국민건강영양조사 진단의학검사 질관리
Quality control of clinical laboratory tests in Korea National Health and Nutrition Examination Survey

질병관리본부 질병예방센터 만성병조사과          
노선진         
  

Ⅰ. 들어가는 말
  국민건강영양조사는 1995년에 공표된 국민건강증진법 제16조에 근거하여 1998년부터 3년주기로 시행하는 전국 규모의 건강 및 영양조사이다. 본 사업의 목적은 국민의 건강수준, 건강관련 의식 및 행태, 식품 및 영양섭취 실태에 대한 국가 및 시도 단위의 대표성과 신뢰성을 갖춘 통계를 산출하는 것이며, 통계 자료는 국민건강증진종합계획의 목표 설정 및 평가, 건강증진 프로그램 개발 등 보건정책 수립 및 평가에 필요한 기초 자료로 활용되고 있다.
  검진조사는 신체계측, 혈압 및 맥박 측정, 혈액 및 소변검사, 구강검사, 폐기능검사 등 기존 항목에 2008년 안(눈)검사, 이비인후(귀, 코, 목)검사, 골밀도 및 체지방검사, 흉부X-선검사, 2009년 골관절염검사 항목이 추가되었다. 검사항목은 연령에 따라 차이가 있어, 만10세 미만 조사항목은 신체계측과 구강검사, 안검사, 이비인후검사 등이었으며, 만10세 이상 조사항목에는 혈압 및 맥박 측정, 혈액 및 소변검사가 추가되었다. 흉부X-선검사는 만15세 이상 대상자에게, 폐기능검사와 골밀도 및 체지방검사는 만19세 이상 대상자에게 실시하였으며, 골관절염검사는 만50세 이상만을 대상으로 실시하였다. 이 중 골밀도 및 체지방검사 대상연령은 2009년 하반기(7월)부터 10세 이상으로 하향 조정하였다.
  진단의학검사는 당뇨병, 이상지혈증 등 주요 만성질환 유병수준 파악의 근거자료가 되므로 검사 결과의 정확성 및 재현성 확보를 한 질관리가 필수적이다. 이에 내·외부 질관리를 병행 실시 중으로, 내부는 검사 전 단계에서의 오류방지를 위하여 조사원 교육, 검체 수집 등에 관한 교육을 실시하고, 외부(대한진단검사의학회)는 모든 검사 과정 및 내·외부정도관리 결과를 포함한 질관리를 하도록 하였다[1-4].

Ⅱ. 몸 말
  진단의학검사 질관리는 현장실사, 동일 검체를 이용한 검사실간 비교 평가, 재현성 평가를 위한 검체 이중검사, 추이비교 및 계통오차 측정을 위한 주기별 정도관리, 주요항목 측정소급성 확인으로 크게 구분하여 실시하고 있다.
  현장실사는 검사수행기관의 내·외부 정도관리 평가 도구인 “현장실사 심사점검표”를 개발하여 이를 근거로 각 분야별 진단검사의학 전문가로 구성된 질관리팀이 검사수행기관에 연 3회 방문하여 현장실사를 실시한다. 이때 내부정도관리 평가 내용으로는 검체처리, 시약 및 일반기구, 검사장비, 정도관리 및 검사 지침서, 교정(calibration) 과정, 검사결과 보고, 검사실 환경 등에 관한 사항을 점검하며 외부 정도관리는 항목별 정기적 프로그램 참여 및 평가 결과 등을 확인한다. 현장실사는 검사 수행 전 1회, 수행 중 2회 실시하여 발견된 문제점과 개선사항을 즉시 통보하여 검사에 반영토록 하며 조치된 사항을 확인한다.
  동일검체를 이용한 검사실간 비교 평가는 무작위로 추출된 환자검체(비교검체)를 이용하여 각 항목별 최대한 검사수행기관(평가기관)과 동일한 장비 및 시약을 사용하고 있는 질관리팀 소속 기관(비교기관) 한 기관 이상을 선정하여 동시에 검사 후 국제적으로 통용되는 기준에 근거하여 결과를 비교하는 방법이다. 평가는 CLSI 가이드라인 EP9-A2-IR[Clinical and Laboratory Standards Institute, Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline, Second Edition(Interim Revision), 2010]에 따라 평가 기관은 최소 40검체를 비교하며, 검사 시행 시각은 2시간 이내로 검체 안정성이 유지 가능한 시간 내에 시행한다. 또한 비교기관, 평가기관 모두 2회 검사를 시행하고, 두 번째 측정은 처음과 반대의 순서로 진행한다.
  검체이중검사는 국민건강영양조사 제4기 3차년도(2009)에 처음 도입되어 실시 중인 방법으로 미국 국민건강영양조사(National Health and Nutrition Examination Survey; NHANES)에서도 조사대상 검체의 2%를 무작위로 선정하여 재검사하여 재현성 평가를 실시하고 있다[6]. -70℃에 보관된 질관리용 검체(전체 검체의 약 5%이내)를 일정시간 경과 후에 재검사하는 방법으로 분석시기에 따른 결과값을 비교하여 재현성을 확인하기 위한 평가방법이다. 평가는 만성병 관련 지표를 산출하는 총콜레스테롤, 중성지방, HDL콜레스테롤, 인슐린, 페리틴, PTH, B형간염표면항원, 혈청크레아티닌, 코티닌, 납, 수은, 카드뮴 총 12항목을 실시한다. 검체는 항목별 유병률 기준치가 있는 경우는 유병률 근처의 검체 비중을 높이고, 유병률 기준치가 없는 경우는 분포를 고려하여 선정하였다. 1, 2차 분석 결과값의 차이를 비교하고 회귀분석을 이용한 일치도를 비교하여 재현성을 평가한다(Figure 1).

  또한 미국 국민건강영양조사에서는 진단의학검사 항목별로 총 32개 검사실이 참여하고 있으며, 이들 검사실에 대한 질관리를 위하여 조사 과정 중 결과를 표시하지 않고(맹검법) 분할한 검체(blind split samples collected during practice)를 일반 검체와 동일하게 분석하게 한 후 분석결과를 표준실험실의 결과와 비교하여 관리하고 있다[5]. 현재 국내에서는 이러한 방법이 불가능하기 때문에 차선책으로 정도관리용 검체를 직접 제작하여 추이비교 및 계통오차를 측정하고 있다. 이때 사용되는 정도관리용 검체는 commutable frozen serum으로 CLSI 가이드라인 C37-A(Preparation and Validation of Commutable Frozen Human Serum Pools as Secondary Reference Materials for Cholesterol Measurement Procedures; Approved Guideline)[6-7]에 따라 4년 동안 분기별로 측정가능한 양을 Figure 2와 같은 과정에 따라 제작한다. 검체는 항목별 6개의 농도로 분포되어 있으며 검사수행기관에서는 분기별(4회/년)로 -70℃에 냉동보관 되어 있는 검체를 해동하여 duplicate로 측정한다. 분석 결과를 이전의 결과와 비교하여 결과 값의 차이가 정해진 기준을 벗어나면 계통오차가 있는 것으로 판단하고, 이에 대한 원인 분석 및 개선안을 제시하게 된다.

  이와 같이 검사실간 비교평가, 동일검체를 이용한 이중검사, 질관리용 검체 주기별 측정을 이용한 정도관리도 재현성 및 정밀도를 평가하는 좋은 방법이지만 정확도를 평가하기엔 미흡한 방법이라 할 수 있다. 따라서 국민건강영양조사에서는 측정소급성(traceability) 조사를 통하여 국외 표준검사실에서 참값을 확인하여 정확도를 평가하고자 하였다. 우선적으로 미국 질병통제센터(CDC) 등 국외 기관에서 구축·운영 중인 표준검사실을 활용하여 일관성 있는 검사결과 산출을 위해 일부 항목에 대한 표준화 프로그램을 시도하였다. 이 중 미국CDC에서 운영하는 지질 표준화 프로그램 LSP(Lipid Standar-dization Program)[8]에 참여하여 CLSI C37-A 지침에 따라 동일 검체(40 수준, commutable frozen serum)를 시료로 하여 CDC와 국민건강영양조사 검사수행기관에서 HDL콜레스테롤 수준을 분석하였다. 그 결과 CDC와 국민건강영양조사 임상검사기관 간에 약 5mg/dL정도 차이가 있었으며, 이를 Passing-Bablock regression에 적용하여 HDL전환식({2009년 HDL원자료×0.86}+2.98)을 도출하였고(Figure 3), 이를 이용하여 2009년 HDL콜레스테롤 원자료를 보정한 후 저HDL콜레스테롤혈증 유병률을 산출하였다. 미국 국민건강영양조사(NHANES)에서도 분석방법 변경에 따른 결과 값의 차이가 있는 비타민 D의 경우 전환식을 산출하여 이를 제시하고 있다[9].
                                  

Ⅲ. 맺는 말

  국민건강영양조사의 진단의학검사 결과는 우리나라 국민의 건강수준 파악을 위한 유병 근거 자료로 활용되므로 질관리가 필요하다. 이를 위하여 검사결과의 재현성과 정확성 유지를 목표로 질관리가 실시되어야 하며, 이러한 결과 산출을 위하여 분석에 포함되는 검체 수집, 조사원 교육 및 내·외부 정도관리 등 모든 과정에 대한 관리를 강화하여야 한다[10]. 따라서 국민건강영양조사 진단의학검사는 검체처리, 검사장비 및 지침서, 교정(calibration) 과정 등을 포함하고, 항목별 정기적 프로그램 참여 및 결과 등을 평가하는 현장실사, 동일한 시약 및 장비를 사용한 비교 및 평가기관의 결과를 비교하는 검사실간 비교평가, 분기별 동일검체 및 질관리용 검체를 이용한 질관리 방법을 진행하고 있다. 이에 더하여 단계적으로 지질, 당화혈색소, 혈청크레아티닌 표준실험실 설치 및 운영하여 질관리를 강화할 계획이다.

Ⅳ. 참고문헌

1. 국민건강영양조사(검진조사) 임상검사 정도관리사업, 2005.
2. 국민건강영양조사 제4기 1차년도(2007) 임상검사 정도관리 및 표준화사업, 2007.
3. 국민건강영양조사 제4기 2차년도(2008) 진단의학검사(임상검사) 정도관리 실시 및 검사 표준지침서 개발, 2008.
4. 국민건강영양조사(검진분야) 제4기 3차년도(2009) 진단의학검사(임상검사) 수행기관 질관리 및 검사항목의 기준치 설정, 2009.
5. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes3/-nhanes_07_08/lab_d_generaldoc.pdf
6. Preparation and Validation of Commutable Frozen Human Serum Pools as Secondary Reference Materials for Cholesterol Measurement Procedures; Approved Guideline. C37-A. 1999;19(25):1-51.
7. Cobbert C, Weycamp C, et al. Selection, preparation, and characterization of commutable frozen human serum pools as potential secondary reference materials for lipid and apolipoprotein measurement: study within the framework of the Dutch project "Calibration 2000". Department of clinical chemistry. 2002;48(9):1526-1538.
8. http://www.cdc.gov/labstandards/lsp.html
9. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes3/-VitaminD_analyiticnote.pdf
10. 장혜영, 최혜심, et al. 정도관리프로그램 개발을 이용한 진단검사의학과 결과보고 질향상. 한국의료QA학회. 2005;1:96-98.