몰디브 여행 독일인의 치큰건야열 감염사례
Chikungunya fever in two German tourists returning from the Maldives, September, 2009

  2005년 아프리카 동부 해안에서 치큰건야열 유행이 시작된 이후 많은 사례가 아시아와 동남아시아의 여러 나라들에서 보고되었다. 이 사례들은 바이러스의 E1 외피단백질(envelope protein)의 특정 아미노산 변화(치환, A226V)로 인하여 흰줄숲모기(Asian tiger mosquito; Aedes albopictius)에서 사람으로 전파가 잘되는 치큰건야 바이러스에 감염되었다.
  2006년 말 몰디브에서 우기(주로 9월까지 지속)가 끝난 후 치큰건야열 대유행이 처음 발생하였다.  약 12,000건의 치큰건야열 의심사례에 근거할 때, 환자는 197개 섬(유인도) 중 121개 섬에서 보고되었으며 인구 1,000명당 발생률은 82-722명 수준이었다. 유행 당시에 치큰건야열 판정기준에 적합한 증상을 보인 환자 중에서 소수의 환자에서만 혈액이 채취되어 67건 중 64건에서 치큰건야 바이러스가 검출되었다. 그러나 2006-2007년에 유행한 바이러스에 대한 특성은 조사되지 않았다. 2007년 1월 싱가포르에서 돌아온 1명의 여행객이 유전자 검출법(RT-PCR)으로 확진을 받았으며 바이러스 E1유전자의 염기서열이 결정되었다. 2009년 초에는 근육통이나 관절통 그리고 발진 등의 증상을 보이는 바이러스성 발열 질환이 수도인 말레(Male) 남쪽에서 400km 떨어진 Laamu Atoll의 몇 개 섬에서 발생하였다. 하지만 이 질병의 원인이 뎅기열인지 아니면 치큰건야열인지를 밝히기 위한 추가 조사는 수행되지 않았다.
  2009년 9월 1일부터 10일 사이에, 한 독일인 부부가 7살 아들과 함께 몰디브 Ari Atoll 남부에 있는 Dhiffushi Holiday Island의 한 리조트를 방문하였다. 그들은 뮌헨에서 아랍에미리트의 두바이를 경유하여 말레에 도착하다가 이 가족이 뮌헨으로 돌아온 후, 아들은 2일째에, 그리고 35세 아버지는 3일째에 뎅기열 또는 치큰건야열에 해당되는 증상이 나타났으며, 반면 아내는 건강한 상태였다. 아들과 아버지를 대상으로 뎅기바이러스 검사를 실시하였고 뎅기바이러스 유전자(바이러스 RNA)와 IgM은 검출되지   않았지만, 아버지한테서는 이전에 뎅기열 감염 혹은 플라비바이러스 백신 항체의 교차반응을 의미하는 DENV에 대한 IgG 항체가 검출되었다. 9월 14일에 채취한 아들과 아버지의 급성기 혈청에서 얻은 치큰건야 바이러스 특이 real-time RT-PCR의 ct-value는 각각 23 및 22.5이었으며, 이것은 높은 바이러스 혈증 상태를 의미한다. 치큰건야 바이러스가 두 사람의 혈청에서 모두 Vero B4세포를 이용하여 분리되었고, 아버지로부터 분리된 바이러스는 전체 유전자의 염기서열이 결정되었다. 바이러스 게놈의 길이는 11,811 nucleotide이었고, 2006년부터 인도 여러 지역과 아시아의 다른 지역에서 유행하였던 치큰건야 바이러스의 유전자 염기서열과 높은 유사성을 보였다.
  몰디브에서 분리된 CHIKV에는 E1 당단백질의 226번 아미노산이 알라닌(alanine, A)에서 발린(valine, V)으로 바뀌었는데(A226V), 이러한 아미노산 치환으로 인하여 Aedes albopictus 모기에서 바이러스의 잠복기가 매우 짧아지게 되었다. 아들은 증상발현 일주일 후에 무사히 회복된 반면에 아버지는 거동에 제한을 줄 정도로 심한 관절통이 사지에서 발생하였고 아직도 진통제 치료를 받고 있다(Table 1).
 
  2009년 10월에 몰디브 말레 북부지역을 여행한 프랑스 여행객에서 발생한 치큰건야열의 최근 보고와 함께 이 역학조사 결과들은 몰디브의 다른 지역에서도 CHIKV가 지속적으로 유행하고 있다는 것을   시사한다. 이 가족은 휴가 동안 Dhiffushi Holiday Island에 머물렀으며 일일 투어로 인근 Sun Island에만 다녀왔다. 국제공항이 있는 말레는 단지 대륙간 연결 비행편을 이용하기 위해 수 시간 방문하였으며  공항에 머문 시간이 짧아 모기에 물릴 가능성은 낮았다. 두 감염사례가 공항에서 기다리는 동안에 일어날 수 있다는 것도 배제할 수 없다. 왜냐하면 감염된 두 사람의 잠복기와 일치하였고, Male Atoll에 머무는 동안 감염된 프랑스 여행객의 이전 사례와 유사하기 때문이다. 그러나 이전에 보고된 Ari Atoll에서 인구 1,000명당 65.2명의 높은 발생률을 볼 때, 두 감염이 Holiday Island에서 발생하였을 가능성이 있다. 또한, 상당수의 사람들이 꾸준히 인도와 스리랑카를 방문하고, 일하고 있는 몰디브 Atolls 섬에 자주  드나들고 있다. 이러한 빈번한 이동 때문에 바이러스 혈증 상태의 근로자나 여행객을 통하여 인도나  스리랑카로부터 반복해서 새로운 치큰건야 바이러스가 유입되고 섬에 있는 모기를 통해 제한된 전파가 일어난다는 것을 주장할 수도 있다. E1유전자의 염기서열 분석에서, 싱가포르의 2007년 사례에서 분리한 치큰건야 바이러스와는 3개의 염기가 다르지만 스리랑카에서 유래한 CHIKV와는 염기서열이 일치하는 것으로 밝혀졌다(Figure 1).
                                                       
  앞으로 더 많은 치큰건야열 사례가 몰디브에서 보고될 것으로 예상된다. 그러나 2009년, 독일 로버트 코흐 연구소(German Robert Koch Institute)가 몰디브에서 돌아온 여행객에서 발생된 단지 3건의 치큰건야열 사례를 보고하지만(여기에서는 2사례만 소개함), 여행의학에서는 이미 이슈가 된 것으로 보인다. 치큰건야열에 대한 현재 국제적 상황과 관련된 중요한 의문점은 CHIKV 대유행주의 흰줄숲모기에 대한 적응이다. Aedes aegypti는 몰디브의 여러 섬들에서 오랫동안 서식하는 것으로 알려져 왔다. Ae. albopictus가 주요 모기 병원체 종으로 알려져 있는 다른 섬들과 달리, 말레에서는 Ae. aegypti가 주요 매개체인 것으로 보인다. 어떤 Aedes 종이 독일 관광객들을 감염시켰는지 알 수는 없지만 A226V 변이가 있다는 것은 Ae. albopictus가 매개체라는 것을 의미함을 알 수 있다. Ae. albopictus 모기는 지중해  주변의 많은 지역에서 존재하며, 2007년 이탈리아에서 300건 이상의 치큰건야열 감염사례의 원인이  된다. 많은 여행객의 목적지인 아시아와 아프리카에 CHIKV가 지속적으로 유행하고 있기 때문에 치큰건야열의 해외유입사례가 유럽과 북미에서 나타날 것이다. Ae. albopictus가 많이 서식하는 국가들에서는 감염된 여행객들에 의해서 소규모 발생이 유발될 수 있다.

이 글은 Eurosurveillance, Volume 15, Issue 13 (2010. 4. 1)에 게재된 내용을 번역하여 요약·정리한 것입니다.