지역사회 노인치매코호트의 추적조사 연구: 제3차 추적조사
Geriatric dementia cohort study in the community-dwelling elderly: 3rd follow-up study

질병관리본부 국립보건연구원 생명의과학센터 뇌질환과         
안경숙        
  

Ⅰ. 들어가는 말
  치매는 점진적인 인지기능의 장애를 보이는 임상적 증후군이다. 노인의 경우에는 전신 질환의 발생 빈도가 높고, 대사 상태가 변하며, 항상성 기전이 감소하고, 복합적인 약물을 복용할 가능성이 크다. 또한 노인의 뇌는 구조적, 독성 또는 대사 이상에 더 예민하게 반응하여 손상을 입을 수 있고 노화에   의한 인지장애에 더하여 치매 증상이 나타난다. 그리고 정상 노화의 인지저하로 진단함으로써 치료의 적기를 놓쳐 병을 더욱 악화시킬 가능성이 있다. 기억력의 저하는 정상 노인이나 우울증 환자에게서도 관찰되므로 감별해야 한다.
  외국의 연구에 의하면 전 세계 치매 유병률 범위는 2.2-8.4%이고 아시아 지역은 2.2-6.8%로 보고하였다[1]. Lobo 등은 유럽에서 65세 이상의 노인을 대상으로 치매의 유병률을 조사한 결과, 전체 치매는 6.4%, 알츠하이머병은 4.4%, 혈관성치매는 1.6%였다. 여자가 남자보다 높았고 전체 치매는 5년마다  유병률이 두 배로 증가하였다[2]. 매년 새로이 발생하는 치매는 65-69세에서는 1,000명당 2.4명이지만, 90세 이상에서는 1,000명당 70.2명으로 급격히 증가하는 양상을 보인다. 우리나라에서 수행된 지역   역학조사에 따르면 65세 이상 노인에서의 치매 유병률은 6.8-12.8%로 보고하고 있다[3-5].
  치매의 경우 치료를 할 수 없는 퇴행성 질환으로 인식되어 왔지만 초기 치매의 경우 인지기능감퇴의 속도를 현저히 줄이거나, 인지기능을 향상시키는 약제들이 나와 있다. 최근에는 치매의 고위험군으로  알려진 경도인지장애를 가지고 있는 사람에게도 효과가 있다는 연구결과가 발표되고 있다. 따라서 지역사회에서 정상적인 활동을 하고 있는 사들을 대상으로 본인 또는 보호자가 파악하지 못하고 있는   경도인지장애 및 초기치매환자의 유병률을 확인하고 그 대상군의 주요 인지장애영역과 원인에 대한   파악을 하는 것은 치매의 조기 발견에 있어 중요하다.
  노인의 우울증은 치매의 초기증상으로 치매환자의 약 40% 정도에서 나타나며, 우울증이 있는 환자가 치매가 있는 것처럼 진단될 수도 있다. 후자의 경우 가성치매라고 부르기도 한다. 두 질환의 진단에   있어 서로 병용되는 경우가 많아 두 질환의 정확한 진단은 지역사회 집단 연구에 있어 각각의 유병률을 조사하는데 있어서 뿐만 아니라, 두 질환의 연관관계를 밝히는데 중요하다.
  이런 이유로 <고려대학교 안산병원 노인건강연구소>는 이미 지역사회 60-84세 노인을 대상으로   신경심리사, 임상간호사, 전문의를 통해 정확하게 치매를 진단하고, 우리나라 노인 우울정도와 특성을 파악하기 위한 노인치매코호트를 2003년부터 구축하고 연구를 진행하고 있다.

Ⅱ. 몸 말
  2002년에 경기도 안산시에 거주하는 주민들 중 60-84세 노인 36,735명을 대상으로 연구를 수행하였다. 경기도 안산시는 도시ㆍ농어촌복합지역으로 도시적 특성과 농어촌의 특성을 골고루 갖추고 있으며 수도권에 속하여 서울지역으로부터의 노인인구 유입이 지속적으로 이루어지는 편이며 유출은 상대적으로  적은 편이다.
  고려대학교 안산병원 노인건강연구소에서 2003년까지 연령별 성별 층화 무작위 추출에 의해 노인  치매코호트 2,767명을 구축하였다(Figure 1). 2003년부터 2005년까지 1차 추적조사를 통하여 1,391명의 일반정보 및 건강행태 등의 설문조사와 신경과 전문의와 신경심리사에 의한 치매 진단 및 신체계측검사를 완료하였으며, 이들을 대상으로 2003년부터 2005년까지 2차 추적조사를 실시하였다. 이 중에서 우선적으로 신경심리검사를 시행한 2차 추적조사 대상자의 3차 추적조사를 진행하여 자세한 인지기능변화를 관찰하고자 하였다. 구체적으로 3차 추적조사는 코호트 대상자 중 무작위 순번을 정하여 최종 600명을 목표로 2008년부터 2009년에 걸쳐 추적조사를 실시하였다. 이들에게 편지 및 전화로 검사에 대하여  설명을 하고, 동의를 받은 참가자에 한하여 검사를 수행하였다.
                                  
  연구 시행 이전에 연구의 전 과정에 대한 설명을 상세히 들은 후 연구 참여 동의서를 작성한 대상자에 한해 기본 임상 검사(신체 측정, 혈압, 설문 조사 등), 혈액 검사를 실시하였다. 인지기능장애와 정서장애 평가는 임상신경심리사에 의해 수행된 간이정신상태검사(Mini-Mental State Examination; MMSE),  한국형 CERAD(Korean version of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease Assessment Packet), 치매임상평가척도(Clinical Dementia Rating Scale; CDR). 한국형 노인우울검사(Korean version of Geriatric Depression Scale; KGDS). 일상생활활동 평가 도구인 Instrumental Activity of Daily(IADL)와 Barthel Activity of Daily(Barthel ADL) 등의 신경심리검사도구들을 사용하여 평가하였다. 치매의 진단은 DSM-IV의 기준(기억장애, 인지기능장애가 있으며 사회적 또는 직업적 기능에 있어서 심각한 장해를 일으키는 수준이어야 하고, 병전 수준보다 상당히 감퇴되어 있음)을 따랐다. 알츠하이머병은 NINCDS-ADRDA(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer's Disease and Associated Disorders Association) 진단기준에 따라, 혈관성치매는 NINDS-AIREN(National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences) 진단기준에 따라 진단하였다. 경도인지장애는 전반적인 인지기능은 유지하고 일상생활에는 지장이 없으나 본인 또는 보호자가 인지장애를 호소하고 객관적인 검사에서 인지장애가 있는 경우로 진단하였다[6]. 고혈압은 안정시 측정한 혈압이 140/90 mmHg 이상이거나, 의사로부터 고혈압 진단을 받았거나, 현재 고혈압약을 복용하고 있는 경우로, 당뇨병은 공복 혈당치 126 mg/dL 이상, 표준 포도당 부하후 2시간 혈당치 200 mg/dL 이상, 의사로부터 당뇨병 진단을 받았거나, 현재 당뇨병약으로 치료 받고 있는 경우로 정의하였다[7]
  연구 대상자의 일반적인 특징은(Table 1)과 같다. 3차년도 추적조사 연구 대상자의 평균 연령은 72.15±4.91세(기초 조사 연구 당시 66.40±4.95세)이고, 여자가 335명, 남자가 268명으로 구성되어 있다. 대상자의 평균 MMSE 점수는 26.69±2.85 점이고, 평균 KGDS 점수는 7.81±5.61 점이다.
  3차년도 추적조사를 실시한 대상자 중에서 치매는 7명(1.2%), 경도인지장애(mild cognitive impairment; MCI)는 123명(20.5%), 정상이 469명(78.3%)이었다(Table 2). 치매 환자 중 알츠하이머병은 4명(57.4%), 혈관성 치매는 3명(42.9%)이었다. 정상군과 비교하여 치매 노인의 위험인자를 비교 분석한 결과 우리나라 노인에서 인지기능저하와 가장 관련이 있는 인자는 고령의 나이로 조사되었다(Table 3).
                                

  1차 추적조사 이후 3차 추적조사까지의 대상자 중에서 이사 등의 이유로 연락이 불가능한 105명을 제외하고, 본 연구소와 대상자 간의 연락을 통하여 현재의 상태를 알 수 있는 대상자를 종합하여 현재 코호트 대상자의 인지기능을 분석하였다. 대상자 1,286명의 인지기능장애 분포는 치매가 58명(4.5%), 경도인지장애가 422명(32.8%), 정상이 806명(62.7%)이었다. 전체 코호트 대상자 중에서 인지기능을  확인할 수 있는 대상자를 중심으로, 우리나라 노인에서의 인지기능저하에 대한 위험인자를 분석한 결과 고령의 나이 이외에도 성별(여성), 낮은 교육수준, 당뇨병, 고호모시스테인혈증 등이 위험인자로 조사되었다(Table 4).
  조사군의 우울증상 여부를 확인하기 위해 노인우울선별도구인 KGDS를 사용하여 제시된 18/19점을 절단점으로 우울정도를 평가하였다(Table 5). 조사군의 평균 KGDS 점수는 7.81±5.61으로 조사되었고, 여자는 8.42±5.66, 남자는 7.05±5.46이었다. KGDS의 절단점을 기준으로 우울증은 여자가 7.4%, 남자가 5.3%로 여자에서 조금 더 많이 관찰되었다. 정상군(비우울증군)과 비교하여 우울증 노인의 위험 인자를 비교 분석하였다(Table 6). 우리나라 노인에서 우울증과 관련이 있는 인자는 교육수준, 중성지방, 고밀도지단백, 저밀도지단백, 심장병으로 조사되었다.

Ⅲ. 맺는 말

  우리나라 노인을 위한 치매 및 우울증의 노인성 질환을 위한 사업이나 보건정책을 기획하고 시행할 때, 지역사회 노인 인구의 노인성 질환 유병률 및 발생률과 같은 주요 건강 지표를 확인하는 것은 중요한 시발점이 된다고 할 수 있다. 치매나 우울증의 주요 위험인자의 확인은 노인성 질환의 발생기전을 연구하는데 기본 단서를 제공한다. 또한 이러한 질환 발병의 주요 위험인자 감소를 위한 구체적인 사업   전략뿐만 아니라, 이러한 노인성 질환으로부터 위험인자에 노출된 노인들을 우선적으로 관리해 주기  위한 보건 정책이나 사업의 우선순위 결정에 무엇보다도 중요한 지표가 될 수 있다.
  본 연구에서는 치매의 위험인자로 고령의 나이, 여성, 낮은 교육수준, 당뇨병, 고호모시스테인혈증으로 조사되었으며, 우울증의 위험인자로는 낮은 교육수준, 중성지방, 고밀도지단백, 저밀도지단백, 심장병 등으로 조사되었다. 코호트 연구의 장점은 기존의 연구에서 확인하기 어려운 발생률을 조사할 수 있다는 점이다. 기존의 연구에서 일반적인 치매의 발생률은 연간 1,000명당 7.5명(3.5-10.5명)이라고 보고되었다[8].  본 연구에서 추적관찰을 통하여 신경심리검사를 시행한 조사군 1,286명 중 9년간 58명이 치매  환자로 진단되었으므로 치매의 발생률은 연간 1,000명당 8.20명으로 기존연구와 큰 차이를 보이지는 않았다. 연령구조, 조사지역, 인지기능조사 방법 등의 차이로 여러 연구들을 일률적으로 비교하기는   어렵지만, 치매의 유병률이 전세계적으로 매우 다양하게 보고되는데 비해 발생률은 비교적 일정함을  알 수 있다. 이는 지역마다 다양한 유병률의 차이가 실은 치매 생존기간의 차이에 기인할 수 있음을  시사한다.
  기존의 연구에서는 치매의 유병률과 관련된 위험인자에 대하여 성별, 교육수준 등의 다양한 결과를 제시하고 있다. 그러나 유병률과 관련된 위험인자를 치매의 원인과 관련시키는 데는 한계가 있는데   이는 위험인자 유무에 따른 두 군 사이의 치매의 유병률 차이가 치매의 발생률뿐만 아니라 유병기간의 차이에 의할 수도 있기 때문이다. 따라서 치매의 발병과 관련된 원인인자를 찾고, 인종간, 국가간에 보이는 다양한 치매의 유병률 차이가 실제 치매의 발병 정도의 차이를 반영하는지 여부를 연구하기 위해서는 추적조사를 통한 발생률 조사가 필요하다.
  치매와 우울증의 위험요인들을 살펴 볼 때 나이, 여성과 같은 인자는 우리가 인위적으로 바꿀 수 없는 요인이지만, 그 외 낮은 교육수준, 당뇨병, 호모시스테인, 콜레스테롤 이상 등은 우리가 평소에 노력여하에 따라 개선의 여지가 있다. 따라서 추후 우리나라 노인을 위한 보건 정책 수립이나 사업 계획 시 이러한 치매나 우울증에 위험인자를 감소시키는 방향으로 수립되어야 할 것이다. 또한 이들 위험인자의 효율적인 조절방법을 검증하는 연구가 지속적으로 실시되어야 할 것으로 판단된다.
  본 연구의 대상자는 지역사회에서 나이-성별 무작위 표본추출을 하여 지역사회 대표성이 있는 연구 자료이다. 또한 지역 사회 노인들을 대상으로 추적조사를 완료한 대상자를 확보하여 자세한 신경심리검사 평가 및 변화를 확인할 수 있도록 하였다.
  본 연구의 제한점으로는 코호트 추적연구가 진행될수록, 방문하는 대상자는 주로 건강한 사람이 내원하므로, 거동이나 일상생활능력이 불편한 대상자의 인지기능 장애자는 검사를 못하여, 실제 인지기능장애의 유병률 보다 저평가되었을 가능성이 있다는 점이다. 또한 혈관성치매 진단을 위한 도구로 Hachinski 허혈척도만을 일차적으로 사용하였고 뇌MRI를 촬영하지 못하여 혈관성 치매에 대한 정확한 진단하지 못하였을 가능성이 높다.
  기존에 알려진 치매의 발생률을 기준으로 통계적 검증(confidence interval 95%, 유의 수준 0.05)에 필요한 대상자 수는 약 5,000명/년으로 현재 3차년도 추적 조사까지 목표치의 약 55.9%를 달성하였다. 즉, 현재 조사된 치매의 발생률은 통계적 검정력이 부족한 상태로, 추후 지속적인 코호트 추적사업을  통하여 치매와 같은 대표적인 노인성 질환의 발생률과 이와 관련된 발병 위험인자의 확인 작업이 필요하다고 사료된다.

Ⅳ. 참고문헌

1. Rockwood K, Stadnyk K. The prevalence of dementia in the elderly: a review.
   Can J Psychiatry. 1994 Jun;39(5):253-7.
2. Lobo A et al. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology. 2000;54(11 Suppl 5):S4-9.
3. 조맹제, 함봉진, 주진형 등. 일 도시지역 지역사회 노인들의 인지장애와 우울증상의 유병율. 신경정신의학 1998;37:352-62.
4. 우종인, 이정희, 유근영 등. 한국의 한 농촌 지역에 거주하는 노인에서의 치매의 유병율. 신경정신의학 1997;36:99-102.
5. Kim J, Jeong I, Chun JH, Lee S. The prevalence of dementia in a metropolitan city of south korea. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18:617-22.
6. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment: Clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999;56:303-8.
7. Seventh Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment, 2003. American Diabetes Association criteria, 2003
8. Qiu C, De Ronchi D, Fratiglioni L. The epidemiology of the dementias: an update. Curr Opin Psychiatry 2007;20:380-5.