2009-2010절기 인플루엔자 표본감시 결과
Korean Influenza Surveillance Report, 2009-2010

질병관리본부 전염병대응센터 전염병감시과
국립보건연구원 감염병센터 인플루엔자바이러스과
  

Ⅰ. 들어가는 말
  인플루엔자는 전염성이 강한 급성호흡기 감염증으로 매년 겨울철에 유행하여 건강인에서는 일상생활이나 업무상의 차질을 일으키고, 노인과 만성질환자 등의 고위험군에서는 치명적인 합병증을 일으켜  막대한 사회경제적 손실을 유발하는 질환이다.
  우리나라는 1997년 홍콩에서 조류 인플루엔자 인체 감염이 최초로 보고된 이후, 인플루엔자를 국가 필수예방접종 대상 전염병으로 지정하였고, 전국 70여개의 민간 의료기관이 참여하는 인플루엔자 감시체계를 시범적으로 구축, 운영하기 시작하였다. 이렇게 시작된 감시체계는 2000년에 인플루엔자가 제  3군 법정전염병으로 지정됨에 따라 전국의 보건소와 민간 의료기관, 시·도 보건환경연구원이 참여하는 인플루엔자 표본감시체계(Korean Influenza Surveillance Scheme; KISS)로 확대·개편되었다. 2003-2004절기(2003년 9월-2004년 8월) 중에는 표본감시의료기관에서 보고를 보다 편리하게 할 수 있도록 인터넷 보고시스템을 새로이 구축하였고, 인플루엔자의사환자 환례정의를 간단명료하게 바꾸는 등 보고양식을 간소화하였다. 또한 2004년부터는 KISS에 참여하고 있는 민간 의료기관 중 100개를  선정하여 인플루엔자의사환자 발생 추이를 일일 보고하도록 하는 일일감시체계(daily reporting system)를 도입하여 인플루엔자 유행을 보다 신속하게 인지할 수 있도록 하였다.
  인플루엔자 감시 자료를 분석한 결과, 인플루엔자 유행기간에 보건소의 제로보고율이 높게 나타났는데 이는 보건소의 역할이 급성환자보다는 만성질환자에 대한 관리체계가 강화되는 경향으로 변하고 있음이 반영된 결과로 2008년에 보건소를 민간의료기관으로 대체함으로써 신뢰성 있는 자료를 확보하는데   노력하였다.  
  2009년 4월 멕시코에서 시작된 인플루엔자 A(H1N1) 바이러스가 전 세계에서 대유행(Pandemic)함에 따라 세계보건기구(World Health Organization; WHO)는 모든 국가에서 체계적이고 지속적인 인플루엔자 감시체계를 운영할 것을 권장하였고, 국내에서는 인플루엔자 유행 규모를 신속히 파악하기 위해 2009년 11월 인플루엔자 표본감시의료기관을 인구 10만 명당 1개소에서 인구 5만 명당 1개소로 확대함으로써 감시체계를 강화하였다.
  이 글에서는 2009년 제36주부터 2010년 제35주(2009년 8월 30일-2010년 8월 28일)까지 2009-2010절기 인플루엔자 표본감시 결과를 정리하였다.

Ⅱ. 몸 말
  1. 2009-2010절기 인플루엔자 표본감시체계 운영 현황
  인플루엔자 표본감시체계는 임상감시체계와 실험실감시체계로 구성된다. 임상감시체계는 표본감시  의료기관으로부터 신고된 인플루엔자의사환자 수를 통하여 인플루엔자 발생 동향을 지속적으로 감시하여 유행을 조기에 인지하고 인플루엔자 관리대책 수립을 위한 기초 자료 제공을 목적으로 한다. 실험실  감시체계에서는 인플루엔자의사환자로부터 호흡기 검체를 채취하여 원인 바이러스를 분리하고, 특성을 규명함으로써 신종 바이러스 출현을 감시하고 백신 생산을 위한 기초 자료로 활용하고 있다.
  절기 단위로 운영되는 인플루엔자 임상감시체계는 주간감시가 연중 이루어지며, 9월부터 익년 5월까지는 유행의 조기 인지를 위해 일일감시가 함께 운영된다. 표본감시기관으로 지정된 의료기관은 해당 기관에 방문한 인플루엔자의사환자(Influenza-like Illness, ILI; 38℃ 이상의 갑작스러운 발열과 더불어 기침 또는 인후통을 보이는 환자)와 해당 주의 총 진료환자 수를 인터넷(http://dis.kdca.go.kr/Influenza), 전화, 모사(Fax)전송 등을 통해 질병관리본부로 매주 또는 매일(9월부터 익년 5월) 신고하고 있다. 인플루엔자 실험실감시체계는 2009년부터 인플루엔자 실험실감시와 급성 호흡기바이러스 실험실감시를   통합하여 ‘호흡기바이러스 실험실 통합감시’ 체계로 운영하여 왔으며, 참여 의료기관을 대상으로 해당 기관에 내원한 급성호흡기감염의심 환자로부터 매주 5건 내외의 호흡기 검체를 채취하여 이를 관할 시·도 보건환경연구원에 검사를 의뢰하도록 하고 있다[2](Figure 1).

  인플루엔자 표본감시의료기관은 전염병예방법시행규칙 제3조의3에 의거하여 급성호흡기질환자들이 주로 방문하는 소아과, 내과, 가정의학과 또는 이비인후과 등의 1·2차 의료기관을 중심으로 지역 인구수에 근거(인구 10만 명당 1개소)하여 질병관리본부장이 시·도지사의 추천을 받아 지정하도록 되어 있다. 하지만, 2009년 인플루엔자 A(H1N1)pdm 바이러스가 대유행함에 따라 인플루엔자 표본감시체계를   강화하고자 2009년 8월 지정기준을 인구 5만 명당 1개소로 변경하였다. 그래서 2009-2010절기 인플루엔자 표본감시체계는 전국 811개의 임상 표본감시기관[1차 의료기관-소아과 264개(33%), 내과 290개(36%), 가정의학과 69개(9%), 이비인후과 25개(3%), 기타 의원 62개(8%), 2차 의료기관-병원 101개(12%)]과 자발적인 참여로 구성된 85개의 실험실 표본감시기관으로 구성되어 운영되었다(Table 1).

  인플루엔자 표본감시 신고(참여)율은 지정된 전체 의료기관 중 신고에 참여한 의료기관의 비율로   표시한다. 인플루엔자는 환자가 없더라도 0으로 신고하는 제로보고로 운영하고 있어 인플루엔자 표본 감시 신고(참여)율 산출이 가능하며 2000-2001절기 45.1%에서 2009-2010절기 77.5%로 절기가 거듭될수록 신고율이 향상되고 있다. 2008년 9월 보건소가 민간 의료기관으로 대체 지정됨에 따라 2009-2010절기 보건소의 신고참여율은 산출되지 않았다(Table 2).

  2. 인플루엔자 임상 표본감시 결과
  2009년 인플루엔자 A(H1N1)pdm 바이러스의 유행으로 5월에 국내 첫 환자가 발생한 이후, 2009년 제34주(8월 16일-8월 22일)에 인플루엔자의사환자(ILI) 발생분율은 유행기준인 2.6/1,000명을 초과  하였고 이후 급격히 증가하여 2009년 제45주(11월 1일-11월 7일)에 최고의 정점(ILI 분율 44.96/1,000명)을 나타내었다. 이후 지속적으로 감소하는 양상을 보이다가 2010년 제10주(2월 28일- 3월 6일)부터 다시 증가하기 시작하여 제15주(4월 4일-4월 10일)에 20.45/1,000명으로 두 번째 정점을 나타내었다. 이후 인플루엔자의사환자 발생분율은 2010년 제26주(6월 20일-6월 26일)에 유행기준 이하로 내려갔다(Figure 2).
  일일감시로 수집되는 인플루엔자의사환자 발생분율은 해당 일의 외래환자 100명당 인플루엔자의사환자 수로 표시하며, 2009년 10월부터 증가하기 시작하여 2009년 10월 29일(7.01/100명, 제44주에 해당)과 2010년 4월 10일(3.53/100명, 제15주에 해당)을 전후로 높은 발생을 보였다. 일일감시 인플루엔자의사환자 발생분율은 주간감시의 인플루엔자의사환자 발생 양상과 통계적으로 유의한 상관관계(Pearson’s Correlation Coeffi-cient=0.968, P-value<0.01)를 보여 두 감시체계 모두 우리나라의 인플루엔자   유행을 적절하게 반영하고 있음을 알 수 있다(Figure 3).
  2009-2010절기에 발생한 인플루엔자의사환자의 연령별 분포를 살펴보면 학령기(7-19세) 연령군이 38%로 가장 많았으며, 학령 전기(3-6세)는 24%로 나타나 전체 발생의 62%를 차지하는 것을 확인할 수 있었다(Figure 4,5).
  서울 및 수도권, 충청권, 호남권 및 영남권 4개 권역으로 구분하여 인플루엔자의사환자 발생분율을  살펴보았다. 동일 권역에 포함하는 지역 간 인플루엔자 유행양상은 동일한 수준이나, 울산의 경우 동일 권역에 속하는 부산, 대구, 경북, 경남에 비해 유의 크기가 큼을 볼 수 있다. 그리고 호남권역의 경우 지역 간 유행양상에 차이를 보였다(Figure 6).

  3. 인플루엔자 실험실 표본감시 결과
  2009-2010절기 인플루엔자 표본감시 기간 동안 총 16,751건의 검체가 의뢰되었고, 이 중 6,466건(38.6%)에서 바이러스가 확인되었다. 양성주 총 6,466건 중 인플루엔자 A형 바이러스가 4,756건(73.6%)로 인플루엔자 B형 바이러스 1,710건(26.4%)보다 월등히 우세하였고, 인플루엔자 A형 바이러스 중에서는 기존에 유행하던 A(H1N1)형은 검출되지 않았으며, 대유행을 야기한 A(H1N1)pdm형이 4,748건(99.8%), A(H3N2)형이 8건(0.2%) 확인되었다. 이번 절기의 바이러스 분리건수는 2008-2009절기의 5,048건에 비해 28% 증가하였으나 이는 대유행으로 인한 환자수 증가와 참여의료기관 확대 및 관심도 증가가 반영된 결과라 할 수 있겠다. 대유행으로 인해 A(H1N1)pdm형의 발생이 크게 두드러졌으며,   B형 또한 이전 절기에 비해 크게 증가한 양상을 보였다(Table 3).
  인플루엔자의사환자 발생분율이 유행판단기준인 2.6을 초과한 제40주(2009년 36주-2010년 23주) 동안 의뢰된 호흡기 검체는 전체 절기의 90.0%에 해당되는 15,079건이었으며, 이 기간 동안의 바이러스 분리는 6,461건으로 전체 분리주의 99.9%를 차지하였다. 특히, 2009년 제44주(10월 25일-10월 31일)에는 검사의뢰(886건, 5.3%) 및 바이러스 확인(566건, 8.8%) 건수가 이번 절기 중 가장 많았다.   바이러스 확인 건수는 2009년 제44주(10월 25일-10월 31일)에 566건으로 첫 번째 정점을 보인 후  감소하다 2010년 제10주(2월 28일-3월 6일)부터 다시 증가하기 시작하여 제14주(3월 28일-4월 3일)에 331건으로 두 번째 정점을 나타냈다. 2009-2010절기 인플루엔자바이러스 아형별 유행양상을 보면   지난 절기와는 다르게 초기 제22주(2009년 제36주-2010년 제8주) 동안은 A(H1N1)pdm형이 크게   유행한 후 후반부에는 B형이 유행하는 양상을 나타냈다(Figure 7).

  2009-2010절기에는 인천, 대전, 강원, 충남, 전북에서 전체 바이러스 검출의 62.3%를 차지한 반면 경북, 경남, 제주지역에서는 상대적으로 확인건수가 적었다. 이전 절기와 비교한 결과, 2009년 인플루엔자 대유행의 여파로 인해 대전, 경기, 강원, 충남, 전남지역의 바이러스 분리가 크게 증가하였고, 부산,   대구, 광주, 경남지역에서는 바이러스 검출 건수가 이전 절기와 비교하여 감소한 것으로 나타났다(Table 4).
  2009-2010절기 동안 의뢰된 총 검체 중에서 49세 이하 연령군에서 의뢰된 검체가 95.1%(15,936/16,751)를 차지하였으며, 전체 바이러스 분리건 중에서는 95.8%(6,194/6,466)를 차지하였다. 50세 이상 연령군에서의 검체의뢰는 796건(4.8%)으로 49세 이하 연령군에 비해 월등히 낮았으며, 19건의 검체는 연령을 확인할 수 없었다. 바이러스 검출률은 학령전기(0-6세)에서 26.5%로 낮게 나타났으며 학령기(7-19세)에는 55.7%로 가장 높게, 그리고 장년기(50세 이상)에서는 33.7%로 평균 분리율인 38.6% 보다 낮게 나타났다(Figure 8).

  혈구응집억제시험법(Hemagglutination inhibition test; HI)을 이용하여 2009-2010절기 동안 국내에서 유행한 인플루엔자 바이러스의 항원형을 분석한 결과, A(H1N1)pdm의 경우 2009년 대유행 백신주인 A/Ca-lifornia/07/2009와 항원형이 유사하였다. 계절 인플루엔자인 A(H3N2)형 분리주와 B형 분리주는 2009-2010절기 계절 인플루엔자 백신주인 A/Brisbane/10/2007, B/Brisbane/60/2008(Victoria 계열)과
유사한 것으로 나타났다(Table 5). 2009-2010절기 동안 국내 유행 인플루엔자 바이러스의 hemagglutinin(HA) 유전자 염기서열 분석결과 역시 혈구응집억제시험법에서의 결과와 같이 A/California/07/2009, A/Brisbane/10/2007, B/Brisbane/60/2008과 유사한 것으로 분석되었다(Figure 9).

  4. 인플루엔자 임상 및 실험실 표본감시 결과 비교
  인플루엔자 표본감시결과 인플루엔자의사환자 발생분율은 2009년 제45주(2009년 11월 1일-2009년 11월 7일)에 첫 번째 정점(44.96/1,000명)을 보였고, 제15주(2010년 4월 4일-4월 10일)에 두 번째  정점(20.45/1,000명)을 보였다. 바이러스 분리도 인플루엔자의사환자 발생분율과 동일한 양상을 보였으나 2009년 제44주(2009년 10월 25일-10월 31일)에 A(H1N1)pdm형이 가장 많이 분리되었고, 이후 2010년 제14주(2010년 3월 28일-4월 3일)에 B형이 가장 많이 분리되었다(Figure 10).

  2009-2010 절기 인플루엔자 표본감시에서 16개 시·도 별로 임상 표본감시와 실험실 감시는 지역적인 차이를 나타냈다. 중부권역은 서울, 인천, 경기, 강원 지역으로 인플루엔자의사환자 발생분율은 전국과 유사한 추이를 나타냈다. 서울, 인천과 강원지역의 경우 2009년 제44주에서 제46주까지 A(H1N1)pdm형 인플루엔자 바이러스에 의한 첫 번째 유행을 보였고, 2010년 제14주, 제15주에 B형 인플루엔자 바이러스에 의한 두 번째 유행을 보였다. 경기지역의 인플루엔자의사환자 발생분율은 2009년 45주에 정점을 보였지만 A(H1N1)pdm형 인플루엔자 바이러스는 산발적으로 분리되었고 2010년 제15주에 두 번째  정점을 보일 때 B형 인플루엔자 바이러스도 가장 많이 분리되었다. 충청권역에서는 대전, 충북, 충남  세 지역 모두 인플루엔자의사환자 발생과 바이러스 분리가 동일한 양상을 보였다.
  전국 인플루엔자의사환자 발생분율이 11월경 A(H1N1)pdm형 인플루엔자 바이러스에 의해 첫 번째 정점을 보이고 4월 경 B형 바이러스에 의해 두 번째 정점을 보인 것과 유사하게 호남권역도 동일한  양상을 보였으나 광주지역은 두 번째 유행이 첫 번째와 동일한 크기를 보였다. 그리고 호남권역의 인플루엔자 바이러스 분리가 다른 권역에 비해 적었다. 영남권역에 속하는 부산, 대구, 경북, 경남의 인플루엔자의사환자 발생분율은 전국과 동일한 수준을 보였으나 울산지역은 유행의 크기가 전국에 비해 높은 수준을 보였다. 울산과 경북지역의 바이러스는 다른 지역에 비해 산발적으로 적게 분리되었다.

  5. 2009-2010절기 북반구 인플루엔자 유행 양상
  인플루엔자는 2010년 2월부터 9월 사이에 전 세계적으로 활동하여 아프리카, 아메리카, 아시아, 유럽, 오세아니아에서 보고되었다. 2010년에는A(H1N1)pdm, A/H3N2, B 바이러스가 유행함에 따라 많은   국가에서 2009년 동기간에 비해 낮은 활동성을 보였다. 일반적으로 A(H1N1)pdm에 의한 인플루엔자 유행은 감소하였고, 2010년 8월 10일에 WHO는 대유행후기로 유행단계를 하향 조정하였다.
  남반구에서 인플루엔자는 지역별로 차이를 보여 A(H1N1)pdm 바이러스는 호주, 콜롬비아와 뉴질랜드를 포함한 일부국가에서 유행하였고, 대부분 국가에서는 7월부터 증가하기 시작하여 9월까지 감소하였다.
  북반구에서 인플루엔자는 2월부터 감소하였고 유럽, 북아메리카에서는 지난 해 동기간에 비해 낮은 활동성을 보였다. 아시아, 특히 인도에서 A(H1N1)pdm가 광범위하게(widespread) 유행하였고, 부탄,  캄보디아, 중국, 말레이시아는 A(H1N1)pdm가 지역적(regional) 활동성을 보였다. 또한 네팔에서는 A(H1N1)pdm가 국소적(localized)으로 유행하였다.
  계절인플루엔자 A/H3N2와 B 바이러스는 일부 아프리카와 남부아메리카에서 다수 분리되었고, 중국에서는 지역적(regional)인 활동성을 보였다. 계절 A/H1N1 바이러스는 드물게 분리되었다. 지중해성  기후 지역의 여러 국가들은  A(H1N1)pdm, A/H3N2, B 바이러스가 다양하게 유행하였다(Table 6).

Ⅲ. 맺는 말

  대유행이 있었던 2009-2010절기 우리나라 인플루엔자의사환자 발생분율과 바이러스 분리 양상을  이전 계절인플루엔자 유행절기와 직접 비교하기는 어렵다. 그러나 2007-2008절기를 제외한 과거 절기와 마찬가지로 겨울(11-12월)과 봄(4월)에 두 번의 정점을 이루는 M자형 유행 분포를 보였다.
  2009-2010절기 동안의 아형별 바이러스 분리 양상을 보면 분리된 대부분의 바이러스는 A(H1N1)pdm형이었고, 봄철에 이르러서는 B형이 유행하는 양상을 보였다. 인플루엔자 A형 바이러스의 경우, 대유행 백신주인 A/California/07/2009(H1N1)pdm-유사주가 주를 이루었으며, A(H3N2)는 소수에서 분리되었으나 2009-2010절기 계절인플루엔자 백신주인 A/Brisbane/10/2007(H3N2)-유사주와  유사하였다. B형 바이러스 역시 백신주인 B/Brisbane/60/2008-유사주가 주로 검출되었다.
  인플루엔자 표본감시체계는 2000년 감시체계가 시작된 이래 절기를 거듭할수록 보고율의 향상, 바이러스 분리 증가 등 안정적으로 운영되고 있다. 특히 보건소가 민간의료기관으로 대체됨에 따라 인플루엔자의 유행에 보다 민감하고 타당성 있는 자료 수집이 이루어졌다고 평가할 수 있다. 2009-2010절기에는 신종 인플루엔자 등에 대비한 감시체계를 강화하고자 인플루엔자 임상 표본감시 의료기관 지정  기준을 인구 10만 명당 1개소에서 인구 5만 명당 1개소로 개편하여 감시의료기관을 확대하고자 하였고 인플루엔자 실험실 감시체계는 호흡기바이러스 실험실 통합감시체계로 운영하여 국내 호흡기 바이러스 유입 및 유행양상을 한층 강화하여 감시하고자 하였다. 이와 같은 감시체계의 보완은 인플루엔자 유행에 보다 신속하게 대처하고 신뢰성 높은 정보를 환류하는 등 인플루엔자 감시체계에 보다 긍정적으로 기여할 것으로 사료된다.

Ⅳ. 참고문헌

 1. 김우주 옮김. 인플루엔자. 메디안북. 2006.
2. 2008-2009절기 인플루엔자 관리지침. 질병관리본부, 2009.
3. Recommended viruses for influenza vaccines for use in the 2011 southern hemisphere influenza season, WHO, 29 September 2010.