질량지수 25.0-29.9kg/m2를 1단계 비만, 30.0kg/m2 이상을 2단계 비만으로 정의하면서 허리둘레 정도에 따라 비만과 관련된 동반질환의 위험도 정도를 평가하고 있다[19]. 또 다른 문제점으로는 과(위험)체중에 대한 고려가 없다는 것이다. 새로운 비만 판정기준 및 권고 가이드라인으로 비만의 진단 항목인 체질량지수, 허리둘레를 각각의 기준치 이상에서 일괄적으로 판정하는 현재의 방법보다 체질량지수, 허리둘레를 같이 고려하여 비만관련 질환의 위험도를 예측하여 차별화한 판정기준 및 판정에 따른 권고를 제시하였다(Table 2).
                                               

  (3) 빈혈
  현행 빈혈의 판정기준에 대해 큰 이견은 없으나, 정상 B (경계)와 판정 C(질환)를 구분하는 기준에 대한 근거가 없고 이에 대한 연구도 없다. 또한 빈혈에 대해 선별검사 필요성에 대해서도 그 효용성에 대한 근거는 아직 증거가 부족하다[4,5]. 새로운 빈혈 판정기준 및 권고 가이드라인으로 빈혈에 대한 판정기준은 현행과 크게 바뀌지 않았다. 빈혈은 한 번의 측정만으로는 확진이 어려우며 원인을 알기 위해서는 기저질환에 대한 추가적인 검사가 필요하다. 이에 대해 판정 B의 경우에는 추적관찰을 위해, 판정 R에 해당될 경우 추가검사 및 치료를 위해 의사의 진료가 필요함을 권고하였다(Table 3).
                                               

  (4) 이상지질혈증
  이상지질혈증의 판정기준에 대해서는 Third Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) (Adult Treatment Panel III) 기준을 대부분 적용하고 있어 판정기준에 차이는 없다. 다만 현행 보험공단의 기준에서는 모든 판정을 A,B,C의 세 분류로 하기 때문에 약간의 차이는 있다. 또한 B의 경우에 정상 경계로 언급이 되어 있으나 B의 경우에는 정상 B로 판정하는 것보다 질환 경계로 하고, 질환의심은 현행과 같이 질환의심으로 하여 경계수준에 있는 경우에도 질환에 대한 경각심을 높이도록 해야 한다. 저밀도 리포단백질(LDL) 콜레스테롤의 경우 심혈관질환의 위험도를 예측하는데 가장 중요한 요인으로 치료의 기준이 되어야 하고, 이미 치료중인 경우에 대한 판정기준도 제시되어야 필요성이 있다. 새로운 이상지질혈증 판정 기준 및 권고 가이드라인으로 LDL 콜레스테롤 측정 여부에 따라 판정기준을 각각 제시하였고, 지질저하제 치료여부와 관상동맥질환 등의 위험요인 여부에 따라 세분하여 판정기준과 권고안을 제시하였다(Table 4).
                                               

  (5) 만성신장질환
  혈청크레아티닌 기준이 연령, 성별에 관계없이 1.5mg/dL 초과, 평가사구체여과율(eGFR) 60 미만이 만성신장질환의 판정기준에 포함되어있다. 그러나 혈청크레아티닌 1.5mg/dL일 경우 eGFR(original MDRD study equation)는 남자가 40세 55mL/min/1.73m2, 65세 50mL/min/1.73m2이며, 여자는 40세 41mL/min/1.73m2, 65세 37mL/min/1.73m2에 해당된다. 따라서 eGFR이 60미만 항목과 함께 있어 판정 혼란을 주고 있다. 만성 신질환의 조기발견을 위해 CKD stage 3이상인 경우를 발견하고자 한다면 혈청 크레아티닌보다는 GFR만을 판정기준에 포함시켜야 할 것이다. 요단백은 요dipstick 검사상 trace(±)인 경우와 정상B (+)인 경우를 의심질환으로 판정되고 있으나, 요 dipstick 검사의 정확도는 요dipstick 1(+)을 양성으로 보면 1g/day의 단백뇨를 검출하는 검사의 민감도(90-100%)는 높으나 특이도(60%)가 낮은 것으로 알려져 있다. 현재의 판정지침에서 (±)인 경우를 정상B(경계)로 분류하여 일선에서 상담 시 추후검사를 시행하여야 할지에 대한 혼선을 주고 있다. 새로운 만성 신장질환 판정기준 및 권고 가이드라인으로 혈청 크레아티닌을 바탕으로 계산한 eGFR을 사용하여 판정하는 것을 원칙으로 하며, 혈청 크레아티닌의 상승은 정확성을 높이기 위하여 남녀의 기준을 나누어 판단하되, 위양성이 많으므로 eGFR 45 미만의 경우에 해당하는 sCr의 값(MDRD 방법 사용)만 ‘신기능저하 의심’으로 기술하고[20], 경계치는 기술하지 않는다(Table 5).
                                               

  (6) 만성 간질환
  AST와 ALT는 간세포 손상시 상승하는 효소이며, γ-GTP는 간담도 질환에서 상승하는 지표로 기존의 검진체계에서는 이 셋 중 하나라도 참고 수치를 넘어가면 간질환 의심자로 분류된다. 하지만 서로 다른 특성을 나타내는 검사항목을 평행한 방법으로 해석하는 기준을 제시하여 민감도는 향상시킬 수 있지만 특이도가 떨어져 결국은 위양성률을 많이 발생시킬 수밖에 없다. ALT는 비교적 간에 특이적으로 많이 존재하는 효소이며, AST는 심장, 골격근, 적혈구에도 존재하여 심근경색, 골격근 질환, 용혈성 질환에서도 증가한다. 증상이 없이 aminotransferase가 증가한 경우는 과다음주, 비만, 당뇨 등에 의한 지방성 간질환, 바이러스 또는 만성적 약물복용에 의한 만성간염 등 다양한 질환들이 원인일 수 있다. 즉, 간질환 발생에 대한 민감도와 양성예측도가 낮아서 판정에 많은 제한점이 있다[21]. γ-GTP 효소는 간담도 질환에 가장 예민한 지표로 간질환 환자의 90%에서 증가하나 신장, 췌장, 심장, 뇌에도 분포하여 특이성이 없다. 술, phenytoin, barbiturate, warfarin, 삼환계 항우울제, 진정제 등에 의해 활성화되므로 무증상의 γ-GTP상승이 보일 때는 술, 약물 등의 병력을 확인해야 하며, 당뇨, 비만 등의 질환에서도 상승하는 것으로 되어있다. 새로운 판정 기준에서 수치의 기준은 새롭게 제시할만한 근거가 불충분하므로 기존안과 바뀌지 않았으나, 전체적인 맥락에 맞추어서 ‘건강주의’를 없애고 ‘질환의심’ 판정으로 일원화하였다.
                                               

  (7) 고혈압
  일반건강검진에서 고혈압을 판정하는 기준은 2004년에 발표된 JNC (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) 7차 보고서의 기준을 따르고 있으므로 1차 검진에서 정상A, 정상B, 건강주의C 또는 질환의심R2로 분류된다. 이 중에서 2차 검진을 받지 않아도 되는 경우인 ‘정상’군의 경우, 혈압의 재측정이 언제 이루어져야 하는지, 정상 B군은 정상 A에 비해 어떤 주의를 해야 하는지, 또는 향후 고혈압을 예방하기 위해서 어떤 생활습관을 가져야 하는 지에 대한 향후 계획이 표시되지 않고 있다. 2차 검진의 치료계획 또한 지나치게 단순화되어 있어 수검자가 실제 치료에 적용하기에는 정보가 부족하다. 특히, 고혈압에 대한 기왕력, 심혈관계 위험인자, 동반질환(당뇨, 만성 신장질환, 심혈관계질환)의 여부에 따라 목표혈압이 다르므로 이에 따라 치료계획이 다를 수 있다는 점이 고려되지 않았고, 고혈압 치료에 운동, 식이 못지않게 중요한 다른 생활습관 즉 음주나 흡연, 체중관리에 대한 필요성이 전혀 언급되지 않았다. 새로운 고혈압 판정 기준 및 권고 가이드라인으로는 일반검진 1차 판정(고혈압 기왕력이 없는 경우)에 따라 판정기준과 권고안을 제시하였고(Table 6), 2차 판정의 경우 고혈압 기왕력이 없는 경우와 기왕력이 있는 경우로 구분하여 제시하였다(Table 7).
                                              
                                               

  (8) 당뇨병
  현재 당뇨병을 진단하는 기준은 미국당뇨병학회의 기준을 그대로 따르고 있으나, 기왕력 여부에 따른 판정기준이 없으며, 치료계획이 너무나 단순화되어 있어 수검자가 실제 치료에 적용하기에는 정보가 부족하다. 수검자의 공복 혈당수치에 따라 운동이 금기사항이 될 수도 있는 점을 고려할 때, 생활습관의 구체적인 내용을 적용한 치료계획이 필요하다. 새로운 당뇨병 판정 기준 및 권고 가이드라인으로 일반검진 1차에서의 판정은 당뇨병 기왕력에 따라 판정기준과 권고안을 구분하여 제시하였고(Table 8), 2차 판정의 경우 당뇨병 기왕력에 따라 제시하였다(Table 9).
                                               
                                               

Ⅲ. 맺는 말

  본 연구를 통하여 일반검진의 결과 판정기준과 이에 따른 권고사항에 대한 새로운 가이드라인을 개발하였다. 기존의 판정기준에서 일부 근거가 부족하거나 현실성이 떨어지는 항목에 대해 근거를 기반으로 판정을 현실화시켰으며, 분류체계를 정상(A), 정상(B), 질환의심(R), 질환(D)으로 간편하게 개정하였고, 권고의 경우 검진의사에 따른 차이를 줄이고자 질환별 권고사항을 항목별로 표준화하였다.
  본 연구결과에 의해 기대되는 효과로 ① 정책적 측면에서는 일반건강검진의 검사방법 및 판정기준의 개선, 국가 건강검진의 질 향상, 검진판정 개선으로 불필요한 재검사를 줄여서 의료비 절감, 보건복지가족부의 대국민 신뢰도 증가 및 긍정적 홍보 등이 예상된다. ② 사회적 측면에서는 국가 건강검진에 대한 수검율 향상과 수검자 만족도 증가, 검진의사의 질향상 및 검진 참여도 증가, 국가 건강검진의 활성화 및 국민의 건강수준 향상, 고혈압과 당뇨병 상담의 활성화 등이 예상되고, ③ 학문적 측면에서는 건강검진 분야 연구의 활성화, 건강검진 분야의 교육 및 임상수련의 활성화, 건강검진 및 건강상담 분야 가이드라인 개발의 활성화 등이 예상된다. 새로운 검진판정 및 권고 가이드라인에 대해 아직 검진 현장에서 많은 수검자를 대상으로 실제 적용하고 이에 따른 피드백을 받지 못한 제한점이 있다. 향후 수검자와 검진의사로부터 다양한 피드백을 받고, 관련 전문가 및 일반국민과의 공청회 등을 통한 체계적인 의견수렴을 통해 본 가이드라인이 지속적으로 개정되고 보완되어야 할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌

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이 글은 울산의대 서울아산병원 가정의학과 김영식 교수님께서 작성하셨습니다. 감사의 말씀드립니다.