2010년도 민간공공협력 결핵관리사업 결과
Treatment outcomes of tuberculosis patients through Private-Public Mix collaboration[PPM] in private sector, 2010 in Korea

질병관리본부 질병예방센터 에이즈·결핵관리과            
송지현            

Ⅰ. 들어가는 말
  결핵은 인류역사상 가장 많은 생명을 앗아간 감염질환으로 균이 공기로 전염되는 특성을 가지고 있다. 세계보건기구(World Health Organization; WHO)에서 2010년도에 발표한 자료에 따르면 세계 인구의 3분의 1이 결핵에 감염되어 있고, 2009년 전 세계 결핵 신환자수는 940만 명에 이르며, 해마다 170만 명이 결핵으로 목숨을 잃어가고 있다.
  우리나라의 경우 지난 60여 년간 국가결핵관리사업의 강력한 추진 결과 빠른 속도로 환자수가 감소하는 등 결핵관리사업을 성공적으로 수행하여 왔음에도 불구하고 아직까지 OECD 국가 중 결핵 발생률과 유병률, 사망률이 1위인 실정이다. 우리나라 결핵정보감시체계의 결핵정보통합관리시스템(TBnet, 질병관리본부, http://tbnet.kdca.go.kr)에 따르면 2010년 한 해 동안 총 48,101명(인구 10만 명당 98.4명)의 결핵환자가 신고되었으며, 그 중에서 의료기관에서 신고한 환자수는 40,825명, 보건소에서 신고한 결핵환자수는 7,276명으로 그 비율이 85대 15로 나타났다. 또한 의료기관 신고율을 살펴보면 2001년 53.2%에서 2010년 84.9%로 증가하는 양상을 보이고 있어 결핵환자 관리를 위해서 의료기관의 절대적인 협력이 요구되고 있다. 이에 따라 국가에서는 2007년 4월부터 12월까지 결핵신고환자 연 250명 이상(2005년 기준)인 종합병원 및 대학병원 11개소를 대상으로 15명의 결핵관리전담간호사를 지원하는 민간공공협력 시범사업을 실시하였다. 동 시범사업은 결핵관리전담간호사를 지원하여 해당 의료기관에서 발생하는 모든 결핵환자의 사례관리(결핵 관련 복약관리 및 부작용 모니터링, 보건교육 등)를 통하여 치료 종결시까지 집중적으로 관리하여 환자의 치료성공률을 향상시키고자 하였다. 이를 바탕으로 2009년 22개 의료기관을 시작으로 본격적인 민간공공협력 결핵관리(Private-Public Mix collaboration; PPM)사업을 수행하였으며, 2010년에는 45개 의료기관, 2011년 현재 97개의 의료기관의 참여로 민간공공협력 결핵관리사업을 확대하여 환자관리를 실시하고 있다.
  이 글은 2010년도 민간공공협력 결핵관리사업의 수행결과를 분석하고 사업실시에 따라  관리가 이루어진 환자(참여군)와 관리가 이루어지지 않은 환자(대조군)의 치료결과 및 치료성공률을 살펴보고자 한다.

Ⅱ. 몸 말
  2010년 민간공공협력 결핵관리사업대상 의료기관은 2009년 결핵정보관리시스템(TBnet, 질병관리본부)에 신고한 환자가 250명 이상, 2008년 심사평가원 보험급여 청구건수가 300건 이상인 의료기관 중에서 PPM사업(민간공공협력 결핵관리사업)에 참여의사를 가진 45개 병원을 선정하였으며, 참여환자는 2010년 1월 1일부터 12월 31일까지 사업대상 의료기관의 결핵환자를 관리대상자로 선정하였다.
  결핵관리전담간호사가 지원된 민간 의료기관에서는 원내에서 발생하는 모든 결핵환자를 신고 직후부터 치료 종결시까지 집중적으로 관리하도록 하고 있으며, 환자가 타 의료기관이나 보건소로 전출한 경우에도 치료 중단을 방지하기 위한 효율적 관리가 이루어지고 있다. 또한 결핵관리전담간호사는 관리 대상자의 추구관리 1) (환자등록, 보건교육, 복약확인 및 상담)를 통하여 지속적으로 환자를 관리하고, 치료를 끝까지 마칠 수 있도록 독려하고 있다. 이 사업의 보고방법은 매월·매분기로 이루어지며 결핵관리전담간호사가 결핵정보통합관리시스템에 신고된 환자의 투약상황, 검사결과, 약제감수성검사, 가족검진사항을 기록하고 관리한 상황을 질병관리본부에 보고하는 방식으로 운영되고 있다. 더불어 결핵환자 관리를 위한 전문성을 높이기 위해 결핵관리전담간호사에 대한 기본교육 및 심화교육을 실시하였으며, 여기에는 단순한 환자관리 뿐만 아니라 결핵을 치료하는 데 생길 수 있는 부작용이나 장애가 되는 부분, 의료기관에서 환자를 치료하는데 발생할 수 있는 문제점까지도 해결할 수 있는 커리큘럼도 포함하였다.
1. 2010년 PPM사업 등록현황
  PPM사업에 참여했던 각 의료기관별로 TBnet 신고환자수와 추구관리를 받은 환자 및 환자관리율은 Table 1과 같으며, 총 신고환자 20,117명 중 15,487명(77.0%)이 추구관리를 받았다. 50% 미만의 관리율을 나타내는 의료기관의 이유로는 결핵관리전담간호사 채용지연 및 중도 사직, 의료기관 내에서 타과환자관리 불가, 결핵환자 수에 비해 관리인력 부족을 들 수 있다.
                   
  폐결핵의 경우 보고된 환자 중 신환자 9,302명(82.3%), 재발자 1,444명(80.1%), 초치료실패자 84명(77.1%), 중단 후 재등록자 192명(82.8%), 전입자 793명(74.1%), 만성배균자 2명(33.3%), 기타 17명(34.7%)이 추구관리를 받았다. 폐외결핵의 경우 보고된 환자 중 3,108(66.7%), 재발자 309명(66.0%), 초치료실패자 10명(58.8%), 중단 후 재등록자 25명(61.0%), 전입자 197명(56.4%), 만성배균자 1명(33.3%), 기타3명(20.0%)이 추구관리를 받았다(Table 2).
  보고된 환자의 관리율은 중 남성 77.3%, 여성 76.7%로 유사한 수준이었고, 연령별로는 20대(79.3%), 30대(78.9%), 50대(77.2%), 40대(77.1%), 70대 이상(76.6%), 60대(76.0%) 순이었다. 상대적으로 0세-19세의 관리율은 50% 미만으로 낮게 나타난 것을 볼 수 있다(Table 3).

2. 환자-대조군 결과
  WHO 및 국가결핵관리지침 상 결핵환자의 퇴록 2) 구분 중, 도말 양성 결핵환자의 완치 판정은 도말 음성으로 음전화 3) 되었을 경우를 그 근거로 들고 있으나, 도말 음성 결핵환자의 완치 판정기준이 다양하여 도말 양성 결핵 환자만의 치료 결과를 비교하였다. 결핵관리전담간호사의 관리를 받은 도말양성 결핵환자(참여군) 3,118명과 관리를 받지 못한 도말양성 결핵환자(대조군) 118명의 성별·연령별 분포는 다음과 같이 나타났다. 대조군의 선정방법은 결핵관리전담간호사가 지원된 병원에서 치료받고 퇴록한 환자 중 결핵정보통합관리시스템(TBnet, 질병관리본부, http://tbnet.kdca.go.kr) 추구관리 항목에 관리안함으로 체크된 환자를 대상으로 하였다. 성별구분에 따라 참여군은 남성 1,776명(57.0%), 여성 1,342명(43.0%), 대조군은 남성 83명(72.9%), 여성 32명(27.1%)이었다. 연령별로 살펴보면, 참여군은 70대 이상 959명(30.8%)으로 가장 많은 비율을 차지했으며 50대 461명(14.8%), 60대 460명(14.8%), 40대 450명(14.4%), 30대 384명(12.3%), 20대 321명(10.3%), 10대 81명(2.6%) 10대 미만 2명(0.06%) 순으로 나타났다. 대조군은 70대 이상 49명(41.5%), 50대 19명(16.1%), 60대 17명(14.4%), 40대 13명(11.0%), 30대 10명(8.5%), 20대 8명(6.8%), 10대 2명(1.7%) 순으로 나타났다(Table 4).
  참여군에서는 신환자 2,433명(78.0%), 재발자 428명(13.7%), 초치료 실패자 19명(0.6%), 중단 후 재등록 55명(1.8%), 전입 175명(5.6%), 만성배균자 3명(0.1%), 기타 5명(0.2%), 대조군에서는 신환자 85명(72.0%), 재발자 18명(15.3%), 초치료 실패자 2명(1.7%), 전입 11명(9.3%), 기타 2명(1.7%) 이었다(Table 5).
  참여군에서는 완료가 982명(31.5%)으로 가장 많았으며, 완치 921명(29.5%), 실패 7명(0.2%), 중단 165명(5.3%), 전출 522명(16.7%), 사망 176명(5.6%), 진단변경 321명(10.3%), 기타 24명(0.8%)이었다. 반면 대조군에서는 완치 6명(5.1%), 완료 21명(17.8%), 실패 1명(0.8%), 중단 6명(5.1%), 전출 31명(26.3%), 사망 26명(22.0%), 진단변경 16명(13.6%), 기타 11명(9.3%)이었다(Table 6).

Ⅲ. 맺는 말

  우리나라는 과거에 비해 결핵 유병률 및 사망률이 현저하게 감소하였으나, 2000년도 이후 결핵환자수가 크게 감소하지 않고 정체되는 현상에 이르렀으며 다제내성 결핵환자의 증가 또 문제가 되고 있다. 이러한 점을 해결하기 위해서는 전염성이 있는 환자에 대한 조기 발견과 치료가 가장 시급한 해결과제이며, 더불어 최소 6개월 동안 결핵약을 복용해야하는 꾸준한 복약과 치료중단에 대한 철저한 환자관리가 병행되어야 할 것이다. 특히 결핵환자 중 85%가 의료기관에서 치료 받고 있는 현실을 감안할 때, 의료기관에 전문적인 결핵환자관리를 수행하는 의료인이 필요하고, 그 의료인을 통한 지속적인 관리가 결핵을 조기에 퇴치할 수 있는 해결점이 될 것이다. 따라서 정부에서는 전국에 발생하는 모든 결핵환자를 능동적으로 관리할 수 있도록 PPM사업을 확대추진 할 계획이며, 결핵관리전담간호사의 전문성을 높이기 위하여 계속적인 교육과 그에 따른 평가도 실시해 나갈 것이다. 또한 정부와 민간의료기관의 아낌없는 지원과 협조를 통해 선진화된 민간공공협력 결핵관리사업 모델에 부합할 수 있도록 적극적인 정책수립과 사업추진에 만전을 기할 것이다. 

※<참고자료 :용어정의(국가결핵관리지침 2011년) >
▶ 등록구분
(1) 신환(new) : 과거 결핵 치료력이 없거나 1개월(30일 기준) 미만의 치료력이 있는 환자
(2) 재발(relapse) : 과거 결핵 완치자가 다시 발병하여 결핵진단기준에 해당하는 환자
(3) 초치료 실패(failure) : 과거치료에 실패(계속적으로 균양성 혹은 균음성에서 다시 균양성으로 전환)하여 새로운 처방으로 재치료가 요구되는 환자
(4) 중단 후 재등록(treatment after default) : 과거 치료력이 1개월 이상이면서 치료를 연속하여 2개월 이상 중단한 환자
(5) 전입(transferred-in) : 과거 치료력이 1개월 이상이면서 치료를 2개월 이상 중단하지 않은 상태에서 치료 장소를 옮겨 내소한 환자
(6) 만성배균자(chronic carrier) : 재치료(2차 항결핵제 포함)에 실패하고 계속 균양성인 환자
(7) 기타 : 상기 구분에 해당되지 않는 환자

▶ 치료(퇴록)결과 구분
(1) 완치(cure)
  가) 도말 양성 환자(smear positive) : 각 처방에 따른 치료기간동안 체료를 받고 판정기준에 의해 완치된 자
  나) 도말 음성 환자(smear negative) : 추구검사에서 균 음성이 확인된 자
      * 추구검사를 지침에 따라 전부하는 것을 원칙으로 하나, 치료기간동안에 부득이하여 객담 도말검사를 한번만 시행하였더라도 그 결과가 음성이면 완치로 판정
(2) 치료완료(판정불가, conpleted)
  가) 도말 양성 환자(smear positive) : 각 처방에 따른 치료기간동안 치료를 받고 판정 기준에 의해 완치된 자
  나) 도말 음성 환자(smears negative) :각 처방에 따른 치료기간동안 치료는 완료했으나 추구객담검사를 한 번도 실시하지 못한 자
(3) 실패(failed)
  가) 도말 양성 환자(smear positive) : 각 처방에 따른 치료기간동안 치료를 하였으나 판정 기준에 의해 실패로 판정된 자
  나) 도말 음성 환자(smears negative) : 추구검사에서 한 번이라도 도말양성으로 나오면 도말양성환자 처방 판정기준에 따름
(4) 사망(died) : 치료도중 결핵 및 기타 이유로 사망한 자
(5) 중단(defaulted) : 치료도중 치료거부, 행방불명, 무단전출 등으로 2개월 이상 계속 수약하지 않은 자
(6) 전출(transfer) : 환자의 개인사정(이사, 전근 등)이나 병의 상태에 따라 타 보건소 또는 국립병원, 민간 병·의원으로 전원된 자
(7) 진단변경(change diagnosis)  : 치료도중 결핵이 아닌 다른 질환으로 판정된 자
(8) 기타(others) : 위 사유 이외로 퇴록한 자 

1) 추구관리 : 결핵환자에게 내원독려, 복약확인, 상담등이 포함된 철저한 환자관리
2) 퇴록(退錄) : 국가결핵관리지침에 규정된 일정기간 동안의 치료 또는 관찰을 완료하거나 동 기간 중 여러 가지 사유로 추구관리
                     대상에서 제외되는 것
3) 음전화 : 균양성에서 균음성으로 전환되어 더 이상 균이 나오지 않는 상태

Ⅳ. 참고문헌

1. WHO. Global Tuberculosis Control 2010.
2. 민간의료기관에서 치료 받는 결핵환자 효율적 관리를 위한 공공·민간 협력사업을 위한 연구보고서. 2007
3. 질병관리본부. 2010 결핵환자 신고현황 연보. 2011