Abstract

Review of Ebola Virus Disease in the Democratic Republic of the Congo

Shin Een Suk, Lee Seon Kui
Division of Risk Assessment & International Cooperation, Center for Public Health Emergency Preparedness and Response, KCDC

The 10th Ebola virus disease (EVD) outbreak in the Democratic Republic of the Congo has been on the way for 10 months since its official declaration on August 1, 2018. As of April 30, 2019, there has been a total of 1,495 cases across 21 health districts in the northeastern provinces of Kivu and Ituri. The current outbreak exhibits a high case fatality rate of 65.8%, with 1,429 confirmed cases and 984 deaths among the total cases. The current outbreak is the second largest Ebola outbreak in the world since the 2014-2016 epidemic in West Africa. Cases have mainly occurred in the Katwa, Butembo, and Vuhovi regions of North Kivu, a province that borders Burundi, Rwanda, Tanzania, and Uganda, and where many refugees have been displaced to due to violence and frequent riots. With refugees moving toward border areas, the risk of Ebola virus spreading to neighboring countries increased. Despite response efforts, community resistance, inadequate infection prevention and control (IPC) at primary medical institutions, poor contact tracking and early detection, and isolation delays have contributed to the continuous increase in EVD cases. Another major contributing factor is the close contact of family and relatives with the bodies of deceased victims during traditional funeral practices. World Health Organization (WHO) and health authorities have been working to improve funeral customs and have formed an IPC team to strengthen IPC activities in affected areas. On April 17, 2019, WHO convened an emergency committee to discuss whether the current Ebola outbreak in DR Congo should be declared as a Public Health Emergency of International Concern. According to the risk assessment by WHO, the transmission risk of EVD in the Democratic Republic of the Congo and neighboring countries is very high, and the global risk is low.

Keywords: Ebola, Ebolavirus, Democratic Republic of the Congo, World Health Organization, North Kivu, Katwa, Disease outbreaks, Risk assessment


들어가는 말

에볼라 바이러스병은 필로바이러스과(Filoviridae family)에 속하는 에볼라 바이러스(Ebola virus)에 의한 감염증으로 자연 숙주는 아프리카 지역의 과일박쥐(Fruit bats, Pteropodidae family)로 알려져 있다. 치명률이 25～90%에 이르는 중증의 치명적 질환이며 아직까지 효과와 안전성을 모두 검증받은 치료제나 백신이 없다. 1976년 8월 콩고민주공화국(Democratic Republic of the Congo)에서 첫 에볼라 환자발생 이후 48년 동안 아프리카에서 유행이 종종 발생하였다. 2014～2016년 서아프리카를 휩쓸고 간 에볼라 대유행에서는 11,000명이 넘는 환자가 사망하였으며, 2014～2015년 사이 미국, 영국, 스페인, 이탈리아 등에 유입사례가 발생하기도 하였다[1]. 질병의 치명률은 유행 상황, 발생국가, 발생 시기별로 다르지만 현재 DR콩고에서 10,000명 가까이 사망하였으며 치명률은 65% 이상에 달하고 있다. WHO와 파트너들의 다면적인 대응 노력에도 불구하고 역사상 2번째로 큰 에볼라 유행이 발생하였고 지금도 지속되는 분쟁 속에 끊임없이 환자가 발생되고 있다.
그러나 에볼라 바이러스는 증상이 나타난 이후에 전염되며 환자의 혈액이나 체액에 접촉한 경우에만 감염된다. 우리나라는 유행지역을 방문하였거나 접촉한 사람 중 의심환자가 발생하였을 경우 음압시설이 갖추어진 국가지정 입원치료병상이나 고위험병원체를 안전하게 다룰 수 있는 실험실 시설(BL4)을 갖추고 있어[2] 의심환자 신고가 신속히 이루어진다면 2차 감염 및 유행을 차단할 수 있다.
질병관리본부는 매주 홈페이지 등을 통해 DR콩고 에볼라 발생 동향(주간 해외감염병 발생동향, http://www.kdca.go.kr) 정보를 제공하고 있으며 유행지역 방문자 중 유증상자 진료 시 신속한 대응을 할 수 있도록 유행 종료 시까지 지속 홍보, 안내하고자한다.


몸 말

DR콩고 에볼라 유행 현황은 DR콩고 보건부의 Ebola virus disease, WHO의 Disease out break News와 situation report, 유럽질병통제센터(European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC)를 통하여 확인하고 있다. 2019년 4월 30일까지 북동부의 북 키부(North Kivu) 주 및 이투리(Ituri) 주의 21개 보건지역에서 1,495명의 환자가 발생하였고 그 중 확진 1,429명, 사망 984명으로 환자 3명 중 2명이 사망하는 높은 치명률(65.8%)을 보이고 있다(Table 1).
3월 중순 이후부터 증가세로 이어지고 있으며, 2019년 4월 10일부터 30일까지 21일 동안 70개 보건지역에서 환자 292명 발생하여 전주(255명) 대비 14.5%가 증가하였고 전체 환자 발생지역 157개 중 44.6%에서 발생하였다(Table 1). 성별 및 연령이 확인된 사례 중 여성은 55.5%(830명), 18세 미만은 28.2%(422명)이었고, 의료종사자가 92명(사망 32명)으로 증가하여 전체 사례의 6.2%를 차지하였으며 이는 지역 보건의료 시설 내 전파가 지속되고 있음을 시사한다[4].



3월 중순 이후부터 발생이 증가하고 있는 주요 지역은 북 키부(North Kivu) 주의 카트와(Katwa), 부템보(Butembo), 부호비(Vuhovi) 지역이며 주당 52∼73명이 증가하였고 카트와(Katwa, 46.9%, n=137), 부템보(Butembo, 13.0%, n=38), 만디마(Mandima, 11.0%, n=32명), 마발라코(Mabalako, 6.8%, n=20), 뮤지넨(Musienene, 5.8%, n=17)에서 전체 환자의 83.6%가 발생하였다(Figure 1).



주요 발생지역 북 키부(North Kivu) 주는 부룬디, 르완다, 탄자니아, 우간다 국경과 접경지역이며 오랜 기간 무장 세력이 주둔하고 있는 지역으로 폭력과 잦은 내전으로 인해 발생된 수만의 난민들이 접경지역으로 이동하고 있어 주변국 전파 위험이 매우 높은 상황이다(Figure 2).



지역별 치명률은 30∼100%에 이르고 있다. 유행 초반기에 환자발생이 높던 베니(Beni) 지역은 최근 환자발생이 감소하였고 치명률은 55.9%이며 3월 이후 발생이 가장 높은 카트와(Katwa) 지역의 치명률은 68.6%이다(Figure 3).



2018년 8월 1일 유행 선언 이후 10개월째 지속되고 있는 DR콩고 유행은 유동인구가 많아 효과적인 대응이 어려운 지리적 위치, 제한된 의료 인프라, 무장단체의 간헐적인 공격으로 치료센터의 일시적 중단 및 재개가 반복되면서 질병통제에 어려움을 겪고 있으며 치료센터의 일시적 중단으로 보고되지 않은 환자까지 더하여 최근 급증세를 보이고 있다[4]. 최근 무장 세력의 갑작스런 공격으로 세계보건기구(WHO) 소속 역학자가 사망하는 등 감염병을 통제하기 어려운 상황이 지속되어 향후 몇 주 동안 보고 건수가 증가 할 것으로 예상하고 있다[4].
에볼라 바이러스병 대응팀의 노력에도 불구하고 환자가 증가하는 원인을 분석한 결과 에볼라의 대응 활동에 대한 지역사회의 저항, 지역 보건의료 시설의 부적절한 감염 예방 및 통제(IPC) 방법, 불완전한 접촉자 추적 관리, 사례의 조기 발견 및 격리 지연, 지역사회에서 사망자에 대한 전통적 장례문화에 따른 가족, 친척 등 장례식 참석자들의 에볼라 바이러스병 잠재적 노출로 많은 수의 감염이 일어나고 있다[6]. 다른 연구결과에서 실제 기니는 환자의 60%가 이러한 장례문화와 연관되어 있었다[7].
세계보건기구(WHO) 및 보건당국은 장례문화 개선을 위한 노력을 진행 중이며 발병지역의 감염 예방 및 통제 활동을 강화하기 위해 감염 예방 및 통제팀을 결성하였고 지역사회 지도자들과 정기적인 대화에 적극적으로 참여함으로써 지역주민들 사이의 방역활동에 대한 거부감을 해소하는데 노력을 집중하고 있다. 강화된 방역활동과 함께 지역 보건의료 시설과 환자의 집에서 감염 예방 및 통제활동을 신속하게 평가하여 환자와 접촉할 위험이 높은 시설을 제거하기 위해 노력하고 있으며 DR콩고 고마(Goma) 국제공항에서 출국자 검역 등 주변국 전파 방지를 위한 대응을 강화하고 있다.
또한, 전 세계적으로 상용화된 에볼라 백신은 없으나 유행 시작 후 2018.8.8일부터 연구프로젝트에 사용되고 있는 에볼라 백신(rVSV-ZEBOV)을 주재국 당국과 윤리위원회 승인 후 확진자와 접촉 가능성이 있는 모든 대상자를 포함한 광범위한 접종전략(Ring Vaccination)을 실시하여 2019.4.30일 기준 총 33개 지역에서 108,905명에게 접종을 완료하였다. 최근 세계보건기구 전문가 자문그룹(SAGE, Strategic Advisory Group of Expert)은 DR콩고 유행기간 동안 사용한 백신효능에 대한 예비 연구 결과를 발표하였는데 전체 추정 효능은 97.5%(95%CI: 95.8-98.5%), 백신 접종 10일 이상 경과 후 질병발생 시 백신효과는 97.5%(95%CI: 92.4-99.1%)로 평가하였고 발병률과 사망률이 높은 1세 미만 영아(6개월 이상) 및 수유부 여성도 백신접종대상에 포함시킬 것을 권장하였다[10].
세계보건기구(WHO)는 4월 12일 ‘국제공중보건위기상황(PHEIC, Public Health Emergency of International Concern)’ 선포 여부 논의를 위해 긴급위원회를 소집하였으나 발생지역이 제한적이며 위기상황 선포에 부합하지 않는다고 평가하였고 다만, 주변지역에 확산되지 않도록 감시 강화 및 모니터링을 지속할 것을 당부하였다[5]. 세계보건기구(WHO)는 DR콩고와 주변국 전파 위험도는 매우 높고 전 세계 위험도는 낮은 것으로 평가하였다[6].


맺는 말

에볼라바이러스 자연 숙주가 국내 서식하지 않으며 최초 환자에서 사람 간 전파는 환자의 혈액이나 체액 등의 접촉을 통해 전파된다. 인플루엔자와 같이 호흡기로 전파된다거나 콜레라, 이질, 장티푸스처럼 감염된 음식이나 물로 전파되지 않으며 무증상 잠복기(2∼21일) 동안 다른 사람을 감염시키지도 않는다.
그러나 초기 징후와 증상은 비특이적(발열, 심한 무기력, 식욕부진, 허약감)이어서 말라리아 등으로 오인하여 치료시기를 놓치는 경우가 있다. 약 5일 후 심한 설사, 오심, 구토, 복통 등의 위장관 증상까지 진전되며, 흉통, 호흡곤란, 두통이나 혼미 등의 증상이 발생하고 5∼7일경 홍반성 반구진 발진(erythematous maculopapular rash)이 발생하며, 종종 결막 충혈, 딸꾹질, 발작, 대뇌부종 사례도 보고되고 있다. 출혈은 항상 나타나는 소견은 아니나, 임상경과 후기에 점상출혈, 반상출혈/멍 또는 정맥천자 부위의 출혈과 점막출혈 등이 나타날 수 있고 다발성장기부전 및 패혈성 쇼크를 포함한 합병증으로 6∼16일 이내에 사망하는 것으로 알려져 있다[3]. 세계보건기구(WHO)는 서아프리카 지역의 에볼라 바이러스병 사망률은 약 55%로 추정하였으나, 기니의 경우는 75%로 높은 사망률을 보이고 있고 치료 시기가 늦어질수록 치명률이 높아져 조기발견의 중요성을 주장하였다[3].
DR콩고 유행(1995)과 우간다 유행(2000)을 기초로 한 연구 결과에 의하면 에볼라 바이러스병의 기초감염 재생산지수(환자 한명이 완전한 감수성자 집단에서 발생시키는 2차 감염자의 수)는 2.7 이었고, 추가로 감염관리 조치를 취할 경우 0.3∼0.4 정도로 낮아진다고 하였다[8]. 에볼라 바이러스병의 2차 전파는 주로 병원 내에서 접촉(감염된 주사바늘, 환자의 체액 접촉)과 장례절차 등을 통해서 이루어지기 때문에 환자의 체액에 직접 접촉하지 않도록 안전한 장례절차(safe and dignified burial)를 수행하고, 의료종사자는 감염된 혈액, 체액 또는 오염된 환경에 노출을 피할 수 있는 엄격한 감염관리를 통해 충분히 막을 수 있다[9].
유행지역은 외교부가 지정한 적색경보지역에 포함된 지역으로 일반여행을 통한 바이러스 유입 가능성은 적고 직행 항공편이 없으며 고마(Goma) 공항의 출국자 검역(exit screening)이 시행되고 있어 에볼라 바이러스병에 감염된 사람들이 국내에 도착할 위험성은 적지만 발생 가능성을 염두에 두고 대비는 철저히 해야 할 것이다.
에볼라 바이러스병 검사를 위해 질병관리본부는 BL4(검체 전처리, 바이러스 불활화) 실험실을 운영하고 있으며 고위험병원체분석과에서 유전자검출검사(Real-time RT-PCR)를 통해 특이 유전자 양성 확인으로 확진하나 검사결과가 나오기 전이라도 의심환자로 분류된 경우 신속히 격리하여 병원 내 2차 전파 차단을 위한 조치가 취해져야 할 것이다. 에볼라 바이러스 유행지역을 방문하였거나 확진 또는 의심환자와 접촉한 적이 있으면서 증상이 있을 경우 귀가 조치나 타 의료기관에 전원하지 말고 즉시 질병관리본부 콜센터 1339 또는 관할보건소에 신고해야 하며 동시에 질병의 전파 차단을 위한 접촉주의 감염관리가 지체 없이 수행되어야 할 것이다.


참고문헌

1. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/ebola-virus-disease
2. 질병관리본부. 2017년 에볼라바이러스병 대응지침(제 7판)
3. World Health Organization. Frequently asked questions on Ebola virus disesases. Updated 8 April 2019.
4. Ebola virus disease – Democratic Republic of the Congo Disease outbreak news: Update 2 May 2019.
5. Statement on the meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee
for Ebola virus disease in the Democratic Republic of the Congo on 12th April 2019.
6. https://www.who.int/csr/don/02-may-2019-ebola-drc/en/
7. WHO. Barriers to rapid containment of the Ebola outbreak
8. Legrand J, Grais RF, Boelle PY, Valleron AJ, Flahault A. Understanding the dynamics of Ebola epidemics. Epidemiol Infect 2007;135(4):610-621.
9. Baize S, Pannetier D, Oestereich L, Rieger T, Koivogui L, Magassouba N, et al. Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea - Preliminary Report. N Engl J Med 2014;371:1418-1425.
10. Preliminary results on the efficacy of rVSV-ZEBOV-GP Ebola vaccine using the ring
vaccination strategy in the control of an Ebola outbreak in the Democratic Republic of the Congo: an example of integration of research into epidemic response.
11. https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/communicable-disease-threats-report-28-april-2019