환례군 심층조사
In-depth investigation on the cases of lung injury with unknown cause

질병관리본부 감염병관리센터 역학조사과            

Ⅰ. 들어가는 말
  '원인미상 폐손상'에 관한 환자-대조군 연구에서 가습기살균제가 위험요인으로 밝혀졌다. 그러나    이 연구만으로는 환자들이 가습기살균제를 얼마동안, 어떻게 사용하였으며 이것이 왜 발병원인이 될  가능성이 있는지에 대한 설명이 부족하였다. 질병관리본부는 가습기살균제가 질병의 원인일 가능성을 재확인하는 동시에 원인규명을 위한 추가 연구의 기초 자료를 확보하기 위하여 환례심층면담을 실시하였다. 환자-대조군 연구 결과로는 설명하기 힘든 의문점을 크게 두 가지로 표현하자면, 첫째, 왜 공동노출집단인 가족 중 환자에서만 질병이 발생하였는가? 둘째, 왜 수년전부터 가습기살균제를 사용해왔는데 특정시점에 많이 발병하였는가?이다. 이 두 가지 의문에 대한 답을 내리는 것은 가습기살균제와 본   질병의 인과관계를 밝히는 데에 있어 필수적이라 할 수 있다. 그러므로 특정 시점에 가족 중 환자에서만 질병이 발생한 원인을 추정하고, 가습기살균제의 용량-반응관계 분석을 위한 기초 자료를 확보하기 위해 환례심층면담을 실시하였다.

Ⅱ. 몸 말
  가. 방 법
  질병관리본부 역학조사과와 서울아산병원 역학연구팀이 함께 2인 1조의 조사팀을 구성하여 환례들의 가정을 개별적으로 방문하였다. 면담대상은 A의료기관 환자 파악결과 환례정의에 부합하는 것으로 판단된 28명으로 하였으며 그 중, 전화연락이 가능하고 면담참여에 동의한 18명을 최종대상자로 하였다(Table 1).

  인구학적 특성을 보면 환례들은 여성 15명, 남성 3명이었으며 전체 평균연령은 35.7세였다. 거주   지역은 수도권에 비교적 많은 환례가 거주하고 있었다(Table 2).
                                
  면담상황은 피면담자가 편안한 장소에서 발병 전후 정황을 이야기 하도록 분위기를 조성하였다. 유도질문은 자제하였으며 응답 내용에 따라 면담자가 추가 질의를 하는 방식으로 진행하였다. 사망한 환자는 배우자를 대상으로 면담하였으며, 발병 당시의 집에서 현재에도 거주하고 있는 경우에는 실제 가습기사용  공간을 함께 확인하였다.
  환례의 초기증상 및 호흡곤란 발생, 3차 의료기관 치료, 사망의 시점을 확인하였으며 가족내 공동   노출자와 환례의 노출 특성을 비교하였다. 이를 통해 가습기살균제 노출 특성(강도, 빈도, 방식 등)과   질병발생 간의 관계를 설명하고자 하였으며 노출량의 대푯값(전체 노출량, 연간 노출량, 월간 노출량)을 산출하였다. 
    
  나. 결 과
  환례들은 임신 또는 출산 이후 겨울철 실내보습을 위해 가습기를 사용하기 시작하였으며 남성의 경우 평소 호흡기질환 예방을 위해 습관적으로 사용하고 있었다. 그러나 여성 환례 중 4명은 임신여부와   무관하게 사용하였으며 증상 발생 시점도 임신과 관계가 없었다. 가습기에 사용된 물은 대부분 수돗물이었으며 물은 매일 교체하면서 사용하고 있었다. 하루 중 사용시간은 대부분 주로 취침시간 동안 사용하였지만 하루 종일 사용하는 경우도 있었다. 일부 환례에서는 가습기로 인해 아침에 바닥이 흥건하게 젖어 있을 정도로 많이 사용했던 환례가 있었고, 4명의 환례에서는 감기 등 호흡기 증상이 나타나면  가습기를 더 강하게 사용하는 경향이 있었으며 대부분 사용기간이 겨울철이라 환기를 잘 시키지 않고 사용하였다.
  가습기살균제 사용은 가습기를 잘 세척하지 않으면 오히려 해가된다는 이야기를 듣고 사용하기 시작하였으며 마트에서 가장 손쉽게 구할 수 있는 제품을 구입하여 사용하였다. 대체로 표준용량(하루 10ml)보다 1.5-2배, 많게는 1주일에 1병을 사용할 정도로 많은 양을 사용하였다. 평균 총 3.4년, 1년에 4.5개월, 1개월에 1병, 1개월에 약 820cc를 사용하는 것으로 나타났으며 증상발생 전까지 연속적으로 노출된 기간은 평균 3.4개월이었다.
  면담자 중 가족 내 집단발병이 의심되는 가족은 모두 4가족이었다. 해당 가족들의 관계는 부부와 아들, 어머니와 딸, 어머니와 아들, 아버지와 아들이었다. 가족 내에서 왜 특정인에서만 발병을 했는지에 대한 의문을 풀기 위해 각 가족구성원의 가습기 노출과 관련된 공간적 특성(예 : 취침 시 자리 위치)을 확인하였다. 가족 내에서 어머니와 자녀가 발생한 경우 아버지는 가족들과 다른 방에서 생활하여 노출량이 상대적으로 적었고, 아버지가 환자인 경우에는 본인만 사용(2명)하였거나 가습기에서 가장 가까운 곳에서 취침(1명)하여 노출량이 가장 많았다고 볼 수 있었다. 가족 내에서 비슷한 가습기(살균제) 노출량을 가진 다른 가족구성원이 질병에 이환 되지 않은 경우도 있었으나 그럼에도 환자의 가습기살균제 노출이 가족 중 가장 많다고 볼 수 있었다. 

Ⅲ. 맺는 말

  모든 환례들은 동절기 동안 취침 중에 연속적으로 가습기를 사용하였으며, 모두 날마다 가습기 내부 물을 교체하면서 가습기살균제를 사용하였다. 가정 내에서는 대체로 발병환자가 가족 중 가장 높은   노출량을 보이고 있어 가습기살균제 노출량과 질병발생 간의 용량반응 관계가 있을 것이라는 점과,   가습기살균제에 약 3-4개월 노출 후 증상이 나타난 점을 통해 노출량과 질병발생 간의 시간차가 존재하리라는 것을 추정할 수 있겠다. 즉, 비교적 많은 양의 가습기살균제에 반복적, 지속적으로 일정 기간 이상 노출되었을 때 질병이 발생하는 것으로 보인다.
  환례군의 개별 심층면담을 통해, 환자-대조군 연구에서 위험요인으로 제기된 가습기살균제가 질병의 원인일 가능성을 재확인하였다. 그러나 왜 수년 전부터 가습기살균제를 사용해왔지만 특정 년도에 질병이 많이 발생했는가를 설명하기 위해서는 연도별 국내 환자 발생 현황과 가습기살균제 판매 현황 및 환자들의 연도별 가습기살균제 사용력 등의 조사가 필요하겠다. 진행되어야 그 이유를 설명할 수 있을 것이다. 또한 향후 명확한 인과관계를 밝히기 위해서는 실험실적 연구가 뒤따라야 할 것이며 심층면담 결과는 실험실적 연구를 위한 기초자료로 활용될 것이다.