영유아 건강검진에서의 영양 상담

Nutritional counseling in the National Health Screening Program for infants and children in Korea

인제대학교 의과대학 일산백병원 소아청소년과      
질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과     
  

Ⅰ. 들어가는 말
  영유아 건강검진은 전 국민의 평생 건강관리 체계 구축의 일환으로 2007년 11월 15일에 처음 시작된 제도이며, 2008년 1월 1일부터 의료 급여 수급권자 대상으로 확대 실시하여 2010년 1월에 개정을 거쳐 현재는 생후 4개월부터 만 5세까지 생애 주기에 따라 모두 6번의 검진 주기를 갖는 제도이다. 이 제도는 개발 초기부터 기존의 건강검진 제도의 경험을 바탕으로 선진국 제도를 벤치마킹하였고, 다양한 전문가들의 참여로 교과서적이고 근거 중심적인 제도로서 시작되었다고 평가할 수 있다. 제도의 시행은 일차 의료기관을 중심으로 하고, 건강 증진과 상담을 기초로 한 건강 검진으로 설계되어서 기존의 검사 중심으로 구성되어 있는 각종 건강검진의 패러다임을 바꾸는 모델이 되고 있다[1,2].
  현행 영유아 건강검진은 방문 주기별로 맞추어진 신체계측, 발달 평가, 일반 문진과 진찰, 시각 및  청각 문진, 시력 측정, 건강 교육(안전, 영양, 수면교육, 구강 교육, 대소변 가리기, 정서 및 사회성,   개인위생, 취학준비), 구강 검진(치과)으로 구성되어 있다(Table 1).

  특히 건강교육은 예방적 육아 상담을 중심으로 구성되어 있어서 사망률과 이환율이 높은 질병의 일차 예방을 목표로 구성되어 있으며, 그중에 영양 교육 항목은 모든 연령에서 제공되도록 만들어졌다. 영유아기 및 학동전기는 평생에 걸쳐서 가장 빠른 성장과 발달을 보이는 기간으로 이 시기의 어린이에게  영양부족이나 불균형이 있는 경우에는 최적의 성장과 발달 이룰 수 없다. 한 예로서 이유기의 철   결핍 빈혈은 수유가 부족하거나 이유식이 부적절한 경우, 특히 만성 질환을 앓는 위험 집단에서 흔히 발병되는데, 많은 경우에서 적절한 영양 교육으로 예방 및 치료가 가능하다. 다수의 보고에 의하면,   이 시기에 형성되는 식생활 습관은 개인에게 평생 광범위한 영향을 주며, 소아 청소년 비만은 물론   대사 증후군 및 성인 비만 등과 연관되어 있다고 한다. 뿐만 아니라 사회적으로도 성인에서의 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 각종 만성 질환이 급격히 증가하고, 우리나라에서도 소아 청소년 비만이 급격히 증가하는 것으로 확인되고 있기 때문에 과체중이나 비만을 사전에 줄일 수 있는 시기인 영유아 및 어린이의 건전한 식생활 습관에 대한 관심이 점차 높아지고 있다. 영양부족이나 영양 불균형에도 빠지기 쉬운  이 시기에는 전반적인 영양 결핍 예방 교육이나 미세영양소 결핍 위험 집단에 대한 적극적인 영양 지도 또한 매우 필요하다[3,4].
  보건학적으로도 영유아 영양은 평생 건강의 기초가 되는 것으로서 최근 영국 등에서 중장기적인 코호트 연구 결과 등을 바탕으로 그 중요성이 점차 강조되고 있다[5]. 특히, 저체출생아 추적 자료에서 성인이 된 이후에 만성 성인병의 유병률이 높다는 것을 근거로, 중요한 건강 요인이 어린 시기에 결정된다는 태아 가설(fetal hypothesis)이 제시되었으며, 그 이후로 WHO 등에서는 영유아 시기부터 건강한 식생활   습관을 강조하고 있다. 영유아 시기의 영양 불균형은 사회적 건강 불균형의 중요한 척도로 알려져 있으며 적절한 개입 없이 방치될 경우에는 결국 전체 사회의 건강 및 보건 비용에 부담이 될 수밖에 없다[5,6,7]. 이러한 이유로 영국의 국민의료보험(National Health Service; NHS) 지침이나 미국의 Bright Futures 같은 해외 선진국의 영유아 건강검진 프로그램에서도 영양 교육은 중심 구성 요소를 이루고  있다[8,9].
  우리나라 영유아 건강검진 영양 상담은 해외의 영유아 건강검진 또는 유사 프로그램에서 사용하는 원칙을 적용하여 만들고자 하였다. 최근 해외의 영유아 및 소아 청소년에 대한 영양 지침들은 몇 가지 중요한 변화를 보이고 있다. 첫째, 영유아기의 영양 지침이 출생부터 성인에 이르기까지 체계적으로 일관되게 관리되는 영양 지침의 일부분으로서 제시되고 있다. 둘째, 근거 중심의 영양 지침을 강조하며, 셋째, 균형 잡힌 식생활에 더하 운동을 강조하고 있다. 넷째, 심리 행동적 요인을 고려한 영양 지침을 제공하며, 다섯째, 지역 사회 요인을 고려한 지침을 제공하고 있다. 아직까지 우리나라의 영유아 건강 검진은 이러한 요인들을 모두 반영하고 있지는 못하지만, 현재의 영양 상담을 시발로 하여 계속 발전시켜 나가야 할 것이다[2].

Ⅱ. 몸 말

   1. 영유아 지표 현황

  1) 국민건강영양조사와 영유아 건강검진 영양상담
  국민건강영양조사는 전국에서 대표성이 있는 표본을 대상으로 수행된 조사로서 영유아 관련 지표들이 다수 포함되어 있으며, 영유아 건강검진 영양 상담의 중요한 근거가 되었다. 주로 2005년도 국민건강 영양조사를 살펴보면 첫째로 영양소별 상한치 이상을 섭취한 대상자 비율에서 1-2세는 31.9%, 3-6세는 21.2%가 에너지를 상한치 이상 섭취하고 있었고, 지방의 경우에도 1-2세는 16.4%, 3-6세는 19.5%가 상한치 이상을, 나트륨의 경우에도 1-2세는 4.9%, 3-6세는 19.0%가 상한치 이상을 섭취하였다. 이러한 수치는 영유아에 있어서도 영양 공급이 과잉되지 않도록 적정한 에너지와 지방, 그리고 나트륨을 공급하는 것이 중요함을 시사하며, 이를 반영하여 영유아 영양상담에서는 주요 영양 섭취의 적정량을 제시하는 것이 중요하다. 둘째로 영유아의 영양소별 영양섭취기준 미만을 섭취한 대상자 분석에서 주요 부족은 에너지, 지방, 칼슘, 철, 칼륨, 비타민C에서 발생하였다. 그밖에 비타민A, 티아민, 리보플라빈, 나이아신도 부족하게 섭취하는 비율이 성별 및 연령별로 12.8-48.3%까지 나타나서 전반적으로 비타민 섭취가 부족한 경우가 많았다. 따라서 영유아 영양상담에서는 칼슘과 지방공급의 주요 공급원인 우유의 섭취를 교육하여야 하며, 철 결핍 빈혈 예방을 위한 이유식 교육 강조, 칼륨 등이 많이 함유된 야채 및 채소류를 포함한 주요 식품군의 고른 섭취를 강조해야 한다. 셋째로 이틀간의 끼니별 식사 여부에 따른 결식률 및 가족과 함께 하지 못한 끼니 비율을 살펴보면, 전국적으로 아침을 결식하는 비율이 16.7%나 되었으며, 가족과 식사하지 못한 끼니 비율은 아침 37.6%, 점심 79.0%, 저녁 24.4%이었다. 이러한   환경은 어린이들이 올바른 식사를 배우고 편식 등에 빠지지 않도록 하는데 불리한 것이다. 따라서 영양상담에서는 어린이들이 올바른 식사를 배우는데 있어서 어른의 역할 모델이 중요함을 강조해야 한다. 넷째로 유제품 1일 섭취량은 1-2세에 245.7g, 3-6세에 206.4g을 평균적으로 섭취하는 것으로 나타나서, 하루 두 컵 이상의 우유 또는 이에 해당하는 유제품 적정 섭취량을 권장하는 것뿐만 아니라 일부에서 문제가 될 수 있는 과잉 섭취를 막는 것도 필요하다. 또한, 유제품 및 동물성 식품군 섭취량이 꾸준히 증가하고 있기 때문에 30개월 이후에는 적정한 유제품 소비량을 제시하고, 균형 잡힌 식생활에 대한  강조가 필요하다. 다섯째로 간식의 빈도는 3세 미만, 3-6세 모두 2회 이상을 먹는 빈도가 60-80%를 넘었다. 따라서 전체적으로 간식의 빈도는 적절한 것으로 판단되었다. 하지만 간식의 25.3%가 과자 및 스낵류로 보고되었고, 과일 주스와 음료수 이용까지 합치면 가공 식품의 비율이 더욱 높았다. 따라서  하루 2회 내외의 적절한 간식 횟수와 바람직한 간식에 대한 교육이 필요하다[3,10,11].

  2) 영유아 건강검진 시행 1년 결과 분석[12]
  저출산으로 인하여 영유아에 관련된 자료에서 통계적인 대표성을 확보하기가 매우 어려운 것이 현실이다. 2008년도 영유아 건강검진 시행 후 첫 1년의 신체계측 원자료를 재분석하여 2007년 소아청소년 성장도표를 기준으로 분석한 자료에 근거하여 신체계측에서 이상 소견을 보인 경우는 Table 2와 같다.

  이중에 현재 우리나라 영유아의 저체중(wasting), 저신장 (stunting), 비만 유병률은 각각 3.4%, 2.2%, 6,6%이었고, 미숙아에서는 유병률이 10.8%, 10.3%, 3.5%이었다(Figure 1).
                                                  
  이러한 결과는 초기의 수검률이 약 34%이었음을 고려하여 해석해야 하며, 저소득층에서의 수검률은 더 낮았다는 것을 반영한다면 실제 값이 다소 달라질 수 있음에 주의해야 하지만, 영유아에서도 비만의 유병 높고, 특히 미숙아에서의 저체중, 저신장 문제가 크다는 것을 확인할 수 있다.
  2008년도 영유아 건강검진 문진 결과 분석에서 나타난 현황을 보면 4개월 검진에서 수유 종류를 묻는 문진에 '모유만'으로 응답한 보호자가 전체 수검자의 44.9%로 나타났다. 4개월 이전에 이유식을 시작한다고 응답한 경우는 8.7%였으며, 분유를 탈 때에 보리차를 사용하는 경우가 20.2%, 우물물 등 기타  생수를 사용한다는 경우가 2.0%로 나타나서 이유식 시기와 조유 방법에 대한 적절한 홍보가 더 필요하다는 것이 드러났다. 9개월 검진에서 이유식의 종류를 묻는 질문에 과일 76.0%, 계란 55.1%, 생선 60.0%에 불과하여 과거에 유행하던 알레르기 예방을 위한 제한식이 여전히 만연하고 있다는 것을 확인할 수 있다.
  반면에 9개월 검진에서도 모유를 계속 먹이는 경우가 38.8%로 일단 모유수유를 하는 경우에는 많은 수에서 모유수유 기간이 오래 유지되고 있는 현상으로 파악할 수 있으며, 이는 바람직한 현상으로 볼 수 있다. 이유식으로 부적절하게 사용하고 있는 음식을 묻는 문진에 선식 2.3%, 꿀 0.6%으로 응답이 되어 이를 제한하는 것에 대한 지속적인 교육이 필요한 것으로 나타났다. 수유를 하면서 우을 물고 자는 경우가 13.7%로 나타나서 이를 줄이기 위한 중재도 계속되어야 한다. 30개월 문진에서 아이가  하루에 마시는 우유가 200mL이하인 경우가 34.7%, 1000mL이상인 경우가 0.6%, 과일 주스나 음료수를 200mL이상 마시는 경우가 7.8%로 나타나서 이에 대한 적절한 교육이 필요하다. 보호자가 식생활 습관에 걱정이 있는 경우가 52.9%로 나타났다. 5세 검진에서 하루에 TV나 컴퓨터를 하는 시간이 2-4시간인 경우는 34.7%였으며 그중에 4시간 이상도 4.5%나 되었다. 5세 검진에서 비만과 관련되어 있는 부적절한 식습관으로 인해 교정이 필요한 응답을 한 경우가 74.7%이었으며 그중에 편식이 심하다고 응답한 경우가 31.1%이었다.
  약 1,000명의 영유아 건강검진 수검자에 대한 전화 설문조사에서 수검자의 다수가 상담 시간에 만족하였지만, 약 22.9-25%가 건강 교육을 받지 못하였거나, 5분 이내의 상담만을 받았으며, 보호자 설명서를 수령하지 못하였다고 응답하였다. 이는 검진을 수행한 의료기관을 대상으로 조사한 결과와 상당한 차이를 보이고 있는 것이며, 이러한 결과는 검진의 질 관리가 필요하다는 것을 시사한다.

Ⅲ. 맺는 말

   국민건강영양조사와 영유아 건강검진 분석 자료를 살펴보면, 우리나라 영유아의 영양 상태는 다양한 문제를 가지고 있었다. 영유아 건강검진은 집단 검진이 아니라 개별적인 검진으로 시행되기 때문에 일차 검진에서는 다양한 문제에 대한 포괄적인 접근을 하도록 만들어졌다 하더라도 사후관리 부분에서는   세밀한 개인별 맞춤형 접근이 필요하다. 원자료 분석에 의한 신체계측 유소견율보다 검진 판정 유소견율이 현저히 낮은데, 이는 영유아 건강검진에서 신체계측치의 이상 소견은 소아청소년과에서 추적 관찰하거나 필요에 따라서 추가 검사를 하도록 지침이 되어 있기 때문에 발육 발달에 이상이 보이지 않는 경우에는 검진 결과 판정에 유소견으로 기재하지 않고 상담과 추적 관찰로 대체하는 경우가 많기 때문인 것으로 보인다. 이는 불필요한 추가 검사를 피하고 수검자 및 보호자에게 검진으로 인한 위해(harm)를 줄이게 할 수 있다는 장점이 있지만, 자칫 검진에서 목표로 하고 있는 성장 장애의 조기 진단의 취지를 놓치게 될 우려가 있다. 이러한 오류를 줄이기 위해서는 신체계측 유소견 판정 이후의 사후관리로서  검진의사가 제공할 수 있는 양질의 영양 상담의 지원이 뒷받침되어야 하고, 이에 대한 프로그램 개발이 필요하다는 것을 시사한다.
  현행 영유아 건강검진의 상담은 검진의가 상담 유도용 문진을 통하여 수검자의 문제를 개괄적으로  파악하고 필요한 기본 항목을 전달하고 교육하는 방식으로 이루어진다. 이는 검진 주기별로 선정된   효율적인 목표를 중심으로 구성되어 있으며, Table 3과 같다.

  4개월 검진시기에는 모유수유를 강조하여 교육하고, 모유수유를 하고 있는 경우에 지속적으로 모유 수유를 하도록 유도하며 이유 보충식 교육을 하여 철 결핍 빈혈을 예방하도록 한다. 9개월 검진시기에는 건강한 이유 보충식 교육과 음식에 대한 안전, 철 결핍 빈혈 위험 요인을 찾아 예방한다. 2세 검진 시기에는 이유 보충식의 완성시기로 건강한 식습관을 길들이도록 하고 3세 검진시기에는 건강한 식습관을 갖도록 길들이면서 지속시키도록 교육하고 과체중 관련 식습관 예방 교육을 한다. 4세 검진시기에는 3세에 이어 건강한 식습관 교육과 편식에 대한 대처 교육을 한다. 5세 검진시기에는 과체중 위험군   예방 및 치료와 신체 활동을 강조한다.
  영유아 건강검진의 모델이 되었던 미국의 Bright Futures에서 정기 검진을 위해 방문하는 진료 과정의 여섯 핵심 요소를 관계형성(partnership), 대화와 소통(communication), 교육(education), 건강증진 및 질병예방(health promotion & illness prevention), 시간과 일정관리(time management), 홍보(advocacy)로 제시하였다[5]. 영유아 검진제도에서는 이것을 우리 현실에 맞게 적용하였으며, 효과적인 상담을 위하여 보호자 설명용 자료와 교육용 리플릿을 별도로 제작, 배포하였다(Figure 2)[3].
                                                  
  이러한 검진 흐름은 우리나라 일차 의료기관의 진료 행태에 변화를 주는 것으로서 현장에서 완전히 정착하는 데에는 다소 시간이 걸릴 것으로 예상된다. 향후 영유아 건강검진 영양상담에는 보다 엄밀한 근거 분석이 반영되어야 한다. 예를 들어 영유아를 대상으로 생선류를 어느 정도 양으로 먹일 것인가에 대한 조사 분석과 같은 것은 매우 중요하다. 미국 FDA의 경우에는 각종 어류의 유기 수은 함량과 섭취량을 통계 역학적으로 평가하여 불포화 지방산 섭취를 위한 적정 섭취 권장량을 제시하고 있는데, 이처럼 우리나라에서도 논란이 되는 부분에 대해서는 국내에서 측정한 자료에 근거한 과학적인 접근이 필요하며, 이는 환경오염이 부각되는 최근에 더욱 필요한 노력이다[13]. 또한 많은 영양 문제를 가지고 있는 저소득층과 미숙아에 대한 맞춤식 지원이 효율적으로 제공되어야 하며, 영유아 및 소아 청소년에 대한 임상 연구 활성화의 기반 마련이 필요하다. 더 나아가서는 그러한 근거를 축적하여 영유아 건강검진 영양  상담이 상담 유도용 문진을 넘어서, 발달선별검사와 같은 진단 정확도를 제시할 수 있는 선별 문진으로 개발되어져서 효과적인 영양 상담으로 나아갈 수 있도록 노력해야 할 것이다. 더불어 적절한 상담과 교육은 영유아 건강검진의 설계에서 가장 중요한 부분이기 때문에 이 부분에 대한 질 관리를 강화함으로써 영유아 건강검진의 수검자 만족도와 재수검률 향상을 이룰 수 있을 것으로 보인다.

Ⅳ. 참고문헌

 1. Eun BL, Chung HJ. Overview of the National Health Screening Program for Infant and Children. J Korean Med Assoc 2008;51:74-83.
 2. Shin SM, Chung HJ, Sung IK, Lee HK, Shin HJ, Moon JS, Jeong SJ, Jin BH, Lim HT, Park SK. Revision of doctor's manual for the health promotion program
     of infant & children and development of additional teaching material for the parents. Final report. Seoul: Ministry of Health and Welfare(Korea), 2009.
 3. Moon JS, Kim JY, Chang SH, Choi KH, Yang HR, Seo JK, Ko JS, Choi KD, Seo JW, Chung HJ, Eun BL, Hwang SS, Seo SR, Kim HS. Development of
     Nutrition Questionnaire and Guideline in the Korea National Health Screening Program for Infants and Children. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr
     2008;11:42-55.
 4. Oh K, Jang MJ, Lee NY, Moon JS, Lee CG, Yoo MH, Kim YT. Prevalence and trends in obesity among Korean children and adolescents in 1997 and 2005.
     Korean J Pediatr 2008;51:950-955.
 5. Blair M, Stewart-Brown S, Waterston T, Crowther R. Child public health, 2nd edition. Oxford: Oxford University Press, 2010:1-45.
 6. Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, editors. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. Elk Grove Village, IL:
     American Academy of Pediatrics, 2008.
 7. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases: Report of a joint WHO/FAO expert consultation. Geneva: World Health Organization, 2003.
 8. U.S. Preventive Services Task Force. The guide to clinical preventive services: recommendations of the U.S. Preventive Services Tack Force. AHRQ
     publication. Washington, D.C.: Agency for Healthcare Research and Quality, 2006:1-212.
 9. UK National Screening Committee. UK Screening Portal. Available at http://www.screening.nhs.uk/ (Accessed at 25 Apr, 2010)
 10. 보건복지부, 한국보건산업진흥원. 국민건강영양조사 제3기(2005), 영양조사. 과천: 보건복지부; 2006. Available from: http://knhanes.kdca.go.kr.
 11. 한국인 영양섭취기준 위원회. 한국인 영양섭취기준. 서울: 한국영양학회; 2005.
 12. Moon JS, Lee SY, Eun BL, Kim YK, Kim SW, Shin SM, Lee HK, Chung HJ. One-year evaluation of the national health screening program for infants and
       children in Korea. Korean J Pediatr 2010;53:307-313.
 13. Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, Daniels SR, Gillman MW, Lichtenstein AH, et al; American Heart Association. Dietary recommendations for children
       and adolescents: a guide for practitioners. Pediatrics 2006;117:544-59.

이 글은 인제대학교 의과대학 일산백병원 소아청소년과 문진수 교수님께서 작성하셨습니다. 감사의 말씀 드립니다.