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급성 B형간염 표본감시자료의 타당성 검토
  • 작성일2010-04-02
  • 최종수정일2012-08-25
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7173

   

 급성 B형간염 표본감시자료의 타당성 검토
Evaluation of sentinel surveillance data for acute hepatitis B

     
고려대학교 의과대학 예방의학교실      
질병관리본부 전염병대응센터 전염병감시과     
    


Ⅰ. 들어가는 말
  B형간염은 간염 자체로서 뿐만 아니라 간경변이나 간세포암의 원인이 되는 중요한 보건학적 문제이며, 세계적으로도 질병부담이 매우 큰 감염병 중 하나이다. 세계보건기구에 의하면 현재 전세계적으로 적어도 20억명 이상이 B형간염 바이러스에 감염되어 있으며, 약 3억 6천만명은 만성감염상태로 간경화와 간암의 위험에 직면해 있고, 매년 약 50-70만명이 결국 B형간염으로 사망한다[1]. 세계적으로 보면 B형간염 항원(HBsAg) 양성률은 지리적으로 차이가 뚜렷하여, 사하라 사막 이남의 아프리카와 중국을 포함한  아시아 지역에서 매우 높고(>8%), 북미나 호주 등에서 가장 낮다(<2%)[2]. 항원 양성률이 높은 지역에서는 전체 감염자의 대부분이 주산기 감염1)이나 소아기 때 가족으로부터 감염되어 성인이 된 후 간경변이나 간세포암으로 진행하는 것이 주요 보건학적 문제이다[3].
  우리나라의 HBsAg 양성률은 1980년대에 7-8%였으나, 이후 지속적으로 낮아져서 2005년 국민건강영양조사 자료에 의하면 10세 이상에서 남자 4.4%, 여자 3.0%로 나타났다[2]. 건강보험자료를 이용한 급성 B형간염 이환율은 2001년 인구 10만 명당 184명 수준이었으나, 2003년 132명, 2005년 117명, 2007명 84명 수준으로 계속 낮아지고 있으며, 이는 모든 연령에서 공통적으로 관찰되었다[4].
  급성 B형간염은 현재 제2군 법정전염병으로 바이러스성 간염 표본감시에 포함되어 있으며, 2001년부터 현재까지 표본감시를 통해 발생 추이를 관찰하고 있다. 의료법상 모든 병원급 이상 의료기관과 보건  의료원은 모두 바이러스성 간염 표본감시기관으로 지정되어 A형과 C형 간염 및 급성 B형간염 감시를 수행하며, 분만이 이루어지는 모든 산부인과에서는 HBsAg 양성인 산모 그리고 소아과에서는 주산기  B형간염 바이러스 감염자를 대상으로 감시를 수행하고 있다[5]. 다만 만성 감염자나 건강보균자는 보고대상에서 제외한다. 그런데 바이러스성 간염 표본감시의 결과에서는 최근 수년 동안 급성 B형간염 보고환자 수가 지속적으로 증가하는 양상을 나타내 우리나라에서 B형간염이 감소하고 있다는 믿음과 상반되는 결과를 보여주었다. 이 결과는 우리나라에서 B형간염이 역학적으로 어떻게 변화하고 있는지 재확인할 필요가 있음을 보여주었으며, 현재의 급성 B형간염 감시체계를 평가하고 향후 어떻게 발전시키는 것이 좋을지를 검토하는 계기가 되었다.

                                           
 1) 주산기(周産期, perinatal period)감염 : 주산기는 신생아 분만의 전후, 즉 임신 29주에서 생후 1주까지의 기간으로, 신생아에 특유한 병을 일으키기
     쉽고, 생리적·병리적으로도 특히 문제가 되는 시기에 발생하는 감염을 의미함


Ⅱ. 몸 말

  우리나라 B형간염의 역학적 변화를 살펴보기 위하여 2001-2007년까지의 표본감시자료, 건강보험자료, 전국 헌혈자의 HBsAg 양성률, 국민건강영양조사의 유병률조사 등 전국단위의 연도별 이환지표를 비교하였다. B형간염 표본감시체계의 평가를 위한 설문과 외국의 감시체계, 문헌고찰을 통해서 우리나라   B형간염 감시체계의 발전방향을 제시하였다.
  2001년부터 2007년까지 B형간염 표본감시에 참여하고 있는 의료기관 수 및 신고환자 수는 Table 1과 같다. 급성 B형간염 신고환자 수는 2001년과 2002년에는 400여 명 수준이었다가 2003년과 2004년에는 약 540명으로 증가하였으며, 다시 2005년에는 650명으로 증가하였고 2006년과 2007년에는 각각 1,211명과 1,588명으로 크게 증가하였다. 연도별 신고기관당 보고환자 수는 2001년과 2002년은 4-5명 수준이었으며, 2003-2005년은 6-8명 수준으로 증가하였고 다시 2006년과 2007년 각각 9.3명과 13.8명으로 증가하였다. 즉, 2001년부터 2007년까지 연도별로 신고기관 수와 신고기관별 평균 신고환자 수도 함께 증가하여 급성 B형간염 환자가 증가하는 양상을 보인다.
                                                 
  그러나 연도별 보고환자 수에 따른 기관의 분포를 보면 2001년과 2002년은 연간 1명의 환자만 보고한 기관이 각각 45개와 36개로 전체 신고기관의 약 절반을 차지하는 반면, 2006년과 2007년에는 각각 41개와 31개로 전체 신고기관의 약 1/3 수준으로 감소하였다. 또한 연 30명 이상 보고하는 기관 수는 2001-2005년까지 2-4개 기관 정도였으나, 2006년은 8곳, 2007년은 15곳으로 증가하였다.
  기관별 평균 보고환자 수는 정말 증가한 것일까? Figure 1은 월별·기관별 보고환자 수를 표시한 것으로 2001년 1월에서 2006년 12월까지 기관별 신고환자 수가 2-4명 수준으로 큰 변화가 없었다. 2007년에는 1월에 크게 증가한 이후 약간 증가한 것처럼 보인다.그러나 진단일에 따른 기관별 신고환자 수를 보면 동 기간동안 2-4명 수준으로 큰 변동이 없었다(Figure 2).


  즉, 2001년 1월부터 2007년 12월까지 급성 B형간염 감시자료에서 환자 수의 증가는 보고에 참여하는 기관 수의 증가, 특히 2007년의 경우 처음 참여하는 일부 의료기관에서 과거의 환자나 만성감염상태인 환자까지 보고하는 사례에 의한 것이며, 사실상 기관당 환자 수는 증가하지 않았다는 것을 알 수 있다.
국민건강보험자료의 급성 B형간염자료는 이 기간동안 어떻게 변화하였을까? 병·의원 구분없이 모든   의료기관에서 청구한 자료의 주상병명과 부상병명에서 하나라도 급성 B형간염(B16.0, B16.1, B16.2, B16.9)이 있는 경우(질병정의 1)와 청구기관을 병원급 이상으로 한정하고 주상병명에 급성 B형간염으로 있는 경우(질병정의 2)로 나누어서 각각 자료를 살펴보았다. ‘질병정의 2’는 표본감시에 참여하는 기관과 거의 같다는 점, 그리고 진단의 타당도가 의원급이 포함된 경우보다 높을 것으로 예상하여 별도 분석하였다(Table 2). 또한 해당 연도에 급성 B형간염으로 처음 진단되어 청구된 것만을 이용하였지만, 건강보험자료에서는 감수성자를 따로 구분하여 분모로 잡을 수가 없기 때문에 발생률 대신 이환율로 제시하였다. ‘질병정의 1’을 이용하여 인구 10만 명당 이환율을 산출하면 2001년 125.4명에서 2002년에는 156.0명으로 증가하지만 이후 지속적으로 감소하여 2007년에는 인구 10만 명당 84.1명 수준으로 떨어지며, ‘질병정의 2’를 이용한 이환율은 2001년 인구 10만 명당 16.9명 수준에서 2002년에 17.9명 수준으로 증가하지만 이후 지속적으로 감소하여 2007년에는 11.7명으로 낮아진 것을 볼 수 있다. 즉, 이  기간동안 환자 수가 증가한 것으로 나타난 표본감시자료와는 달리 환자 수가 감소하고 있음을 보여주고 있다.

  표본감시는 전체 병원급 이상 의료기관이 대상이기 때문에 청구기관을 병원급 이상 의료기관으로   한정한 ‘질병정의 2’의 보험자료와 비교한 결과는 Table 3과 같다. 연령별 비교를 보면 표본감시자료는 보험자료보다 30대, 40대, 50대의 비중이 상대적으로 더 높은 반면, 9세 이하와 10대, 60대 이상은  상대적으로 낮았으며, 이 차이는 통계적으로 유의하였다. 성별 비교를 보면 2001-2007년 표본감시자료의 급성 B형간염 환자 5,326명 중 남자는 63.0%인데 반해, 보험자료상 환자인 50,937명 중 61.1%가 남자였다(p=0.0065, 카이제곱검정).
                                                 
  감시자료와 건강보험자료의 더 큰 차이는 연도별·연령별 분포의 변화에서 볼 수 있다. Figure 3은 2001-2007년 동안 건강보험자료(질병정의 2)의 연령별 환자 수 변화를 보여준다. 전체적으로 2001년도에 비해 2002년도가 전 연령에서 증가했으나, 이후 전 연령대에서 지속적으로 이환율이 감소하고   있음을 보여준다. 감소폭은 10-50대까지가 크고 그 이전과 이후 연령대의 감소폭이 상대적으로 작았다. 그러나 이 기간동안의 감시자료는 오히려 2001년이 가장 낮고 이후 점차 전 연령에서 환자 수가 증가하는 것으로 나타났다(Figure 4). 또한 이러한 증가폭은 10대와 50대 사이에서 두드러지게 나타나 건강보험자료를 분석한 결과와는 전혀 반대의 결과를 보여주는 것을 알 수 있다. 감시자료에서 연도별 보고환자의 증가가 기관당 환자 수 보다는 보고하는 기관의 증가에 의한 것으로 해석해 보아도 연령별 증가율이 다르게 나타나는 것은 설명하기 어렵다. 즉, 현재의 감시체계는 실제 급성 B형간염 환자의 발생 추이를 잘 반영하고 있지 않는 것으로 보여진다.
                                                 
                                                 
  이외에 만성 B형간염이나 HBsAg 양성률도 지속적으로 감소하고 있다는 것은 다른 자료에서도 찾아볼 수 있다. 특히 헌혈자료는 HBsAg 양성률을 일관성있게 보여주는 좋은 자료인데, 2001-2007년까지 전국 헌혈자 11,085,544명의 자료를 분석한 결과, HBsAg 양성률은 2001년 1.28%, 2002년 1.05%, 2003년 0.79%로 지속적으로 낮아져서 2007년에는 0.20%로 떨어진다. 연령대별로 보아도 전 연령대에서 양성률이 낮아지는 것을 볼 수 있어서 감시자료와 대조되는 것을 알 수 있다[4].
  그렇다면 현재의 B형간염 감시체계는 어떻게 개선해 나가는 것이 좋을까? 2008년 B형간염 보고대상 병원 중 300곳을 확률추출하여 설문한 결과 58개 기관(14.5%)에서 응답을 하였다. 2007-2008년 2년 동안 한 번이라도 B형간염을 신고한 경험이 있는 기관은 전체 응답 의료기관의 39.7%였는데, 신고하지 않은 기관을 대상으로 그 이유를 물었을 때 77.7%가 ‘바이러스성 간염환자가 신고대상인 줄 몰라서’ 라고 응답하였다. 신고경험이 있는 기관의 신고시기는 85.2%가 ‘환자발견 후 1주일 이내’ 신고한다고 응답 하였다. 그러나 ‘지난 2007년-2008년 동안 만약 급성 B형간염 환자를 실제 100명 발견하였다고 가정할 때, 평균적으로 신고한 인원은 몇 명 정도였다고 판단되십니까?’라는 질문에 대해서 ‘0-10명 미만’이라는 응답이 50.0%로 가장 많아서 절반 정도는 신고를 하지 않았고, 60% 이상의 기관에서 진단한   환자의 절반도 보고를 하지 않았다고 응답하는 등(Table 4), 일선 병원급 의료기관의 급성B형간염 신고율이 낮음을 시사한다.
                                                 
  그러나 병원급 이상 의료기관에서는 신고해야 하는 전염병이 88종으로 너무 많아 진단코드를 가지고 의무기록실이나 감염관리실에서 일괄 신고하는 것이 현실이며, 또한, 의료인이 처음 내원한 환자의 과거력을 모르는 상태에서 급/만성 B형간염을 판단하기는 쉽지않다.
  참여기관들이 감시체계 참여과정에서 가장 어려운 점으로 꼽은 것은 ‘환자신고기준 등 진단기준과  신고절차 등이 명확하지 않음’으로 전체 응답의 40.3%를 차지하였고, 두 번째로 어려운 점은 ‘신고에 따르는 시간과 노력에 대한 보상이 없음’으로 20.9%였다. 세 번째는 ‘보고서식의 불편함’과 ‘보고방법의 불편함’으로 각각 12%를 차지하였다. 이러한 결과는 현재 급성 B형간염의 감시기준과 방법에 개선의 여지가 있음을 의미한다.


Ⅲ. 맺는 말


  우리나라 B형간염의 역학은 전국민 예방접종, 수직감염예방사업 등으로 현재 역학적으로 큰 변환기라고 할 수 있으며, 변화되는 역학적 특성에 맞는 국가적 관리 목표와 이를 모니터링하기 위한 감시체계로의 발전이 필요한 시점이다. 그러나 2001-2007년까지 바이러스성 간염 표본감시 결과를 분석해보면, 전체 환자 보고 수나 환자 발병일과 신고일을 보정한 기관당 보고환자 수도 실제 급성 B형간염 환자 수의 변화 또는 그들의 역학적 특성을 잘 반영하지 못하는 것으로 판단된다.
  현재의 급성 B형간염 표본감시체계의 틀에서는 감시체계에 대한 정확한 홍보와 교육이 가장 필요한 것으로 나타나고 있다. 표본감시체계의 활성화는 자발적 참여가 이루어질 수 있는 환경조성과 유지가 가장 중요한 전략이며. 이런 점에서 현행 인플루엔자 표본감시체계에서 사용하는 전략과 같은 참여의사들간의 학술대회, 참여자의 의견이 중앙에 전달될 수 있는 구조와 경로 마련, 감시결과의 정례적인 환류(feedback) 등이 가장 핵심적인 홍보전략이 되어야 한다. 즉, 일방적 자료 수집이 아닌 감시대상을 자발적 참여자로 만드는 과정이 필요하다고 하겠다.
  미국을 포함한 캐나다, 뉴질랜드, 일본 등 선진국들의 바이러스성 간염 감시체계에서 바이러스성 간염(B형간염 포함)은 법정전염병으로 전수 보고가 대부분이고, 환자보고, 실험실 감시, 유행역학조사 등이 유기적으로 연관되어 운영되면서 필요한 자료를 생산하는 것이 특징이다[4].
  이상과 같은 현행 감시체계에 대한 진단과 문헌고찰을 통한 외국 사례 등을 종합적으로 살펴보았을 때 급성 B형간염 감시체계는 다음과 같은 내용이 포함되도록 고려할 필요가 있다. 첫째, 감시체계의 목표를 분명하고 측정가능한 계량적 목표로 바꾸는 것이 바람직할 것이다. 즉, ‘주산기 B형간염의 수직감염률 변화 파악 및 수직감염관련 요인 파악’, ‘급성 B형간염의 발생률 및 질병부담의 측정’, ‘급성 B형간염  유행의 발견 및 예방’, ‘만성보균자(표면항원 양성률)의 변화 모니터링’의 4개의 목표로 구체화시킬 필요가 있다.
  둘째, 급성 B형간염과 주산기 B형간염은 가능한 전수 보고체계로 전환하여 주산기 감염률의 파악,  국가수직감염예방사업의 효과측정, 수직감염예방 실패와 관련된 요인이 파악되도록 감시양식 및 감시 주기를 설계하는 것이 필요하다. 급성간염의 경우, 현재의 신고양식은 단순화시키는 반면, 공통의 감염원이나 역학조사가 필요한 상황에 대한 내용을 신고자가 확인하게 하는 것이 필요하다. 셋째, 만성 B형간염 및 보균자를 대상으로 표면항원 양성률의 변화를 장기적으로 모니터링 할 수 있는 자료수집체계를 구축할 것을 제안한다. 만성간염의 경우 임상적인 자료보다는 검사실 진단에서 나오는 것이므로 검사실적 조건으로 환례를 설정한 후, 검사실에서 보고하도록 하는 검사실 중심의 표본감시로 하는 것이 바람직하다고 판단되며, 만성간염의 경우 1달에 1회 정도의 보고주기와 환류주기를 가지고 있어도 장기적인 표면항원 양성률을 모니터링 하는데 크게 지장을 주지 않을 것으로 판단된다.

Ⅳ. 참고문헌

 1. World Health Organization. Hepatitis B. Available from URL: http://www.who.int/immunization_delivery/new_vaccines/hepb/en/index.html
     [cited at Mar 15, 2010]
 2. 대한예방의학회. 예방의학과 공중보건학. 계축문화사. 2010.
 3. Margolis HS, Alter MJ, Hadler SC. Viral Hepatitis. In Evans AS, Kaslow RA Edit. Viral Infections of Humans, 4th Ed. Plenum Medical Book Company.
     New York. 1997.
 4. 천병철.  (급성) B형간염 감시자료의 타당성 검토. 질병관리본부 연구보고서. 2009.
 5. 질병관리본부. 2007 바이러스성 간염 표본감시안내. 2007..

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