Abstract

Contingent association between the social support network size and osteoporosis among elderly Korean women

Lee Seungwon, Youm Yoosik, Seo Da Hea, Kim Kyoung Min, Lee Eun Young,
Kim Hyeon Chang, Kim Chang oh, Rhee Yumie
Korean Urban Rural Elderly Study
Lee Joung Won, Kim Won-Ho
Division of Cardiovascular Diseases, Center for Biomedical Science, KNIH, KCDC

Background: This study aimed to investigate the association between the number of personal ties (the size of the social support network) and the incidence of osteoporosis among older women in Korea.
Methods/results: Data from 1,846 older women from the Korean Urban Rural Elderly Study were included in this study. Osteoporosis was diagnosed using the criteria of a t-score under –2.5. The social support network size was measured through participants’ self-responses (number of confidants and spouse). The association between the social support network size and the incidence of osteoporosis was contingent on the average intimacy level of the social network. At the highest average intimacy level, increasing the number of social support network members from one to six was associated with a linear decrease in the predicted probability of osteoporosis from 45% to 30%. However, at the lowest average intimacy level, the predicted probability of osteoporosis dramatically increased from 48% to 80% as the size of the social network increased from one to six.
Conclusion: Our results demonstrate that the maintenance of a large and intimate social support network is associated with a lower risk of osteoporosis among elderly Korean women. Conversely, a large but less-intimate social network is associated with a higher risk of osteoporosis.

Keywords: Social support, Osteoporosis, Bone density, Geriatrics


들어가는 말

골다공증은 골절로 이어지기 전까지는 눈에 띄는 증상이 없기 때문에 사전에 위험요인을 인지하여 질병을 예방하는 것이 중요하다. 사회적 지지는 다른 사람들로부터 제공받는 다양한 종류의 도움과 지원을 말하는 것으로, 여러 질병 발생을 예방하고 관리하는데 매우 밀접하게 연관되어 있고 중요한 역할을 하는 것으로 널리 알려져 있다[1,2]. 그러나 주변 사람들과 어떤 사회관계를 맺고, 어떤 형식의 사회적 지지가 골다공증 예방에 효과적인지는 거의 알려져 있지 않아 이를 밝히는 것은 의미가 클 것으로 여겨진다. 지금까지 사회적 지지와 골다공증 발생 간 연관성에 대한 보고는 거의 없지만, 사회적 관계의 요소들이 골 건강과 상관관계를 가진다는 것이 몇몇 선행연구에서 보고된 바 있다. Brennan 등의 메타분석 결과에 따르면, 결혼을 한 상태이거나 다른 사람과 같이 사는 사람들의 경우, 미혼 상태이거나 혼자 사는 사람들에 비해 고관절부 골절 경험 위험이 훨씬 낮은 것으로 나타났다[3]. 골절뿐만 아니라 골밀도에서도 배우자와 함께 살고 있는 한국 노인 여성 집단에서 혼자 사는 노인 여성에 비해 골다공증 유병률이 훨씬 더 낮은 것으로 나타났다[4]. 중국노인들을 대상으로 한 연구 결과에 따르면 세 가지 영역의 사회적 지지(객관적 지지, 주관적 지지, 사회적 지지의 활용)를 더 많이 받는 경우 그렇지 않은 경우보다 골다공증의 유병률이 더 낮은 것으로 나타났다[5]. 이러한 연구 결과들은 사회적 지지가 노년기 골다공증 예방에 효과적일 수 있음을 보여주는 근거라 하겠다. 이는 사회적 관계 속 지지를 통해 물질적, 정서적인 안정감을 주고 각종 정보 등을 제공함으로써 건강한 생활습관 실천을 통해 신체적인 움직임을 늘리고, 적절한 보살핌과 관심을 통해 더 나은 영양 상태 유지, 더 잦은 외부 활동 유도 효과 등이 골다공증 예방에 긍정적인 효과를 내타내는 것으로 보인다.
그러나 한국사회에서, 특히 노인 여성들에서는 이러한 사회적 관계가 오히려 큰 부담으로 나타날 수 있다는 점을 주목할 필요가 있다. 노인 여성들의 경우, 사회적 관계 속 사회적 지지를 제공받아야 할 대상이지만 한편으로 가정으로 돌아가면 사회적 지지를 제공해야하고 누군가를 돌봐야하는 당사자이기 때문이다. 대부분의 한국 노인 여성들의 경우, 가정에서는 남편과 자식들을 돌봐야하기 때문에 정작 자기 자신의 사회적 지지는 제공받지 못하고 심지어 자신의 건강도 제대로 돌보지 못하는 환경에 처하게 되는 경우가 많다. 또한 다른 사람들과의 관계를 맺는 것은 사생활을 침해하거나 갈등을 유발하고 다른 사람들에게 의존하는 듯한 느낌을 줌으로써 심리적인 측면에서 오히려 부정적으로 작용할 수 있는 여지가 있는 것도 사실이다. 따라서 이 연구에서는 사회적 지지 연결망의 크기와 노인 여성의 골다공증 발생 위험 간의 상관관계를 우선 밝히고자 하였다. 위에서 언급한 바와 같이 사회적 지지 연결망의 이중적인 특성을 고려할 때 연결망의 크기, 즉 사회적 지지 연결망에 얼마나 많은 사람들이 있는가 하는 것은 노인 여성들에서의 골다공증 발생 위험에 긍정 또는 부정의 양면적인 영향을 줄 것으로 예상이 된다. 만약 노인 여성들과 매우 친하다고 느끼는 사람들로 이루어진 사회연결망이라면 크기가 클수록 이롭게 작용할 것이지만, 반대로 별로 친하다고 느끼지 않는 사람들로 이루어진 경우에는 도움이 되기보다는 부담으로 작용할 가능성이 높고 이러한 사회연결망은 크기가 커질수록 오히려 부정적인 효과를 나타낼 것으로 예상이 된다.


몸 말

노인 여성들의 사회적 지지 연결망의 크기가 골다공증 발생 위험과 어떤 연관성이 있는지를 확인하기 위해 한국 도시농촌지역 어르신 연구(Korean Urban Rural Elderly Study: 이하 KURE) 데이터를 사용하여 분석하였다. KURE는 도시(서울시 서대문구, 은평구, 마포구)와 농촌(인천시 강화군)에 거주하는 65세 이상 노인을 대상으로 한 연구로, 대상자들의 골밀도와 사회연결망 등을 매우 구체적으로 조사한 데이터를 포함하고 있어 이번 연구 수행에 매우 적합한 모델이라 할 수 있다[6].
골밀도는 Dual-energy X-ray absorptiometry(Hologic QDR 4500A, Waltham, 미국)를 사용하여 요추 1-4번과 대퇴골 경부에서 측정하였고, 두 개 부위 중 T-score가 낮은 부위를 기준으로 골다공증 유무를 판단하였다. 세계보건기구의 가이드라인에 따라 T-score가 –2.5보다 낮은 경우 골다공증이 있는 것으로 진단하였다.
사회적 지지 연결망 조사는 한국 노인을 대상으로 한 여러 연구에서 타당성이 증명된 방식인 Korean Social Life, Health and Aging Project(KSHAP)에서 사용한 조사 모듈을 동일하게 사용하여 실시하였다[7]. 사회적 지지 연결망의 크기는 기존 연구들에서 사용된 1) 중요한 일을 상의하는 사람의 수(최대 5명)와 2) 배우자의 유무(최대 1명)에 따라 측정하였다. 중요한 일을 상의하는 사람에 대한 조사는 다음 내용을 포함하는 설문문항에 따라 실시하였다.
“사람들은 종종 다른 사람들과 중요한 일들에 대해서 상의합니다. 예를 들어, 중요한 일이란 귀하께 일어난 좋은 일이거나 나쁜 일일 수도 있고, 평소에 갖고 있던 걱정거리일 수도 있습니다. 지난 1년간을 돌아보았을 때, 중요한 것들에 대해서 귀하와 자주 이야기하는 사람들은 모두 몇 명입니까? 이러한 분들에는 배우자가 포함될 수도 있고 그렇지 않을 수도 있습니다. 본인의 경우에는 지난 1년 동안 이러한 분들이 모두 몇 명이 있었습니까?”
사회적 지지 연결망을 이루는 구성원들의 수를 측정한 후 노인 여성들이 이 구성원들에 대해서 얼마나 친하다고 느끼는지를 추가로 조사하였다. “이 분과 얼마나 친하다고 생각하십니까?”라는 질문을 각각의 구성원들에 대해서 물었고, 개별 구성원들에 대해서 ‘그리 친하지 않다’고 응답할 경우 0점, ‘어느 정도 친하다’는 1점, ‘많이 친하다’는 2점, ‘아주 많이 친하다’는 3점을 부여하였다. 개별 구성원들에 대해 부여된 친밀도 점수를 모두 합산하여 사회적 지지 연결망 구성원들과의 평균적인 친밀도 점수를 계산하였다. 예를 들어 어떤 참가자의 사회적 지지 연결망의 크기가 4인 경우, 4명의 구성원들에 대해서 각각 친밀도 점수를 구하고, 이 네 개의 점수를 평균 내어 평균적인 친밀도 점수를 계산하였다.
사회적 지지 연결망의 크기와 골다공증 발생 위험사이 상호연관성에 대한 분석은 다음과 같이 실시하였다. 첫 번째, 이변량 분석을 통해 골다공증 유무가 사회적 지지 연결망의 크기를 포함한 다양한 공변인들과 어떤 상관관계가 있는지를 분석하였다. 분석에 포함된 공변인들에는 평균적인 친밀도, 결혼상태, 연령, 체질량지수, 음주, 흡연, 가계소득, 교육수준, 도구적 일상생활 수행능력, 도시/농촌 거주여부가 포함되었다. 두 번째, 로지스틱 회귀분석을 활용한 다변량 분석은 세 가지 모델을 적용하여 실시하였다. 첫 번째 모델과 두 번째 모델에서는 사회적 지지 연결망의 크기와 사회적 지지 연결망 크기의 제곱항, 그리고 공변인들을 통제하였는데, 이 두 분석 모델에서의 주요 차이는 첫 번째 모델의 경우 도구적 일상생활 수행 능력이 포함되지 않은 반면 두 번째 모델에는 포함되어 적용되었다는 부분이다. 사실, 도구적 일상생활 수행능력 변수의 포함 여부에 차이를 둔 이유는 사회적 지지 연결망의 크기와 골다공증 발생 간의 인과관계를 보다 명확히 하기 위함이다. 실제, 골다공증이 있는 경우 일상생활 유지에 영향을 받아 그 결과로써 사회적 관계가 축소될 수 있다는 것이다. 이 경우 사회적 지지 연결망의 크기가 골다공증에 영향을 준 것이 아니라 반대로 골다공증이 사회적 지지 연결망에 영향을 준 경우라 할 수 있다. 한편, 세 번째 모델에서는 사회적 지지 연결망 크기의 제곱항을 제외하고, 그 대신 사회적 지지 연결망 크기와 평균적인 친밀도의 상호작용 항을 추가하여 상호 조절 효과를 확인하고자 하였다.
KURE 데이터에는 총 1,955명의 노인 여성들이 등록되어 이 중 결측값을 가지고 있는 29명을 제외하였고, 추가로 이들 등록 노인 여성들 중 사회적 지지 연결망이 아예 없어 평균적인 친밀도를 측정하는 것이 불가능한 80명을 제외한 총 1,846명이 분석 대상에 포함되었다.
1,846명의 여성 노인 참가자 중 828명(44.9%)이 골다공증을 가지고 있는 것으로 나타났다. 이변량 분석결과를 보여주는 Table 1에 따르면, 현재 결혼 상태인 노인 여성들이 그렇지 않은 노인여성들에 비해 골다공증 유병률이 현저히 낮은 것으로 나타났다(P=0.001). 사회적 지지 연결망의 크기와 골다공증 유무에 대한 카이제곱 분석 결과에 따르면 연결망의 크기에 따라 골다공증 발생이 통계적으로 유의미한 차이를 보였다(P<0.001). 사회적 지지 연결망의 크기가 1명에서 4명으로 증가할 때, 골다공증을 가진 사람의 비율이 낮아졌으나, 4명 보다 커질 때에는 오히려 유병률이 다시 높아지는 것으로 나타났다. 또한 사회적 지지 연결망 구성원들과의 평균적인 친밀도가 높은 노인 여성의 경우 골다공증 유병률이 유의하게 낮은 것으로 나타났다(P = 0.04). 사회적 지지 연결망과 관련한 변수 외에는 나이가 많고 체질량지수가 낮을수록 골다공증 유병률이 높게 나타났다. 운동과 흡연은 골다공증과 관련이 있는 반면, 음주와는 유의한 상관관계가 발견되지 않았다. 가계소득과 교육수준이 낮을수록, 도구적 일상생활 수행능력에 문제가 있을수록, 그리고 농촌지역에 살 때 골다공증 위험이 높은 것으로 나타났다.
Table 2는 로지스틱 회귀 분석 결과를 정리한 표이다. 앞서 이변량 분석에서 사회적 지지 연결망 크기와 골다공증 위험의 관계가 U자형으로 나타났는데, 이는 공변인들을 통제한 로지스틱 회귀분석 결과에서도 마찬가지로 나타났다. 도구적 일상생활 수행능력을 제외한 다른 공변인들을 통제한 첫 번째 모델과 도구적 일상생활 수행능력을 추가로 포함한 두 번째 모델 모두 사회적 지지 연결망 크기의 제곱 항이 통계적으로 유의한 것으로 드러났다.



Table 2의 두 번째 모델의 결과를 시각화한 것이 Figure 1이다. Figure 1에서 볼 수 있듯이 사회적 지지 연결망이 1명에서 4명으로 증가할 때 골다공증의 예측 위험이 47.8%, 43.8%, 44.6%, 36.0%로 점차 감소하다가 5명, 6명으로 증가할 때에는 42.1%, 55.2%로 오히려 그 위험이 증가하는 것을 볼 수 있다. 사회적 지지 연결망에 더 많은 사람을 보유하고 있는 것이 오히려 부정적으로 작용할 수도 있다는 것이다.





Table 2의 세 번째 모델에서는 사회적 지지 연결망의 크기와 평균적인 친밀도의 상호작용 항을 추가함으로써 사회적 지지 연결망의 크기가 부정적으로 작용하는 경우에 대한 추가적인 해석을 제공한다. 상호작용 항의 P-value는 0.007로 통계적으로 매우 유의하다는 것을 보여주는데, 이는 사회적 지지 연결망 크기의 효과가 평균적인 친밀도에 의해 조절될 수 있다는 것을 의미하는 것이다. Figure 2는 Table 2의 세 번째 모델의 결과를 3차원 그래프로 나타낸 것이다. 이 그래프는 사회적 지지 연결망에 속해 있는 사람들의 수(x축)와 이들과의 평균적인 친밀도(y축)에 따라 골다공증 위험(z축)이 어떻게 변하는지를 나타내고 있다. 평균적인 친밀도가 매우 높은 경우(y축이 “extremely close”인 경우)에는 네트워크 크기가 커질수록, 다시 말해 사람이 많을수록 골다공증의 위험이 최대 45%에서 30%로 감소하는 것을 볼 수 있다. 그러나 별로 친하지 않은 사람들로만 이루어진 경우(y축이 “not very close”인 경우)에는 사람이 많을수록 골다공증 위험이 최소 48%에서 최대 80%까지 오히려 증가하는 것을 보인다.




맺는 말

노년기에 더 큰 사회적 지지 연결망을 가지고 있다는 것은 노인 여성들의 골다공증 예방에 긍정적으로 작용할 수 있지만, 사회적 지지 연결망이 크다고 해서 항상 좋은 것만은 아니다. 사회적 지지 연결망을 제공하는 사람이 많은 것이 오히려 부정적으로 영향을 줄 수도 있는 것이다. 중요한 것은 노인 여성들이 사회적 지지 연결망에 들어와 있는 사람들을 얼마나 친하다고 느끼고 이들로부터 각종 지지를 받을 수 있는가 하는 것이다. 만약 별로 친하다고 느끼지 않은 경우에는, 이런 사회적 지지 연결망이 큰 것이 도움이 되기보다는 오히려 부담으로 작용하게 되어 노인 여성들에게 부정적인 영향을 미칠 가능성이 높아질 수 있다. 실제 우리 연구 결과에서, 사회적 지지 연결망의 크기가 증가하고 평균적인 친밀도가 매우 높은 경우에 골다공증 발생 위험이 45%에서 30%로 감소한 반면, 평균적인 친밀도가 낮은 경우에는 골다공증 위험이 48%에서 80%로 더 크게 증가하는 것으로 나타났다. 이러한 연구 결과는 노인 여성에서의 사회적 지지 연결망에서 친밀한 관계 유지가 골다공증 예방에 있어서 매우 중요하고, 친밀하지 않은 관계의 사회적 지지 연결망은 노인 여성에서의 삶과 건강에 부정적인 효과로 작용할 가능성이 있음을 보여주고 있다.
그러나 이 연구 결과를 해석할 때에 다음 세 가지 측면에서 주의해야 할 필요가 있다. 첫 번째는 이 연구가 횡단면 연구 설계에 기반을 두었기 때문에 인과관계를 명확히 하는데 한계가 있다는 점이다. 사회적 지지 연결망이 골다공증에 영향을 줄 수 있음과 동시에 골다공증이 사회적 지지 연결망에 영향을 줄 수 있다는 점이다. 이러한 한계를 보완하기 위해 도구적 일상생활 수행능력을 통제하여 어느 정도 보정하기는 했지만 종단연구가 이루어지지 않는 한 인과관계를 정확히 측정하기에는 한계가 있을 수 있다. 두 번째는 사회적 지지 연결망과 골다공증 위험의 관계가 어떤 식으로 매개되는지 구체적인 메커니즘을 밝히는 데까지는 나아가지 못했다는 점이다. 현재로써는 행동학적, 심리학적, 생의학적 조절 메커니즘이 알려져 있지 않아 이들 상호 연관성을 명확하게 밝힐 수는 없었다. 이 연구에서는 둘 간의 관계가 매우 크고 유의하게 나타난다는 것을 보여주는데 그쳤기 때문에, 구체적인 메커니즘에 대한 추후의 연구가 필요할 것이다. 세 번째는 일반화의 가능성 문제이다. KURE 연구에 참여한 노인 여성들의 체질량지수, 흡연, 음주 행동 등은 한국의 일반 노인 여성들과 매우 유사한 것으로 나타났다. 하지만 KURE의 연구 설계 상 참가자들을 병원으로 모셔 와서 검사를 진행해야했기 때문에 기본적으로 건강한 노인들이 포함될 수밖에 없다. 건강 상태가 아주 심각하게 안 좋은 경우는 이 연구에서 제외되었기 때문에 해석의 일반화에 주의를 요하는 부분이 있을 수 있다.
이러한 한계가 있음에도 이 연구는 매우 중요한 함의를 가진다. 첫 번째로는 골다공증 예방에 있어서 사회적 관계의 의미를 심도 있게 다루었으며, 특히나 부정적인 측면에 대해 조명한 최초의 연구라는 점을 들 수가 있다. 기존의 연구에서는 배우자 유무나 동거인 유무 정도의 기초적인 수준에서 사회적 관계의 영향을 분석하거나 사회적 지지의 긍정적인 측면에 초점을 맞추어왔다. 그러나 이번 연구는 사회적 지지 연결망의 크기와 친밀한 관계를 유지하는 정도에 따라 골다공증 발생에 미치는 영향이 긍정적 또는 부정적인 연관성을 가질 수 있음을 보여주는 첫 번째 보고라는 점에서 큰 의미를 가진다고 볼 수 있다. 두 번째로는 골다공증의 위험이 높은 그룹을 찾아내는데 도움을 줄 수 있다는 점에서 정책적인 측면에서의 의의가 있다. 큰 사회적 지지 연결망을 가지고 있는 사람들은 그들에게서 각종 도움을 받음으로써 건강을 잘 관리할 수 있을 것이라고 믿기 쉽지만, 실제로는 그들과 얼마나 친밀하다고 느끼고 도움을 받을 수 있는지에 따라서 차이가 있을 수 있다. 별로 친밀하다고 느끼지 않는 사람들을 주변에 많이 두고 있는 노인 여성들의 경우 오히려 골다공증의 위험이 높아질 수 있다는 것이다. 이 연구 결과들은 향후 노인 여성들에서 골다공증 예방 프로그램을 설계하고 운영하는데 있어서 매우 유용한 정책적 판단을 위한 기초 자료 및 근거로 사용될 것으로 여겨진다.

※ 이 글은 2013∼15년 질병관리본부 학술용역과제인 “노인중증질환 예방관리코호트 구축 및 운영” 에서 산출된 결과이며 2017년 PLoS ONE 학술지에 게재된 내용을 요약 정리하였습니다.
Citation: Lee S, Seo DH, Kim KM, Lee EY, Kim HC, Kim CO, et al. (2017) Contingent association between the size of the social support network and osteoporosis among Korean elderly women. PLoS ONE 12(7): e0180017. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180017


참고문헌

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2. Berkman, Lisa F., Glass, Thomas. Social integration, social networks, social support, and health. Social epidemiology. 2000;1:137-173.
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4. 김윤미, 김정환, 조동숙. 골다공증 유병률, 인지율, 치료율 및 영향요인의 성별 비교 : 국민건강영양조사 자료(2008～2011년) 활용. J Korean Acad Nurs. 2015;45(2):293-305.
5. Lina Ma, et al. Quality of life is related to social support in elderly osteoporosis patients in a Chinese population. PloS one. 2015;10(6):e0127849.
6. Lee Eun Young, et al. The Korean urban rural elderly cohort study: study design and protocol. BMC geriatrics. 2014;14(1):33.
7. Youm Yoosik, et al. Social network properties and self-rated health in later life: comparisons from the Korean social life, health, and aging project and the national social life, health and aging project. BMC geriatrics. 2014;14(1):102.
8. Lee S, Seo DH, Kim KM, Lee EY, Kim HC, Kim CO, et al. Contingent association between the size of the social support network and osteoporosis among Korean elderly women. PLoS ONE. 2017;12(7):e0180017. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180017