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퇴원손상심층조사의 수술정보의 정확성 향상을 위한 교육프로그램 개발
  • 작성일2011-04-08
  • 최종수정일2012-08-24
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7173

     

퇴원손상심층조사의 수술정보의 정확성 향상을 위한 교육프로그램 개발
Development of an educational program for improving accuracy of procedure coding data in Discharge Patient Injury Surveillance System

질병관리본부 질병예방센터 만성질환관리과            
홍성옥           
  


Ⅰ. 들어가는 말
   병원퇴원자료는 OECD 보건통계를 산출하는 많은 나라에서 널리 활용되고 있으며, ICD-9-CM (International Classification of Disease-9th-Clinical Modification Vol. 3) 시술코드는 미국에서 통계 및 진료비청구와 같은 행정, 역학, 보건서비스연구 등을 위한 시술 분류로 사용되고 있다. 퇴원손상심층조사에서 수집하는 시술관련 자료로는 ICD-9-CM에 의한 주수술코드, 주수술시행일, 부수술 및 처치코드가 있으며 이들 자료의 정확도는 시술관련 보건의료통계에 있어 중요한 요인이다. 퇴원손상심층조사는 만성질환 및 손상 예방정책의 기획 및 평가를 위해서 지속적이며 체계적인 감시체계로서 구축된 100병상 이상 의료기관 대상 퇴원환자조사체계이다. OECD가 요구하는 수술통계 중 외과적 수술관련 항목은 모든 수술건수, 입원 수술건수, 통원치료환자 수술건수, ICD-9-CM별 외과적 수술건수가 있다. 우리나라의 2008년 자료제출 결과를 보면 건강보험자료에 근거하여 ICD-9-CM별 외과적 수술 중 일부 자료만을 제출한 바 있으나 전체자료를 생산하지 못하고 있다.
  OECD Health Data와 같이 국가간 비교가 가능한 수술통계를 산출하기 위해서는 제출 기준에 부합하는 자료가 생산되어야 하므로, 이를 위해 퇴원손상심층조사에서 정한 ‘수술’에 대한 정의가 OECD Health Data의 ‘침습적 수술’과 가능한 부합하도록 그 기준이 수정되어야 며, 통원수술 여부를 구분할 수 있도록 자료 수집항목이 보완되어야 한다. 또한 퇴원손상심층조사관련 선행연구를 통해 ICD-9-CM에 의한 수술코딩지침이 일부 마련되어 있으나 그 내용이 부족한 편이므로, 수술코딩 자료의 정확도와 신뢰성을 향상시키기 위해 체계적인 교육자료의 개발과 교육 운영이 요구된다.
  이에 본 연구는 OECD 수술통계 기준에 부합하도록 퇴원손상심층조사의 수술자료 수집기준을 수정·보완하고, 주요 외과적 수술에 대한 수술코딩 교육자료를 개발함으로써 수술자료의 질적 수준과 정확성을 향상시키고자 한다.


Ⅱ. 몸 말
1. 퇴원손상심층조사 수술자료 수집기준 보완
  OECD 수술자료 기준에 부합하는 표준화된 가이드라인을 개발하기 위하여 OECD Health Data의 외과적 수술관련 항목을 조사하고, OECD Health Data를 제출하는 다른 나라의 자료원 및 방법을 조사한 후 퇴원손상심층조사의 자료수집 기준과 OECD Health Data의 기준을 비교하여 변경된 가이드라인을 개발하였다. 문헌고찰을 통해 보완된 퇴원손상심층조사의 수술에 대한 정의 및 수술자료 기준은 다음과 같다.

■ 수술의 정의
  수술은 침습성에 따라 비침습적시술(non-invasive procedures), 최소침습시술(minimally invasive procedures)과 침습적시술(invasive procedures)로 나눌 수 있다. 이 중 후자를 개방 수술(open surgery)이라고도 한다[2].   
  OECD에서 수술로 정의하는 침습적 수술은 주로 수술실에서 시행되는 침습적시술(invasive procedures) 즉  개방 수술(open surgery)만을 의미하므로 원칙적으로 비침습적시술과 최소침습시술을 제외해야 하나, 현재 의료기관의 손상퇴원환자 조사에서 조사되는 수술은 수술실에서 시행되는 최소침습시술도 포함되어 있으며 이를 분별하기 쉽지 않은 상황이다. 그 이유는 ICD-9-CM 분류체계에서 내시경적 접근방법으로 시행하는 시술을 단독 코드로 분류한 경우가 매우 적기 때문이다. 또한 현재 퇴원손상심층조사에서 수집되는 수술자료는 수술일자별로 데이터가 묶여있지 않아 해당 코드로 침습적수술과 최소침습수술을 구분하여 판별하는 것도 어려운 상황이다.  
  따라서 이러한 국내 현실에 맞는 수술의 정의가 재정의 되어야 하는데, 수술실에서 시행되는 침습적수술과 최소침습수술을 수술건수로 집계하는 것이 비교적 OECD 수술 정의에 부합할 수 있다. 수술실에서 시행되는 비침습적 시술은 제외되어야 한다(예, aseptic dressing, nerve block, botox injection, electro-convulsive therapy).

■ 주수술 및 부수술의 구분 기준
  OECD의 수술에 대한 정의와 미국의 ICD-9-CM 코딩지침에 근거하여 퇴원손상심층조사의 수술자료에 대한 정의를 아래와 같이 추가·보완하였다(Table 1).

2. 수술자료 수집항목 보완
  수술자료 수집항목을 보완하기 위하여 시술분류 교육에 참가한 병원을 대상으로 수술자료 수집체계 보완 가능성에 대해 설문조사를 시행하고 그 결과에 따라 자료수집항목을 보완하였다.
  우선 수술건수 집계를 용이하게 하기 위하여 ICD-9-CM 수술코드별로 수술실-용 시술(OR procedure)과 수술실-비이용 시술(non-OR procedure)로 구분하고 목록화하였으며, 질병관리본부의 2007년 기준 수술코드마스터를 기준으로 수술실-이용 시술과 수술실-비이용 시술을 구분한 결과 수술실-이용 시술의 비중은 63.9%였다(Table 2).
  수술자료 수집항목을 보완하고 시술분류교육 요구도를 파악하기 위해서는 의료기관의 실태파악이 필요하여 분류 교육 참여 병원을 대상으로 설문조사를 시행하였다. 병원별 수술자료 생성방법 관련 설문조사에는 병원별로 1부씩만 설문을 작성하도록 하였는데 59개의 기관이 응답하였다.

  조사결과 대부분의 병원에서 수술일, 수술과, 수술코드를 수술자료로 입력하고 있었으나 퇴원건당 최종 주수술 구분, 수술코드별 주수술/부수술 구분 비율은 각각 84.7%, 83.1%로 높지 않았다. 수술의 적응증이 되는 수술전 진단코드를 입력하는 병원이 14개(23.7%), 수술 후 진단코드를 입력하는 병원은 33개(55.9%)로 진단과 수술을 연계하는 데이터의 생성비율은 낮은 편이었다.  응급수술을 구분하는 병원이 27개(45.8%), 통원수술을 구분하는 병원은 10개(16.9%)로 적은 것으로 파악되었다.  정확한 수술명 분류에 도움이 될 수 있게 수술명과 수술재료 처방자료를 연계하는 병원은 5개(8.5%)로 매우 적었다.
  양측시행 또는 실패한 수술코딩 기준과 관련하여 동일 입원기간 내에 왼쪽, 오른쪽 시술을 다른 날 시행한 경우 코딩하는 방법은 시술일자별로 각각 코딩하는 경우가 43개(72.9%)였으며, 코드가 같으면 무조건 한번만 코딩하는 병원이 16개(27.1%)였다.  실패한 수술의 경우 수술이 시행된 범위만큼 코딩하는 경우가 대부분(53개, 89.8%)이었다.
  수술코드 자료의 정확도를 떨어뜨리는 요인으로 부정확한 수술명이라는 병원이 23개(39.0%), 업무가 과중하여 수술기록을 충분히 읽지 않음이 2개(3.4%), ICD-9-CM 수술분류체계가 불완전하여 일대일 대응하지 않는 경우가 많아 코딩이 어렵다는 병원이 23개(49.2%), 공식적인 코딩지침이 부족함이 8개(13.6%), 수술에 대한 임상지식이 부족함이 13개(2.0%)로 조사되었다. 이 중 ICD-9-CM 수술분류체계가 불완전하여 일대일 대응하지 않는 경우가 많아 코딩이 어렵다는 의견이 가장 많았다.
  주수술 선정기준은 주진단에 맞는 수술로 선정하는 병원이 50개(84.7%)로 대다수였으며, 의사가 수술명을 기재한 순서에 따르는 경우도 9개(15.3%) 있었다.  수술로 하는 시술의 기준은 수술실에서 이루어지는 수술이 57개(96.6%)로 대부분이 선택하였으며, 중재술(intervention)도 수술로 간주하는 병원이 20개(33.9%), 내시경적 시술도 수술로 간주하는 병원이 22개(37.3%)로 조사되었다.
  시술과 관련하여 추가자료 수집이 가능한지 확인해 본 결과 통원수술자료를 수집할 수 있는 병원이 22개(37.3%), 응급수술 구분자료를 수집할 수 있는 병원이 41개(69.5%)로 응급수술자료는 비교적 쉽게 응할 수 있는 것으로 파악되었다. 그러나 정확하고 상세한 수술자료 수집을 위해 표준화된 수술기록 서식을 고안하여 배포한다면 이를 적용할 의사가 있다는 병원이 17개(28.8%)로 응답률이 낮은 편이었다.
  설문조사 결과 의료기관의 수술에 대한 자료는 기관별로 다양하게 수집되고 있어 퇴원손상심층조사 기준에 부합하도록 자료수집 기준을 보완하고 수집항목을 보완할 필요성이 확인되었다. 우선 응급수술인지 통원수술인지를 구분하는 항목이 추가되어야 하고, 주수술의 경우 수술실-이용 시술(OR procedure) 코드에 해당하는 시술과 기타 장소에서 시행되는 침습적 시술에 국한하여 자료를 제출하도록 기준을 보완하여야 한다.  또한 시술코드의 정확도를 떨어뜨리는 원인으로 ‘ICD-9-CM 수술분류체계가 불완전하여 일대일 대응하지 않는 경우가 많아 코딩이 어렵다’는 의견이 가장 많아 새로운 기술에 의해 시행되는 시술에 대해 교육자료 개발이 필요함을 파악할 수 있었다.

3. 수술 교육자료 개발
  퇴원손상심층조사에서 수집되는 수술 자료의 정확성을 향상시키기 위한 교육 내용은 수술에 대한 임상지식과 코딩지침을 전달하는 것뿐만 아니라 미국의 외래환자 코딩, 입원환자 코딩 및 세계보건기구(WHO)가 개발하고 있는 ICHI(international classification of health intervention) 개발 동향, 미국이 2013년 도입을 결정한 ICD-10-PCS(procedure coding system), 수술통계 작성 사례 등 시술분류와 연계된 내용을 종합적으로 구성하였다.
  교육대상 시술로 우선 OECD health data의 주요 외과적 수술(20개)을 포함하고, 퇴원환자의 주요 다빈도 수술이면서 코딩 오류가 발생하기 쉽거나 코딩이 어려운 수술과 새로운 수술(예: 로봇수술)을 선정하였다. 수술별 임상지식은 수술의 적응증이 되는 진단을 중심으로 진단별 치료 및 수술로 구성하고, 수술코딩 지침 및 사례 개발을 위해 미국병원협회의 코딩클리닉 자료에 나와 있는 질의응답자료를 이용하였다. 현재 국내에서 사용하고 있는 시술분류체계는 미국의 2003년판이므로 1984-2003년의 코딩클리닉 자료를 주로 활용하고, 국내 사례로는 대한의무기록협회 코딩클리닉에 질의된 사례를 이용하였다.  강의를 위한 교육용 자료는 파워포인트 파일 형식으로 개발하였다. 또한 향후 별도의 업무지침서로 활용할 수 있도록 문서형식(hwp)으로 시술 코딩지침을 재정리하고 수술과별로 임상지식과 사례를 통한 시술코딩지침을 구성하였다. 핵심 교육내용인 시술코드분류 세부지침은 시술이 주로 시행되는 11개의 진료과(산부인과, 안과, 정형외과, 신경외과, 비뇨기과, 외과, 흉부외과, 이비인후과, 성형외과, 치과, 내과)로 나누어 개발하였다. 예를 들어 산부인과의 자궁섬유종에 대해서는 정의, 위치, 진단방법, 치료방법, 코딩지침 및 사례가 구성되어 있다. 
  교육시행 전에 코딩지침 개발대상 수술의 범위, 교육방법, 시기 등에 대한 계획을 수립하였다. 교육방법은 현장(off-line) 교육을 원칙으로 하며 교육대상은 퇴원손상심층조사 대상 병원과 후보병원의 의무기록사 중 수강희망자를 모두 포함하였다. 4회로 구성된 오프라인 교육 프로그램을 통해 임상의사와 시술코딩 개발자가 임상코더를 교육하였다. 교육은 계획대로 4회에 걸쳐 시행되었고, 등록기준 실인원은 216명, 연인원 864명이었으며 실 참석인원은 연인원 816명으로 94%의 높은 교육 참석률을 보였다.


Ⅲ. 맺는 말


   이 연구에서는 OECD 수술통계 기준에 부합하도록 퇴원손상심층조사의 수술자료 수집기준을 수정·보완하고 주요 외과적 수술에 대한 임상 및 수술코딩 교육자료 개발한 후 교육 프로그램을 운영하였다. 문헌을 통해 OECD 수술통계의 기준을 검토하여 수술자료 수집기준을 재정비하였고, 시술코딩지침의 개발대상으로 OECD수술과 코딩이 어려운 시술을 선정하여 수술과별로 코딩원칙과 사례를 담은 시술코딩지침을 개발하였다.
  OECD 수술통계 기준을 검토한 결과 본 연구에서는 퇴원손상심층조사의 수술을 입원환자 및 통원치료환자를 대상으로 수술실(또는 이에 준하는 시설)에서 시행된 침습적수술과 최소침습수술로 정의하였다. 
  미국의 경우 입원환자의 주진단, 부진단 및 시술은 ‘ICD-9-CM에 의한 진단 및 시술 코딩지침(Official Guidelines for Coding and Reporting diagnoses and procedures)’에 근거하여 UHDDS(Uniform Hospital Discharge Data Set)의 지침을 따라 코딩하여 보고하게 된다. CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)에 진료비를 청구할 때 part A에 해당하는 입원환자의 시술은 ICD-9-CM 시술코드로 제출하며 주시술을 구분해서 등록해야 한다. 주시술로 포함되는 것은 절개(incision), 절제(excision), 절단(amputation), 삽입(introduction), 복원(repair), 파괴(destructions), 내시경(endoscopy), 봉합(suture), 도수교정(manipulation)으로 정하고 있어[4] OECD의 수술 범위와는 차이를 보이고 있었다.
  시술코드 데이터가 진료비지불제도나 보건통계에 점차 많이 이용되기 시작하면서 코드의 정확도에 대한 관심이 증가하고 있다. 보건통계 관점에서 볼 때 시술에 대한 분류오류는 시술의 빈도에 대한 과다 또는 과소 추정을 낳을 수 있으므로 매우 중요한 이슈이다. 문헌에 따르면 시술코딩오류를 초래할 수 있는 주요 요인으로 임상의사의 시술에 대한 기술내용, 기록의 명료성, 의무기록의 미비, 동의어나 약어의 사용, 기록 작성의 원칙에 대한 의사의 주의 부족, 코더의 경험과 교육 등이 확인되었다.  그 외 종이기록과 전자기록간의 차이, 질 보증 프로그램 운영여부, 색인 오류, 코더의 ICD 원칙에 대한 주의 결여, 코딩 절차 등이 코딩오류를 유발할 수 있는 기타 요인으로 지적되고 있다[5].   
  코딩관리자가 생각하는 코딩의 질에 영향을 미치는 주요 요인은 의무기록의 완결성과 코더의 경험과 교육이었다. 그 외의 다른 요인으로 전체 의무기록을 검토하고 기억에 의존하여 코딩하지 않아야 코딩의 질이 향상될 수 있다[6]. 임상코더가 코딩하는 경우 정확도는 전산기록의 경우 97%, 수기기록의 경우 85%로 조사된 바 있어 수술기록이 읽기 쉽게 잘 기록되어야 코딩정확도가 향상된다는 것을 알 수 있었다.[7] 
  본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. OECD수술통계를 기반으로 수술을 새롭게 정의하고 ICD-9-CM 코드별로 수술실-이용 시술과 수술실-비이용 시술을 나누었으나 현재 시행되고 있는 다양한 시술 각각에 대해 별도로 정의하지는 못하였다. 또한 ICD-9-CM 분류체계는 분류체계 자체가 가지는 제한점으로 새로운 방법으로 시행되고 있는 시술들을 코드로 정확하게 반영하지 못하는 구조적 문제를 안고 있다.  
  그동안 미국, 호주, 캐나다 영국 등에서는 시술 코딩데이터의 질을 평가하는 연구가 여러 차례 시행된 바 있으나 국내에서는 이에 대한 연구가 부족한 편이다.  향후 연구에서는 시술관련 통계의 질을 향상시키기 위해 코딩자료의 정확도를 평가하는 연구가 요구되는데, 이 연구에서 개발된 시술코딩지침에 근거하여 코딩의 질을 평가하는 연구가 수행될 수 있을 것이다.
  시술코딩은 코딩지침을 통해 이루어져야 하며, 지침이 요구하는 모든 코드는 코딩되고 보고되어야 한다. ICD-9-CM 시술분류체계에 맞는 공식적인 코딩지침이 준수되어야 코딩된 데이터의 일관성과 정확성이 향상되고 보건정책에 필요한 통계가 원활하게 산출될 수 있을 것이다.

Ⅳ. 참고문헌

1. OECD health data 2009, definitions, sources and methods. http://www.ecosante.org/ OCDEENG/13.html
2. Invasiveness of surgical procedures.  http://en.wikipedia. org/wiki/Invasiveness_of_surgical_procedures
3. Policy deion: Coding Documentation for Inpatient Services. HCS. 2004
4. Department of Health & Human Services, Centers for Medicare & Medicaid Services. CMS Mnaual System. Pub. 100-04 Medicare Clains Processing. 2004.3.26. availlale online at http://www.cms.gov/transmittals/Downloads       /R126CP.pdf
5. Mehrdad Farzandipour, Abbas Sheikhtaheri. Evaluation of factors influencing accuracy of principal procedure coding based on ICD-9-CM: An Iranian Study. Perspectives in Health Information Management 6;5, Spring 2009. 2009
6. Suong Santos. Organisational factors affecting the quality of hospital clinical coding. Health Information Management Journal. FindArticles.com. 16 Apr.2010. http//findarticles. com/p/articles/mi_6819/is_1_37/ai_n28498468/
7. Arthur. J , Nair. R. Increasing the accuracy of operative coding. Ann R Coll Surg Engl 2004;86;210-212


 

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