I. 들어가는 말

  예방접종은 감염병 예방에 가장 효과적이고 안전한 중재수단이지만, 효과 및 안전성 면에서 완벽하지 않아 다른 의약품처럼 불가피한 이상반응이 발생할 수 있다. 백신이 존재하기 전에는 질병 발생률과 질병에 의한 사망률이 높았지만, 백신의 등장과 예방접종률이 증가하면서 이러한 질병의 발생은 감소하였다.

  예방접종으로 질병이 감소하면서 질병에 집중되었던 관심은 예방접종 후 발생하는 이상반응으로 옮겨져 백신의 안전성을 걱정하게 되었으며, 이는 백신에 대한 신뢰에 영향을 줄 수 있다. 백신에 대한 신뢰가 깨지면 예방접종률이 하락하게 되어 질병 재유행을 초래할 수 있다(Figure 1)[1]. 이러한 현상은 2000-2001년 국내 홍역 대유행[2]과 1990-1993년 러시아와 인접국가에서의 디프테리아 재유행[3]을 예로 들 수 있다.

  질병 유행을 차단하고 질병퇴치 및 박멸수준에 도달하기 위해 높은 예방접종률을 유지해야 하는데, 이를 위해서는 불가피하게 발생하는 예방접종 후 이상반응을 잘 관리하여 백신과 예방접종에 대한 국민의 신뢰를 떨어뜨리지 않아야 한다. 신뢰를 유지하기 위해서는 예방접종의 안전관리체계를 잘 확립함으로써 조기에 위험요인을 발견하여 신속히 대응하고, 시간적 선후 관계만으로 예방접종이 사망, 질병을 일으켰다라고 인식되는 오해를 과학적 평가를 통해 해소하는 것이 중요하다.

  이에 본 글에서는 예방접종 안전관리체계에 대한 미국 중심의 국외사례와 우리나라의 제도 변화, 현행 안전관리체계의 구성요소와 기능, 마지막으로는 향후 지속적으로 추진해야 하는 과제에 대해 제시하였다.


II. 몸 말


1. 국내·외 현황

  미국에서는 1986년 국가아동백신피해법령(National Childhood Vaccine Injury Act)이 제정되었고, 1988년 10월에 시행되었다. 이 법을 근거로 백신 접종 후 이상반응으로 피해를 입은 사람들에게 보상하는 국가보상제도가 확립되었고, 접종자로 하여금 예방접종기록을 영구 보관하고, 예방접종 후 발생한 이상반응을 신고하도록 하였다[4].

  미국의 예방접종피해 국가보상제도는 영유아가 접종을 받은 후 피해를 입었을 때 보상하도록 하는 무과실 제도1)이며, 법원에서 보상여부를 결정한다. 동 제도 운영에 미국의 보건부(U.S. Department of Health and Human Services)와 사법부(U.S. Department of Justice)가 관여하고 있다. 피해보상 신청은 미국 보건부와 법원에 신청서를 제출하고, 보건부 소속 의사가 신청건을 검토한 후 검토결과를 법원에 제출한다. 제출된 검토결과를 바탕으로 연방특별행정 고등법원과 대법원의 재판을 통해 보상여부 및 보상액을 결정한다. 

  백신과 연관된 이상반응 보고시스템은 미국 질병관리본부(CDC, Centers for Disease Control and Prevention)가 공공의료기관에서 접종 후 이상반응을 신고받고 관리하는 시스템과 미국 식품의약품안전청(FDA, U.S. Food and Drugs Administration)이 공공의료기관 외에 민간의료기관 및 백신제조사로부터 신고를 받는 시스템이 운영되다가 1990년 11월 백신 이상반응 보고시스템(VAERS, Vaccine Adverse Event Reporting System)로 통합되어 현재까지 운영되고 있다[4].

  VAERS는 예방접종 후 이상반응이 의심되는 경우 자발적인 신고에 의한 수동감시체계로 발생하는 모든 이상반응이 신고되는 것은 아니며, 접종과 이상반응의 시간적 연관성이 있을 경우에 신고가 가능하다. 또한 확진되지 않은 진단이 보고되는 등 몇 가지의 제한점이 있으나 VAERS를 운영하는 목적은 첫째, 발생이 드문 이상반응이나 새로운 이상반응 발생 감지 둘째, 잘 알려진 이상반응 발생의 증가여부 확인 셋째, 특정 이상반응에 대한 환자의 위험요인 결정 넷째, 신고된 이상반응의 수를 증가시킨 특정 백신 제조번호 확인 다섯째, 허가된 신규백신의 안전성 평가이다. 미국 CDC는 수동감시체계 외에 1990년에 VSD(Vaccine Safety Datalink) 프로젝트를 착수하여 능동감시체계도 운영하기 시작하였다. 이 프로젝트는 8개의 대규모 보건의료기관을 연계하여 각 의료기관에서 생성되는 예방접종정보를 포함한 모든 진료기록을 수집한다.

  수집된 데이터 분석으로 관심대상인 이상반응에 대해 접종받은 사람과 받지 않은 사람에서의 발생률을 비교하여 예방접종과의 연관성을 밝힌다. 이러한 기법은 새롭게 백신이 도입되었을 경우에 해당 백신을 접종받은 사람에서 특정 이상반응이 발생하는지를 감지하는 수단으로도 사용되며, 특정 이상반응 발생률에서 두 집단 간의 차이가 통계적 유의성이 있을 시는 이를 신호로 하여 그간에 축적한 의무기록자료로 역학연구를 진행한다[5].

  캐나다에서는 백신 안전체계를 8개의 구성요소로 나누고 있다. 구성요소는 각각 허가 전 백신에 관한 과학적 자료(효능, 면역원성, 독성, 안전성 등의 자료) 검토 및 승인, 백신 제조사의 GMPs(Good Manufacturing Practices)준수, 시판 전 백신 제조번호별 평가, 국가의 백신 권고사항에 대한 전문가 심의, 이상반응 감시체계, 이상반응 발생 시 신속대응, 중증 이상반응에 대한 전문가 원인 규명, 국제협력을 통한 이상반응 자료 공유이다[6]. 캐나다에서는 예방접종 후 이상반응에 대한 무과실 보상제도를 도입하기 위해 국외 사례 리뷰 및 제도 설계를 시작하였으나[7], 일부 지역을 제외하고는 아직까지 국가차원의 보상제도를 운영하고 있지 않다[8].

  그 외의 독일, 프랑스, 일본, 스위스, 덴마크, 뉴질랜드, 스웨덴, 영국 등 많은 국가에서 기본적으로 예방접종 후 이상반응에 대한 수동감시체계 운영과 예방접종 피해 국가보상제도를 운영하고 있다[7].

  우리나라는 1992년 보건사회부훈령(제641호)으로 예방접종심의위원회를 구성, 예방접종 피해에 대한 국가 보상을 행정적 차원에서 하도록 하였다. 그 후 1994년 5월부터 약 3개월간 일본뇌염 예방접종 후 사망하는 사례 4건이 언론에 보도되면서 사회적 문제로 대두되었고, 이는 제도 개선의 계기가 되어 같은 해 8월 예방접종 후 이상반응 감시체계와 예방접종피해 국가보상제도의 법적 근거를 마련하여 1995년 1월부터 시행하였다. 이후 1999년에는 11월부터 4개월 동안 연이어 5건의 접종(DTaP/폴리오 접종 2건, DTaP/폴리오/Hib 접종 1건, MMR 1건, B형간염 1건) 후 사망사례가 발생하였는데, 이 중 1건을 제외하고는 예방접종과의 인과관계가 없음에도 예방접종의 안전성에 대한 불신으로 접종 기피현상이 발생하여 접종률이 일시적으로 수개월간 30% 수준에 머무르는 상황이 펼쳐졌었다. 

  이에 2000년 3월 「예방접종 부작용관리 종합대책」을 마련하였다. 동 대책에 따라 예방접종 후 이상반응 발생 시 신속히 역학조사에 착수할 수 있는 대응 전담기구인 ‘예방접종 후 이상반응 대책협의회’를 설치하였다. 대책협의회는 백신과의 연관성을 밝히고 추가적으로 발생할 수 있는 이상반응을 차단하기 위해 즉각적인 신속대응을 실시하였다. 또한 국립보건원(현, 질병관리본부) 중심의 예방접종 후 이상반응 감시체계 운영뿐만 아니라 감시체계를 전산화하는 작업도 진행함으로써 이상반응 신고의 신속성과 효율성을 높였다. 이 외에 역학조사 지침 마련으로 이상반응 역학조사결과의 질을 향상시키는 등 예방접종의 국가안전관리체계를 정비하였다.

  2001년 12월에는 보다 전문적인 피해보상 심의를 위해 예방접종심의위원회(현, 예방접종전문위원회)에서 예방접종 피해보상 심의기능을 분리하여 예방접종피해보상 심의위원회(현, 예방접종피해보상전문위원회)를 구성하는 법적 근거(전염병예방법)를 마련하였다. 또한 의사가 예방접종 후 이상반응을 진단하였을 시 신고해야 하는 의무를 부여하여 이상반응 신고율을 높이고자 하였다. 2003년에는 예방접종피해조사반을 신설하여 예방접종 피해보상 신청 건에 대해 정밀 피해조사를 실시하도록 하고 예방접종피해보상심의위원회의 업무를 지원하도록 하여 피해조사와 피해보상 심의업무의 전문성을 제고하였다. 예방접종피해보상심의위원회는 2010년 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」이 전면 개정되면서 예방접종피해보상전문위원회로 이름이 바뀌었다(Figure 2).


2. 우리나라의 예방접종 안전관리체계

  이러한 과정을 거쳐 예방접종 안전관리의 기반이 되는 감시, 신속대응 및 역학조사, 예방접종피해 국가보상제도가 구축되었다. 이외에 백신 안전성 평가는 백신 허가 전에 임상시험과 유통 전 국가 검정을 통해 백신의 안전성 검토과정을 거친다. 또한 예방접종 전에 예방접종 실시기준 마련 및 교육이 선행되어야 의료인이 안전한 예방접종을 시행할 수 있다. 이렇게 하여 예방접종 안전관리 체계는 5가지 요소로 구성된다.

  첫째, 백신 안전성 검토 및 품질 평가: 안전한 백신 공급을 위해 식품의약품안전처에서는 백신 제조사가 제출하는 비임상 시험자료, 임상시험자료, 백신의 유효성뿐만 아니라 안전성 입증자료, 품질자료를 충분히 검토 후에 백신을 허가하고 있다. 국내에 허가된 백신은 시중 유통 전에 품질을 평가하는데, 식품의약품안전처 국가검정센터에서 백신의 제조번호마다 검정을 실시하여 제조시마다 동일한 품질을 유지하고 있는지의 확인을 통해 이루어진다.

  둘째, 예방접종 실시기준 교육: 이러한 과정을 거쳐 유통되는 백신을 안전하게 사용하고 백신의 효과를 극대화하기 위해 질병관리본부에서는 백신별 예방접종 권장대상, 예방접종 시기 및 접종별 간격, 접종방법, 접종 시 주의사항 등 실시기준(예방접종 대상 감염병의 역학과 관리지침, 성인 예방접종 가이드)을 마련하고 이를 주기적으로 개정하고 있다. 실시기준 변경사항을 중심으로 보건의료인을 대상의 교육을 매년 실시하고 있고, 사이버 교육 프로그램(http://edu.kdca.go.kr)을 제작하여 상시에 교육받을 수 있도록 하고 있다.

  셋째, 이상반응 감시체계 운영: 백신이 유통된 후에 식품의약품안전처에서는 약물유해반응 감시체계를 통해 백신 유해사례를 모니터링하고 있으며, 질병관리본부에서는 예방접종 시행 후 발생한 이상반응에 대한 감시체계를 운영하고 있다. 허가를 위한 임상시험은 제한된 수의 피접종자에서 발생하는 이상반응을 모니터링한 것으로 발생이 드문 중증 이상반응의 발생양상은 인지하기가 어렵다. 이에 이러한 이상반응의 발생을 조기 감지하고, 또한 이미 잘 알려진 이상반응의 경우 추정된 발생률을 벗어나 비정상적으로 증가하는 것을 포착하기 위해 이상반응 감시체계가 필요하다.

  우리나라 이상반응 감시체계는 WHO가 제안하는 감시체계와 미국의 VAERS를 모델로 하여 개발되었으며, 1994년부터 2012년까지 감시시스템을 통해 신고된 이상반응은 총 5,782건이었다. 특히 신종인플루엔자 예방접종을 시행하던 2009년에는 2,380건의 신고가 접수되었는데(Table 1), 신규 백신으로 인한 특이한 이상반응 발생 및 알려진 이상반응 발생의 증가여부를 감시하는 중요한 역할을 수행하였다. 그러나 감시체계를 통해 신고된 이상반응은 접종 후 발생한 즉, 시간적 선후관계에 따른 증상 및 질환에 대한 신고이기 때문에 신고된 모든 이상반응이 백신 또는 접종과정의 오류에 의한 것은 아니다.

  넷째, 신속대응 및 역학조사: 예방접종 후 이상반응 감시시스템을 통해 신고된 이상반응 사례 중 사망을 포함하여 중증 이상반응이 발생하였거나 집단적으로 이상반응이 발생하였을 때 예방접종피해조사반 회의를 소집하여 발생 보고를 실시하고 보고결과에 따라 초동 대응을 실시한다. 그 후 역학조사를 실시한 후에 해당 백신에 대한 사용 여부 결정, 역학조사 및 부검결과 등에 대한 심의를 위해 예방접종피해조사반의 추가회의를 개최한다. 회의의 결정사항에 따라 해당 이상반응과 관련이 있는 제조번호 백신의 봉함봉인 조치와 식품의약품안전처의 해당백신 긴급 재검정 조치를 취한다.

  이러한 조치들을 통해 이상반응의 원인을 규명하여 이상반응의 추가발생을 방지하는데 기여하고 있다. 역학조사는 시도의 역학조사반원과 중앙 역학조사반원 협조체계 하에서 실시하고 있다. 역학조사는 피접종자관련 사항, 접종백신관련 사항, 백신보관상태, 접종기록 등 관련 기록의 관리상태, 접종과정 파악, 예방접종 후 이상반응 발생 및 임상경과 파악, 동일 제조번호 백신 접종자 조사 등과 과거 비슷한 사례 발생여부에 대한 문헌고찰 시행 등으로 이루어진다.

  끝으로, 예방접종피해 국가보상제도 운영: 정부가 권장하는 예방접종은 의무사항은 아니지만 강제성이 내포되어 있다고 볼 수 있으며, 백신 이상이나 접종과정상의 오류가 있지 않더라도 예방접종 후에 이상반응은 발생할 수 있고, 또한 이상반응의 원인규명이 어렵기 때문에 무과실의 경우에도 국가에서 이상반응피해를 보상하는 제도를 운영한다. 이는 이상반응 발생에 대한 국민의 과도한 불안감으로 예방접종을 기피하게 되면 면역인구의 감소로 감염병의 유행이 생길 수 있기 때문에 전 국민이 예방접종을 받도록 하고, 국가가 안전을 보장하는 차원의 사회적 보호장치에 해당한다.

  예방접종피해보상 신청은 1년에 4회 접수를 받는다. 피접종자 또는 보호자가 주소지 보건소에 신청서를 제출하고, 신청 건에 대해 시도는 역학조사반원이 피해조사를 실시하도록 한다. 피해조사 후에 신청서류와 피해조사결과를 질병관리본부로 제출하면 질병관리본부는 예방접종피해조사반 회의를 통해 정밀 피해조사를 실시하고, 동 조사결과를 포함한 피해보상 신청 건들에 대해 예방접종피해보상 전문위원회에 보고 후 심의를 의뢰한다.

  위원회는 백신 및 예방접종과의 인과성을 심의하고 보상여부를 결정한다. 위원회의 심의결과를 피해보상신청자에게 통보하고 보상결정이 된 신청 건에 대해서는 보상금을 지급한다. 보상금의 종류는 예방접종으로 인한 질환 및 증상에 대한 진료비 보상과 장애나 사망에 대한 일시보상금을 지급하고 있다. 1995년부터 동 제도를 운영하기 시작하여 2012년까지 총 589건의 피해보상 신청이 접수되었으며, 이 중 320건이 보상처리 되었다.


Ⅲ. 맺는 말


  앞에서 살펴보았듯이 예방접종 안전관리체계는 잘 구축되어 있으나 보다 효율적으로 잘 운영하기 위해서는 몇 가지 지속해야 할 과제가 있다. 새로운 백신과 변화하는 예방접종에 대한 기준 및 권고사항을 관리하고, 교육을 실시해야 하며, 보다 신속하고 정확한 역학조사를 위해서는 역학조사반의 역량 강화가 수반되어야 하는데, 이를 위해 이상반응에 대한 전반적인 지식 및 제도, 역학조사의 실제에 대해 정기적인 교육이 지속되어야 한다. 또한 이상반응 감시체계를 통해서 중증 이상반응 발생을 감지하는 것에 그치지 않고, 접종별 이상반응의 위험요인 규명 등을 위해 시의적절한 분석이 시행되어야 할 것이다.

  예방접종피해 국가보상제도 운영에 있어 세부적인 피해보상 신청 접수 및 피해보상금 산정기준이 ‘예방접종 후 이상반응 관리지침’을 근거로 하고 있었으나, 그간의 경험을 바탕으로 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 개정 및 고시 제정을 통해 법적 근거를 강화하고자 한다. 마지막으로 2009년에 신종인플루엔자 접종이 계기가 되어 이상반응 신고제도와 국가보상제도에 대한 홍보가 잘 되어 있지만 동 제도에 대한 정확한 이해와 신고율 향상을 위해서 지속적으로 홍보를 실시할 계획이다. 이상반응 신고는 예방접종과의 시간적 선후관계만 성립되면 신고가 가능하기 때문에 신고된 모든 이상반응이 백신 또는 접종과정 오류에 의한 것은 아니지만, 중증 이상반응 발생 또는 잘 알려진 이상반응의 증가 여부를 감지하기 위해서는 신고를 독려하여 신고율을 높일 필요가 있다.

  앞으로 예방접종은 기존에 접종되고 있는 백신 외에 국가필수예방접종에 포함되는 백신 종류가 확대됨에 따라 접종인구와 접종횟수가 증가하여 이상반응 발생 확률이 증가하고, 기존에 알려지지 않은 이상반응이 발생할 수도 있다. 이러한 이상반응이 발생하였을 때 신속한 대응과 정확한 원인 규명이 수반되지 않으면 백신에 대한 신뢰감을 하락시킬 수 있다. 예방접종이 감염병을 예방하는 수단으로 그 효과를 극대화하기 위해서는 다양한 영역에서 체계적인 백신 안전관리가 필요하고, 이를 통해 감염병 재 유행을 막고 퇴치 또는 박멸에 이를 수 있을 것이다.


IV. 참고문헌


1. RT Chen, SC Rastogi, JR Mullen, et al. The Vaccine Adverse Event Reporting System(VAERS). Vaccine 1994;12(6):542-550.
2. CDC, Elimination of Measles-South Korea, 2001-2006. MMWR 56(13);304-307.
3. CDC. Diphtheria Outbreak-Russian Federation, 1990-1993. MMWR 42(43);840-841,847.
4. JA Singleton, JC Lloyd, GT Mootrey, et al. An overview of the vaccine adverse event reporting system(VAERS) as a surveillance system.
5. Vaccine Safety Datalink. Assessible at
: http://www.immuni-zationinfo.org/issues/vaccine-safety/vaccine-safety-datalink.
6. N Macdonald, L Pickering. Canada's eight-step vaccine safety program
: Vaccine literacy. Paediatr Child Health 2009;14(9):605-8.
7. J Keelan, K Wilson. Designing a No-Fault Vaccine-Injury Compensation Programme for Canada: Lessons Learned from an International Analysis of Programmes. Munk School Briefings, February 2011.
8. The case for a Vaccine Injury Compensation Program for Canada. Can J Public Health 2012;103(2):122-24.
9. 식품의약품안전청, 질병관리본부. 백신 유해사례/이상반응 공동대응 매뉴얼. 2011.
10. 질병관리본부. 2011 예방접종 후 이상반응 관리지침. 2011.

각주
1) 무과실제도: 고의의 과실이 없어도 일어난 사건 및 사고에 대해 책임을 지는 법률상의 제도를 이름.