나이 관련 황반변성
Age-related macular degeneration

질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과      
  

  망막은 안구의 안쪽 면을 덮고 있는 신경조직의 막으로 흔히 카메라의 필름에 비유된다. 망막의 중심부를 황반이라고 하며 중심시력과 색각의 대부분을 담당하는 영역이다. 이런 황반부에 변성이 생기는 것을 황반변성이라고 하며, 원인으로는 노화에 의해 생기는 ‘나이 관련 황반변성’이 가장 많다.
  나이 관련 황반변성은 전 세계적으로 실명 원인 질환의 세 번째를 차지하고 있다(Figure 1)[1]. 특히 서구에서는 65세 이상 인구에서 법적 실명의 가장 흔한 원인이다. Framingham Eye Study에서는 시력 저하의 원인으로 망막색소상피의 변화나 드루젠이 있을 경우에 나이 관련 황반변성으로 진단하였을 때, 65-74세 인구 중 6.4%, 75세 인구 중 17%가 단안 또는 양안에 황반변성을 가지고 있다고 보고하였다[2]. 우리나라도 2008년 국민건강영양조사에 의하면 40세 이상에서 11.8%, 65세 이상에서 25.8%의 나이 관련 황반변성 유병률을 보고하였다[3]. 인구가 고령화될수록 유병인구가 증가하며, 시력 상실의 원인이 될 수 있는 질환이므로 공중보건학적, 사회적으로 중요한 질환이라고 할 수 있겠다.
                                                      
  나이 관련 황반변성의 초기에는 전혀 자각증상이 없어 병이 진행한 후에야 발견되는 경우가 많다. 황반부에 이상이 생기므로 물체의 중심 부분이 안 보이게 되고, 선이 휘어 보이는 등 왜곡되어 보이며, 물체의 색이 다르게 보이는 등의 증상이 생긴다. 그러나 한쪽 눈에만 황반변성이 있는 경우 정상인 다른 눈에 의해 보상되어 깨닫지 못하고 지내는 경우도 있다.
  나이 관련 황반변성에는 위축성(건성)과 삼출성(습성)의 두 가지 형태가 있다. Beaver Dam Eye Study에 의하면 위축성 황반변성의 유병률은 15.6%, 삼출성 황반변성의 유병률은 1.2%로, 통상적으로 황반변성의 90% 정도를 위축성이 차지한다[4]. 그러나 10%에 해당하는 삼출성 황반변성에서 급격하고, 심각한 시력 저하의 위험이 훨씬 높다.
  나이가 듦에 따라 드루젠(Drusen)이 증가한다. 드루젠이란 망막색소상피의 기능 저하로 인하여, 대사 후에 생긴 찌꺼기가 정상적으로 처리되지 못하고 망막상피세포에 쌓인 것을 말한다. 드루젠이 중요한 이유는 망막색소상피의 이상을 의미하며, 심각한 시력 저하를 일으키는 지도형위축이나 맥락막 신생  혈관의 위험성이 증가하기 때문이다. 큰 드루젠은 그 존재 자체만으로도 황반변성을 의미하며 황반변성으로 인한 시력 저하의 위험 인자이기도 하다(Figure 2).
                                                      
  위축성 황반변성은 황반부의 망막색소상피 등의 이상으로 시세포가 점진적으로 손상되어 중심시력이 서서히 떨어지는 질환이다. 안저검사상 망막색소상피의 변성과 국소적인 색소침착이나 탈색을 보인다. 위축성 황반변성이 진행할수록 점진적이지만 진행성인 시력의 소실이 나타나게 되고 지도형위축(geographic atrophy)에 이르면 결국 심각한 시력 저하를 일으키게 된다(Figure 3).
                                                      
  삼출성 황반변성은 전체 나이 관련 황반변성의 10% 정도지만 시력장애는 훨씬 빠르고 심각하게 나타난다. 삼출성 황반변성은 맥락막 신생혈관이 중요한 특징으로, 망막 바깥쪽의 맥락막에서 기원한 혈관이 망막 아래로 증식하다가 출혈이나 삼출물의 누출을 일으켜 급격한 시력감소, 변형시, 중심암점1) 등의 증상을 야기한다. 결국에는 망막 아래 섬유혈관반흔이 발생하여 시세포 조직이 파괴되어 심각한 시력 저하를 일으킨다(Figure 4).
                                                      
  진단은 기본적으로 정밀안저검사(망막검사)를 통하여 어렵지 않게 할 수 있다. 정확한 병변의 위치확인, 감별진단, 치료계획을 위해 그 밖의 추가 검사가 필요하다.

  ● 암슬러 격자
  간단하게 자가 검사할 수 있는 도구로, 선이 휘어지거나, 네모 칸이 같게 보이지 않거나, 희미한 부분이 있으면 황반부의 질환을 의심할 수 있으며, 이러한 증상이 새롭게 발생하거나 진행할 때는 적극적인 검사가 필요하다(Figure 5).

  ● 형광안저혈관조영
  맥락막 신생혈관의 존재, 크기 및 위치를 확인하여 치료 여부를 결정하고 치료 계획을 세우는데 가장 중요한 검사이다.

  ● 인도시아닌그린 형광안저혈관조영(Indocyanine Green Angiography: ICGA)
  일반 형광안저혈관조영에서 출혈, 삼출액, 색소침착 등으로 병변을 확인할 수 없을 때, 인도시아닌그린 색소를 이용한 혈관조영은 높은 투과력으로 이런 병변의 경계를 비교적 명확히 확인할 수 있다.

  ● 빛간섭단층촬영(Optical Coherence Tomography: OCT)
  망막과 망막 아래의 망막상피세포, 맥락막 신생혈관 등의 구조를 단층구조로 확인할 수 있는 검사이다. 

  위축성 황반변성에 의해 진행한 시세포의 손상이나 지도형위축으로 인한 시력저하를 회복시키는 치료방법은 없다. 아직까지는 발병을 예방하는 것이 최선의 치료 방법이다. 여러 연구에서 흡연과 황반변성의 연관성이 보고되기 때문에 금연이 중요하다. 또한 자외선차단과 항산화제(비타민 C와 E, 베타카로틴, 아연 등) 복용이 활성산소기로 인한 망막상피세포 등의 손상을 막아 예방 효과가 있을 것으로 제안되고 있다[5,6].
  위축성 나이 관련 황반변성에서 맥락막 신생혈관이 발생하여 삼출성 나이 관련 황반변성으로 진행할 수 있으므로 정기적인 안과진료를 받아야 한다. 삼출성 나이 관련 황반변성의 경우, 맥락막 신생혈관을   퇴행시켜 출혈, 누출을 막고, 섬유혈관반흔으로 진행하는 것을 막기 위해 다양한 방법들이 사용되고   있고 계속 개발되고 있다. 현재까지의 치료는 진행을 늦추거나 막는 것이 목표이며, 기능의 완전한 회복은 어려운 실정이다.

  1) 레이저 광응고술
  레이저 광응고술로 맥락막 신생혈관을 파괴하나, 정상 시세포를 손상시켜 치료 후 시력이 저하될   가능성이 있다.

  2) 광역학치료(Photodynamic therapy: PDT)
  광감작물질(verteporfin, 상품명 Visudyneⓡ)을 혈관 내에 주사하면 증식하는 맥락막 신생혈관에    이물질이 축적되고, 이 때 신생혈관 부위에 저열성 특수레이저를 조사하면 이 물질이 활성화되면서   자유유리기가 발생하여 신생혈관을 폐쇄시키는 원리이다. 치료약물이 특정조직에만 집중되고, 레이저의 조사범위를 조절할 수 있으므로 정상 망막조직을 최대한 보존하면서 신생혈관만 폐쇄시키는 선택적   치료가 가능하다. 치료 후 3개월 간격으로 2년 이상 경과를 관찰해야 하며 필요하다면 3개월마다 재치료해야 한다.
 
  3) 항-혈관내피세포성장인자 항체(anti-VEGF Ab) 안구 내 주사
  최근 개발되어 나이 관련 황반변성뿐만 아니라 여러 종류의 망막질환에서 사용되고 있는 치료법이다. 삼출성 나이 관련 황반변성에서 시력 저하는 주로 황반부에 생기는 신생혈관과 이로부터 발생하는 출혈과 부종 때문인데, 비정상적으로 증가된 혈관내피세포성장인자(Vascular Endothelial Growth Factor; VEGF)가 이러한 신생혈관의 발생과 성장에 주로 관여하는 것으로 알려졌다. 따라서 VEGF에 대한   항체를 눈 내부에 직접 주사함으로써, 이상 혈관의 생성과 체액의 누출을 막는 치료법이다. 초기 황반변성 환자의 경우 약 80%의 환자에서 시력이 유지되었으며, 그 중 약 50%는 시력이 향상되는 임상실험   결과를 보여 주었다[7]. 하지만 약품의 가격이 비싸고 안구내로 직접 주입하기 때문에 안내염을 일으킬 수 있으며, 치료효과를 유지하기 위해서는 매달 안구 내로 약물주사가 필요할 수 있는 단점이 있다.

  4) 수술요법
  황반하의 맥락막 신생혈관을 직접 제거하는 황반하수술, 이미 손상된 망막상피세포 부위를 대체할   새로운 부위로 황반을 위치시키는 황반변위술이 있다. 황반변성의 경우 초기에 전혀 자각증상이 없어서 질환이 한참 진행된 후에야 발견되는 경우가 많다. 한번 손상된 시세포 등 망막은 재생되지 않기 때문에 황반변성의 치료 목표는 남은 시력의 보존이다. 따라서 예방과 조기진단이 중요하다.
  예방을 위해 가장 중요한 것은 금연이다. 흡연은 나이 관련 황반변성의 발병률을 3배가량 높게 한다. 전신적인 심혈관질환과의 연관성도 제기되고 있어, 표준 체중의 유지와 혈압 관리, 이상지혈증(고지혈증)의 치료 등이 필요하다. 또한 야외활동 시에는 선글라스를 착용하여 자외선 노출을 줄이는 것이 좋다[8,9,10].
  또한 나이 관련 안질환연구(Age Related Eye Disease Study: AREDS,2001)의 연구결과 미세영양소 중 비타민 C와 E, 베타카로틴, 아연 등은 25%의 환자에서 나이 관련 황반변성의 진행을 늦추고, 19%의 환자에서 시력감퇴의 위험을 낮추는 것으로 나타났다. 따라서 나이 관련 황반변성 환자나 발생 위험이 높은 사람에게는 이러한 미세영양소의 보충을 권유하고 있다[5]. 
  조기진단을 위해 40세 이상에서는 1년에 1회 정도의 정기적인 안과검사를 받아야 한다. 안저검사상 드루젠이나 망막색소상피의 색소침착 등이 있는 경우에는 맥락막 신생혈관이나 지도형위축의 발생위험이 증가하므로 중심암점, 변시증2) 등의 증상이 나타날 때 빨리 안과 진료 후 적절한 치료를 받도록 교육해야 한다. 암슬러 격자와 같은 자가진단 기구를 이용하는 것이 유용하다.

  나이 관련 황반변성은 고령자들의 독서, 운전 등 일상생활에 심각한 장애를 유발하여, 저시력 클리닉을 방문하는 환자들의 가장 많은 원인 질환이다. 서구에서는 이미 성인의 실명 원인 1위 질환으로 알려져 있으며, 우리나라도 십여 년 전부터 급격히 증가하고 있는 추세이다. 노인 인구의 증가가 가장 큰 원인이지만, 자외선, 흡연, 서구식 식생활, 고도 근시 등도 증가의 원인으로 추정되고 있다.
  치료 방법이 계속 발전되고 있으나, 현재로서는 완전한 치료를 기대하기 어려운 실정이므로 예방과 조기발견으로 황반변성에 인한 시력 상실을 최소화하는 것이 중요하다. 황반변성으로 인한 시력의 저하는 노동력을 잃게 할 뿐 아니라 일상생활에도 장애를 초래하므로 개인의 삶의 질에 많은 영향을 미친다. 향후 노인 인구가 증가함에 따라 유병률이 증가할 것으로 예상되며, 치료를 위한 사회, 경제적 비용도 증가할 것이다. 예방을 위한 홍보, 조기진단을 위한 정기적인 검진, 고위험군에 대한 관리와 교육이 필요한 시점이다.

                                 
  1) 중심암점: 물체를 볼 때 중심부가 어두워서 잘 보이지 않는 증상.
  2) 변시증: 외계의 사물이 비뚤어져 보이는 증상. 망막 황반에 있는 시각 세포의 부기나 위치 변화, 초기의 백내장, 난시 따위가 있을 때에 일어남.

 참고문헌

 1. Vision 2020 The Right to Sight. Global initiative for the elimination of avoidable blindness. WHO. 2008
 2. Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, et al. The Framingham Eye Study monograph. Surv ophthalmolol. 1980;24:335-610
 3. 국민건강영양조사 제4기 2차년도(2008) 결과발표. 보건복지가족부, 질병관리본부. 2009
 4. Klein R, Klein BE, Knudtson MD, et al. Fifteen-year cumulative incidence of age-related macular degeneration; the Beaver Dam Eye Study.
     Ophthalmology. 2007;114(2):253-62
 5. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized,placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E,
     beta carotene and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no.8. Arch Ophthalmol. 2001;119(10):1417-36
 6. Christen WG. Antioxidants and eye disease. Am J Med. 1994;97(suppl 3A):14S-7
 7. Wong TY, Liew G, Mitchell P. Clinical update: new treatments for age-related macular degeneration. Lancet 2007;370:204-6
 8. Delcourt C, Diaz JL, Sanchez AP, et al. Smoking and Age-related Macular Degeneration. Arch Opthalmol. 1998;116:1031-5
 9. Vingerling JR, Dielemans I, Bots ML, et al. Age-related macular degeneration is associated with atherosclerosis: the Rotterdam Study. Am J Epidemiol.
     1995;142:404-9
 10. Darzins P, Mitchell P, Heller RF. Sun exposure and age-related macular degeneration. An Australian case-control study. Ophthalmology. 1997;104:770