Abstract

A tuberculosis contact investigation in a long-term care hospital

Choi Youngsun, Kim Dasul, Kim Yejin, Kim Eunjoo, Park Jieun, Yun Jieun, Lee Eunjung, Park Misun
Division of Tuberculosis Epidemic Investigation, Center for Disease Prevention, KCDC

In 2017, approximately 42% of newly reported tuberculosis (TB) patients were aged 65 years or older. The number of TB contact investigations being conducted in long-term care hospitals has also increased. Here, we reported the results of TB contact investigations in a long-term care hospital. A 90-year-old woman who had been hospitalized in the long-term care hospital was diagnosed with pulmonary TB in May 2016. A total of 308 contacts including staff were evaluated through contact investigations using chest X-ray and interferon gamma release assay (IGRA) test from May 2016 to July 2017; Of the contacts, eight new TB cases were detected additionally and five of these patients were hospitalized in the same ward for the infected persons. Of the 118 contacts tested for IGRA, 31 (26.3%) turned out to be positive. Genotyping results demonstrated that three of the nine patients with positive culture had been infected by the same strain showing an identical pattern.

Keywords: Contact investigation, Tuberculosis, Long-term care hospital


들어가는 말

결핵은 활동성 결핵환자의 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)이 포함된 기침, 재채기 등을 통해 공기 중으로 배출되어 호흡기를 통해 감염되는 질병이다. 우리나라의 결핵 발생률은 매년 지속적으로 감소하고 있으나[1], 여전히 경제협력개발기구(OECD) 가입국 중 가장 높은 수준이다[2].
결핵 신환자는 2011년 이후 모든 연령층에서 감소하였으나 결핵 신환자 중 65세 이상 노인층이 차지하는 비율은 2011년 30.0%에서 2017년 41.9%로 증가하였다[3]. 65세 이상 결핵환자의 비율이 증가함에 따라 노인층이 주로 입원하는 요양병원에서 시행한 역학조사도 2013년 43건에서 2017년 516건으로 증가하였다.
요양병원에 장기간 입원 중인 고령의 환자는 면역 저하 및 기저질환으로 인해 잠복결핵감염 상태에서 결핵으로 발병할 위험이 크다. 그러나 요양병원 입원환자에 대한 정기적인 흉부 X선 검사가 이루어지지 않는 경우가 많아 결핵환자의 조기 발견이 어려운 현실이다. 따라서 요양병원에서 전염성 결핵환자가 발생하였을 때 접촉자조사를 통해 결핵환자를 조기에 발견하고, 잠복결핵감염자를 찾아 치료를 시행하는 것은 결핵 발병을 예방할 수 있는 중요한 전략 중 하나이다. 이 글에서는 2016년부터 2017년까지 요양병원 1곳에서 실시한 결핵 역학조사 사례를 소개하고자 한다.


몸 말

결핵환자 발생

지표환자 1은 C병동 입원환자(90세/여)로 2주간 호흡곤란, 발열 증상이 지속되어 결핵검사를 시행한 결과 2016년 5월 폐결핵으로 진단되었다. 객담 항산균 도말검사 음성, 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR) 음성으로 국가결핵관리지침에 따라 접촉자에 대한 결핵 역학조사는 보류하였다[5].
2016년 10월 B병동 입원환자(85세/여, 지표환자 2)가 결핵으로 신고되었다. 지표환자2는 1주간 발열 증상이 있어 시행한 흉부 X선 검사 결과, 결핵의심 소견을 보였다. 객담 항산균 도말검사 양성, TB-PCR 양성, 배양검사 결과 양성으로 동일 병실 입원환자에 대해 접촉자조사를 실시하였다. 6개월 이내 연관성 있는 결핵환자가 2명 발생하여 국가결핵관리지침에 따라[5] B, C병동 전체 입원환자 및 의료종사자를 대상으로 접촉자조사를 시행하였다.

요양병원의 특성

해당 요양병원은 186병상의 2층 건물로 1층은 A병동(13개 병실), 2층은 B병동(11개 병실)과 C병동(13개 병실)으로 구성되어 있다. 전체 입원환자는 144명이었고, 직원은 68명이었다.

접촉자조사

결핵 접촉자조사는 결핵검사와 잠복결핵감염검사로 구분된다. 결핵검사인 흉부 X선 검사를 통하여 추가 결핵 환자를 발견하고, 잠복결핵감염검사로 결핵균 항원에 대한 면역학적 반응을 평가하는 인터페론감마분비검사(Interferon gamma releasing assay, IGRA)를 실시하였다[6]. 65세 이하 접촉자와 결핵발병 위험군(결핵발병 위험군 : HIV감염인, TNF 길항제 사용자 혹은 사용 예정자, 장기이식으로 면역억제제 복용 중이거나 복용예정자, 장기간 스테로이드 사용 중이거나 사용예정자, 투석 중인 만성 신부전, 당뇨병, 두경부암 및 혈액암, 위절제술 혹은 공회장우회술 시행 혹은 시행예정자, 규폐증 환자 등. 대한결핵 및 호흡기학회, 질병관리본부. 결핵진료지침 3판. 2017.)인 경우 잠복결핵감염 치료를 권고하고 있어 65세를 초과한 접촉자에 대해서는 잠복결핵감염검사를 시행하지 않았다.
2016년 10월 B, C병동 입원환자 및 의료종사자 검사를 통해 C병동 입원환자(87세/여, 지표환자 3)와 B병동 입원환자(84세/여, 지표환자 4)가 결핵으로 신고 되었다. B, C병동 접촉자조사 결과 2명의 추가 환자가 발견되어 A병동 입원환자 및 의료종사자까지 대상자를 확대하여 접촉자조사를 시행하였다. 이후 3개월 간격으로 추가 흉부 X선 검사를 실시하였고, 2016년 11월부터 2017년 7월까지 입원환자 중 6명의 추가환자를 발견하였다(Figure 1). 이에 따라 신규 직원 및 입원환자 등 전체 구성원을 대상으로 접촉자조사를 실시하였고, 추가 검사 기간을 연장하였다.



접촉자조사 결과

2016년 5월부터 2017년 7월까지 접촉자조사를 실시한 결과, 전체 308명의 접촉자 중 추가 결핵환자 8명(2.6%)이 발견되었고, 잠복결핵감염 검사자 118명 중 31명(26.3%)이 양성으로 확인되었다(Table 1).



12명의 결핵환자 중 9명이 배양검사 결과 양성으로 확인되어 결핵균 유전형 검사를 실시하였다. B병동 입원환자 3명의 유전형이 일치하여 결핵환자 간 연관성이 있는 것으로 확인되었다. 그러나 3명을 제외한 6명은 각기 다른 유전형을 보여 병동 내 환자 간 전파보다는 기존에 획득한 결핵균이 재활성화되어 결핵으로 발병한 것으로 추정된다(Figure 2).



잠복결핵감염 치료 및 추구관리

전염성 결핵환자의 접촉자 중 잠복결핵감염자는 최근에 결핵균에 감염되었을 가능성이 높아 향후 결핵으로 발병할 확률이 높은 것으로 알려져 있어 잠복결핵감염 치료를 권고하고 있다[6]. 현재 우리나라에서 권고되는 잠복결핵감염 치료 방법은 이소니아지드 9개월 요법, 리팜핀 4개월 요법, 3개월 이소니아지드/리팜핀 요법이 있다. 치료 방법에 따른 효과의 차이는 없는 것으로 알려져 있으며, 지표환자의 약제 감수성검사 결과, 치료 대상자의 기저질환 유무, 복약 순응도, 개인의 상황 등을 고려하여 치료 방법을 결정한다. 그러나 다제내성 결핵 환자의 접촉자 중 잠복결핵감염으로 진단된 경우 잠복결핵감염 치료를 권고하지 않으며, 결핵 발병 여부를 감시하기 위하여 2년간 추구 흉부 X선 검사를 시행한다[5]. 잠복결핵감염 치료에 따른 간독성 발생 위험이 나이에 따라 증가하므로 66세 이상에서는 잠복결핵감염 치료를 권고하지 않고, 추구 흉부 X선 검사를 통해 결핵 발병 여부를 감시한다.
이번 사례의 경우 잠복결핵감염 양성자의 연령, 다제내성 결핵환자와의 접촉 여부 등을 고려하여 잠복결핵감염 치료 여부를 결정하였다. 다제내성 결핵환자와 밀접하게 접촉했던 잠복결핵감염 양성자 15명을 대상으로 2년간 추구검사를 실시하였고, 감수성 결핵환자와 밀접하게 접촉했던 잠복결핵감염 양성자 16명 중 9명(56.2%)이 잠복결핵감염 치료에 동의하였다. 치료에 동의한 9명은 3개월 이소니아지드/리팜핀 요법 또는 이소니아지드 9개월 요법으로 치료를 시작하였으며, 9명 모두 치료를 완료하였다. 2017년 3개월 간격으로 전체 접촉자를 대상으로 추구 흉부 X선 검사를 실시하였고, 검사 결과 추가환자는 발견되지 않았다.


맺는 말

2016년 5월 일개 요양병원에서 결핵환자가 발생한 이후 2017년 7월까지 총 12명의 결핵환자가 발생하였다. 결핵균 유전형 검사를 시행한 9명 중 3명의 유전형이 일치하였고, 6명은 각기 다른 유전형을 보였다. 이를 통해 요양병원 내 결핵 전파가 일부 이루어지긴 했으나 다수의 환자는 기존에 획득한 결핵균이 재활성화되어 결핵이 발병한 것으로 추정할 수 있다.
요양병원 내 전염성 결핵환자 발생 시 결핵 역학조사를 실시하여 결핵환자 및 잠복결핵감염자를 발견하여 치료하도록 하고 있다. 또한 요양병원 결핵 관리를 위해 의료종사자를 대상으로 결핵 및 잠복결핵감염 검사를 실시하고 있다. 그러나 대다수의 요양병원은 결핵환자 격리를 위한 병실이 부족하고, 정기적인 흉부 X선 검사가 이루어지지 않는 경우가 많아 향후 체계적인 결핵 관리를 위한 인프라 구축이 필요할 것으로 생각된다.


참고문헌

1. 박원서, 차정옥, 장성률, 김종희, 조경숙. 2017년 결핵환자 신고현황. 주간 건강과 질병. 2018;11(13):401-406.
2. WHO. 2016 Global Tuberculosis Report. Geneva: World Health Organization. 2017.
3. 질병관리본부. 2018 국가결핵관리지침. 2018.
4. 한선미, 이소담, 박미선. 2016년 집단시설 결핵 역학조사 주요결과. 주간 건강과 질병. 2017;10(42):1116-1120.
5. 질병관리본부. 2016 국가결핵관리지침. 2016.
6. 대한결핵 및 호흡기학회, 질병관리본부. 결핵진료지침 3판. 2017.