2009년도 전국 수술부위감염 감시체계
The Korean surgical site infection surveillance system, 2009

질병관리본부 감염병관리센터 감염병감시과            
김남희           
  

Ⅰ. 들어가는 말
    수술부위 감염은 병원감염 중 2-3번째 빈도를 차지하는 감염으로 감염관리를 위한 노력에도 불구하고 수술환자의 고령화, 새로운 항균제 내성 병원균의 출현 등으로 입원환자의 이환율 및 사망률 증가에 상당한 원인으로 작용하고 있으며 입원기간 연장으로 의료비 증가와 의료분쟁의 원인을 제공하고 있다. 미국 질병통제센터(CDC)의 보고에 따르면 전체 입원환자 병원감염의 14-16%를 수술부위 감염이 차지하며 수술환자의 77%가 수술부위 감염과 관련이 있는 것으로 나타났다[1]. 우리나라에서도 1996년 전향적인 다기관 공동연구에서 수술부위 감염이 전체 병원감염의 15.5%를 차지한다고 보고하였다. 이처럼 중요한 문제로 대두되고 있는 수술부위 감염은 대개 수술전후 및 수술중의 각종 환경적 요인과 환자 측 인자는 물론 외과의사의 수술기법도 중요한 인자가 되며 비용효과 분석결과 외과의에게 수술부위감염률을 알려주는 것만으로도 32-50%까지 감염률을 낮출 수 있다고 하였다[2].
  전향적 수술부위 감염감시는 감염위험에 대한 예측과 구체적인 예방대책을 수립하는데 도움이 되며, 이에 각 나라에서는 다양한 병원감염 감시체계를 운영하여 감염률을 파악하고 있다. 미국에서는 1970년부터 국가병원감염감시체계(National Nosocomial Infections Surveillance System ; NNIS)에서 수술부위 감염을 감시하였고, 2005년부터 인터넷 기반의 국가 의료안전관리네트워크(National Healthcare Safety Network)로 시스 변경하여 시술관련모듈(procedure-associated module)에서 40개 입원환자 시술과 8개의 외래환자 시술을 포함한 수술부위 감염을 감시하고 있다[2]. 일본은 2000년 7월부터 일본 병원감염감시체계(Japanese Nosocomial Infections Surveillance System; JANIS)를 운영하고 있다. JANIS와 별도로 1999년부터 일본 환경감염학회(Japanese Society of Environmental Infections)에서 운영하는 수술부위감염 감시체계가 있었다. 이후 이 두 감시체계가 합쳐져서 현재 JANIS는 수술부위감염을 포함한 다섯 개 부문으로 운영되고 있다[3,4]. 우리나라도 2006년부터 질병관리본부와 대한병원감염관리학회가 함께 전국병원감염감시체계(Korean Nosocomial Infections Surveillance System; KONIS)를 운영하고 수술감염부문 감시를 수행하고 있다. 2006년 질병관리본부의 학술용역사업으로 정형외과 인공관절 삽입술을 대상으로 수술부위 감염감시체계 연구를 시작하여 2007년 위절제술, 2008년 신경외과 개두술과 뇌실단락술, 2009년에 대장수술과 직장수술을 감시대상으로 추가하였고, 2010년에는 산부인과 수술, 심장수술, 척추수술 등을 포함한 총 15개 수술에 대해 현재 감시사업을 진행하고 있다[5-7].
  이 글은 2009년 질병관리본부 학술연구용역사업인 「전국 수술부위감염 감시체계 구축 연구」 결과를 바탕으로 개두술, 뇌실단락술, 위절제술, 대장절제술, 직장절제술, 고관절치환술, 슬관절치환술 등 7종의 수술부위 감염 감시 결과를 정리하였다[6]. 

Ⅱ. 몸 말
 수술감염부문 감시는 400병상 이상의 대학병원 및 종합병원 28개 병원이 참여하였으며, 각 수술별로는 개두술 18개, 뇌실단락술 19개, 위수술 19개, 대장/직장수술 14개, 고관절치환술 24개, 슬관절치환술 23개 병원이 참여하였다. 개두술 및 뇌실단락술은 2009년 1월부터 12월까지 시행된 수술에 대해 수술부위 감염을 감시하였고, 위절제술, 대장/직장수술, 인공관절 치환술은 2009년 7월부터 12월까지 수술받은 환자를 대상으로 하였다. 감시 기간은 인공삽입물이 없는 위수술, 대장/직장수술, 개두술은 수술 후 4주(또는 30일)까지, 인공삽입물이 있는 뇌실단락술은 수술 후 6개월까지, 인공관절치환술은 수술 후 12개월까지 감염 발생에 대하여 관찰하였다. 감시대상수술은 수술부위 감염률이 비교적 높거나, 감염률이 낮지만 발생시 치료가 어렵거나 많은 문제를 일으키는 수술을 대상수술로 선정하였다. 수술부위감염의 정의는 미국 CDC에 의한 표준화된 정의를 사용하였으며, 각 수술의 특수성을 반영하여 일부 내용을 추가 또는 수정하여 정의하였다.

1. 수술부위 감염률(Surgical Site Infection; SSI)
  연구기간 중 개두술 1,381건, 뇌실단락술 283건, 위절제술 1,783건, 대장수술 675건, 직장수술 466건, 고관절치환술 1,249건, 슬관절치환술 1,153건으로 총 6,990건이었으며, 이 중 수술부위감염과 관련 없이 사망하였거나 다른 병원으로 전원 또는 재수술 등으로 인하여 감시를 지속할 수 없었던 378건을 제외한 6,612건(개두술 1,169건, 뇌실단락술 235건, 위절제술 1,763건, 대장수술 653건, 직장수술 463건, 고관절치환술 1,190건, 슬관절치환술 1,139건)이 최종 분석 대상에 포함되었다.
  이 중 발생한 수술부위감염은 개두술 43건, 뇌실단락술 14건, 위절제술 75건, 대장수술 22건, 직장수술 27건, 고관절치환술 23건, 슬관절치환술 30건으로 수술부위감염률은 각각 100수술 당 3.68, 5.96, 4.25, 3.37, 5.83, 1.93, 2.63이었다(Table 1).

신경외과 개두술의 경우 수술부위감염률이 2008년 3.09%에서 2009년 3.68%로 조금 증가하였고, 뇌실단락술의 경우도 2008년보다 더 높은 감염률을 보이고 있다(5.96% vs 5.24%). 직장수술의 경우 100수술 당 감염률이 5.83이었고 직장을 포함하지 않은 대장수술의 경우 3.37로 직장수술에 비해서는 낮은 감염률을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(P=0.067). 정형외과 인공관절수술의 경우 수술부위감염률은 고관절치환술 1.93(95% CI 1.28-2.90)으로 2008년 1.33(95% CI 0.74-2.41)과 비교하여, 통계적으로 유의하지는 않았으나 다소 상승한 것으로 보이며, 슬관절치환술 역시 2008년에는 1.63(95% CI 0.94-2.80)이었으나, 2009년 2.63(95% CI 1.84-3.75)으로 상승하였다.
  2009년 KONIS 수술부위감염 감시결과와 미국 NHSN의 2006년부터 2008년까지 시행된 감시 결과[2]를 비교해보면 국내 수술의 기준수술시간(T hour; 해당 수술 전체 사례의 수술시간 중 75 퍼센타일에 해당하는 수술시간을 분으로 나타낸 것)이 전반적으로 길었으며, 수술별로는 대장수술과 직장수술을 제외한 나머지 개두술, 뇌실단락술, 위수술, 인공관절치환술의 감염률이 미국 NHSN보다 조금 높았으나 통계학적으로 의미 있는 차이는 보이지 않았다(Table 2).  

2. 수술부위 감염의 위험인자
  수술부위감염의 위험인자 분석을 위하여 성별, 나이, 당뇨 등과 같은 환자요인, 마취방법, 응급수술여부, 외상 등과 같은 수술관련 요인 및 예방항생제 사용 등의 위험인자 항목을 조사하였다. 분석은 위험인자 항목을 등록한 1-6월까지 개두술 733건, 뇌실단락술 142건과 7-12월까지 등록한 고관절치환술 1,190건과 슬관절치환술 1,139건, 위수술 1,763건을 대상으로 하였다. 개두술에서 수술부위감염의 위험인자를 분석한 결과 유일하게 수술 후 뇌척수액 누출이 있는 경우가 감염과 관련이 있었다. 뇌실단락술에서 수술부위감염의 위험인자로는 수술시간과 단락술 이전에 뇌실외배액술(extraventricular drainage, EVD)시행이 감염과 관련있었다. 외국의 다른 연구에서 위험인자로 알려진 수술 전 재원기간, 당뇨, 수혈 등은 통계적으로 의미있는 관련성이 관찰되지 않았다. 고관절치환술의 경우 감염군에서 수술 전 재원기간과 수술시간이 길었고, 오-불결상처일 경우가 많았다. 또한 감염군에서 재수술 또는 응급수술을 시행 받았거나, 외상이 있는 경우가 많았다. 슬관절치환술에서는 감염군에 수술전 재원기간이 길었으며, 남자가 많았고, 재수술을 시행받는 경우가 많았다(Table 3). 한편 위수술에서 수술부위감염의 위험인자에 대한 다변량분석 결과는 다른 부위 동시수술, 재수술, 다른 부위 감염, 수혈이 독립적인 위험인자였다(Table 4).

                                                                                                                                                                                     
1) HEPA Filter : 공기중의 미세한 입자를 제거하는 고성능 장치
2) Laminar flow room : 오염방지를 목적으로 실내 공기중의 먼지, 미립자를 최소로 유지시키고 실내 압력, 습도, 기류의 분포와 속도 등을 일정범위내로 제어하기 위해 만들어진 특수한 방

3. 수술부위감염 균 동정
  수술부위감염이 발생한 환자에서 균이 동정된 경우는 21건, 뇌실단락술 11건, 위수술 61건, 대장수술 17건, 직장수술 24건, 고관절치환술 21건, 슬관절치환술 14건이었으며, 한 검체에서 여러 균이 동정된 경우가 흔하였다. 개두술의 감염부위에서 동정된 원인균은 모두 일반적으로 사용하는 항생제에 내성을 나타내는 균으로 원인균은 methicillin 내성인 coagulase-negative staphylococci(CNS)와 Staphylococcus aureus, Enterococcus 등의 그람 양성균이 가장 많았으며, 그 외에도 cefotaxime 내성 Klebsiella pneumoniae, Acinetoabacter, Pseudomonas spp. 등의 그람 음성균이 동정되어 이전 외국의 다른 연구들과 차이를 보였다. 위 수술의 수술부위감염 원인균으로는 Enterobacter cloacae가 가장 흔했지만 CNS나 S. aureus와 같은 그람양성균도 흔했다(Table 5).

4. 항생제 사용행태
  예방 항생제의 사용유무와 종류를 분석한 결과 위수술과 정형외과 인공관절수술에서는 대부분 1, 2세대 cephalosporin을 예방 항생제로 사용하였고, 대부분 피부절개 전 60분 이내 투여되었다. 그러나 신경외과 개두술과 뇌실단락술에서는 예방 항생제로 3세대 cephalosporin이 가장 많이 사용되었고, 피부절개 전 60분 이내 투여율이 다른 수술들에 비해 낮았다(Table 6).

Ⅲ. 맺는 말

   KONIS의 수술부위감염 부문은 자발적으로 참여한 전국의 종합병원 및 대학병원에서 정기적인 감시를 수행하고 있다. 정확한 감염률을 산출하려면 많은 수술 건수가 필요하고, 인공 삽입물이 있는 수술의 경우 감시기간이 길기 때문에 수술부위감염 감시 결과 보고는 외국에서도 수년간의 자료를 분석해서 발표하고 있다. 따라서 국내 수술부위감염은 참여병원과 감시 대상 수술을 대폭 확대하여 전국적인 수술부위감염 감시체계를 유지하는 것이 중요하다. 또한 정확하고 신뢰성 있는 감염률 자료를 얻기 위해서는 개별 병원들의 자발적 참여 유도와 감시에 참여하는 병원들에 대한 비밀보장이 지켜져야 한다.
  수술부위감염 감시는 궁극적으로 수술부위감염을 줄이기 위한 것이 주된 목표이므로 수집된 자료를 해당 참여병원에 다시 제공하여 실제 병원감염관리 대책을 수립하게 하며 각 의료기관장 및 직원들에게 감염관리의 중요성을 환기시키는데 중요한 자료원이 된다.
  이에 질병관리본부는 다양한 수술에 대한 정확한 감염률 자료를 안정적으로 산출함으로써 국가적인 정책과 제도 마련에 기본 자료로 사용될 수 있도록 감시대상 수술 확대와 지속적인 연구를 수행할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌

1. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 1999.
2. National Healthcare Safety Network. National Healthcare Safety Network(NHSN) report: data summary for 2006 through 2008, issued December 2009. Am J Infect comtrol 2009;37:783-805.
3. Harihara Y and Konishi T. The significance of establishment of NNIS and JNIS, including the nosocomial infection surveillance. Nippon Rinsho 2002;60:2079-83.
4. Japanese Nosocomial Infection Surveillance System, JANIS. Available at http://www.nih-janis.jp.[on line]
5. Kim ES, Chang YJ, Park YS, Kang JH, Park SY, Kim JY, et al. Multicenter surgical site infections surveillance system report, 2007: in total hip and total knee arthroplasties and gastrectomies. Korea J Nosocomial Infect Control 2008;13:32-41.
6. Kim HY, Kim YK, Uh Y, Whang K, Jeong HR, Choi HJ et al. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a Nationwide Prospective Multicenter Study in 2008. Korea J Nosocomial Infect Control 2009;14:88-97.
7. Kim YK, Kim HY, Kim ES, Kim HB, Uh Y, Jung SY, et al. The Korean Surgical Site Infectino Surveillance System Report, 2009. Korea J Nosocomial Infect Control 2010;15(1):1-13.