심뇌혈관질환은 전체 사망원인의 1/4을, 이 중 뇌혈관질환과 심장질환은 각각 사망원인 2위(25.6%, 사망원인 1위는 암으로 28.2%이며 뇌혈관질환은 단일질환으로서는 1위)와 3위(9.2%)를 차지하는 등 우리나라에서 질병부담이 크다[9]. 심뇌혈관질환을 예방하고 관리하는 데에는 여러 접근법이 있을 수 있다. 건강한 생활습관 유지와 위험인자 노출을 줄여 그 발생을 감소시키기 위한 1차 예방과 고혈압, 고지혈증 등 심뇌혈관질환의 선행질환을 조기 발견하여 치료하기 위한 2차 예방, 뇌졸중, 심근경색증 질환 발생 시 신속하게 치료하고 재발을 줄이기 위한 3차 예방 전략이 모두 필요하다. 특히 뇌졸중, 심근경색증은 증상 발생 직후 조기에 치료해야만 사망률과 심각한 장애 발생을 줄일 수 있다.
   급성심근경색증 재관류(reperfusion) 시간과 사망률에 대한 연구에 따르면, 병원 내 사망률은 병원 도착 후 확장술까지 걸리는 시간(Door-to-Balloon time)이 증가함에 따라 크게 증가한다[3]. 증상발생 후 1시간 내에 재관류가 시행될 경우 생존율을 50%까지, 3시간 내에 이루어질 경우 23%까지 향상시킬 수 있다[4]. 급성뇌졸중의 경우 증상 발생 후 3시간 이내에 치료를 받아야 환자에게 양호한 결과를 주는데, 3시간 범위 내에서도 혈전용해까지의 시간이 증가할수록 유익은 감소한다[2].
   이렇듯 급성기 심뇌혈관질환에 대한 적정시간 내 치료와 관리가 매우 중요하기 때문에 세계 여러 나라에서는 신속한 의학적 조기개입을 위해 심장 또는 뇌졸중 분야 특성화 센터를 설립하여 운영 중에 있다. 우리나라도 ‘심뇌혈관질환 예방관리 종합대책에 따라 3차 예방 전략의 일환으로 2008년부터 국내 상급의료기관을 대상으로 ‘권역심뇌혈관질환센터’를 지정, 운영하고 있다.
   본 원고에서는 우리나라 권역심뇌혈관질환센터와 유사한 구조 및 기능을 갖고 운영 중인 영국과 캐나다의 심뇌혈관질환센터를 주요 사업, 전략 및 참여 주체 측면에서 조명하고, 주요 성과를 살펴봄으로써 이를 통해 권역심뇌혈관질환센터의 향후 운영 개선 방안을 제안하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말

   영국의 국가건강서비스(National Health Service, 이하 NHS)는 국가심장질환 관리를 위해 2000년 CHD NSF(National Service Framework for Coronary Heart Disease; 관상동맥질환관리를 위한 국가보건의료지침)라는 10년 계획을 수립하였는데, 이는 2010년까지 관상동맥질환(Coronary Heart Disease, CHD)에 의한 사망을 40% 줄이는 것을 목표로 한 기본계획이다(이 목표는 계획보다 5년 앞당겨 달성했다)[12]. 이 계획은 정부가 아닌 왕립의사회(Royal College of Physicians)의 회장인 Sir George Alberti 교수를 주축으로 구성된 전문가 집단에서 독립적으로 준비하였다. 여기서는 영국 전체에 제공되어야 하는 서비스와 그 표준을 설정하였는데, 예방과 일차 진료의 중요성 뿐 아니라 전문화된 서비스의 기여도를 잘 제시하고 있다. 주요한 내용으로 심장질환 감소를 위한 다양한 실천 방안 및 환자 발생 시 질적으로 우수한 서비스를 제공할 것을 포함하고 있다. 즉, 조기 진단과 즉각적이고 효과적인 앰뷸런스 및 응급실의 서비스, 높은 수준의 내과적, 수술적 및 간호 서비스, 그리고 심장수술을 포함한 전문 진료와 재활 서비스를 신속히 받을 수 있도록 제안하고 있다. 현재는 NHS Improvement-Heart라는 이름으로 임상 네트워크를 지원하고 있는데, 이들 네트워크와 긴밀한 협조를 통해 NHS Improvement-Heart는 CHD NSF에서 시작한 표준들을 보급하는 등 핵심적인 역할을 하고 있다.
   여기에서는 CHD NSF의 성공적 수행을 뒷받침한 국가프로그램 중 인프라 구축사업인 투자프로그램(Capital programme)과 중점사업인 심장네트워크 및 심장개선프로그램(Cardiac networks and the Heart Improvement Programme)을 소개한다[7]. 
   심장센터는 투자프로그램의 일환으로 시작되었는데, 시설 및 장비 부문에 큰 투자가 이루어졌다. 심혈관재관류 투자 프로그램(revascularisation capital programme)과 심도자실 기금지원 프로그램(Big Lottery Fund catheter laboratory programme)의 두 가지 핵심 프로그램 수행을 위해 전체 735 백만 파운드(1조 4천 700억 원)가 투자되었다. 심혈관재관류 투자 프로그램은 보건부와 지역보건당국(strategic health authorities)의 기금 지원에 의해 2001년 시작, 613백만 파운드(1조 2천 260억 원)가 투자되었다. 복권기금에 의한 심도자실지원 프로그램의 경우 2001년 시작, 2006년에 완료되었다. 이 프로그램에는 122백만 파운드(총 2천4백40억)가 투자되었는데 절반은 복권기금에서 절반은 보건부에서 부담하였다. 이 프로그램의 목적은 다음과 같다. 첫째, 적절한 중재시술에 대한 지역의 접근성 향상, 둘째, 환자와 의사에게 최신의 시설과 장비를 제공, 셋째, 오래된 장비 교체, 넷째, 적절한 서비스 제공을 위한 3차병원에서 2차병원으로의 전원 지원, 다섯째, 지역의 일반병원(district general hospitals)에 보다 많은 심도자실의 설치를 지원하는 것 등이다.
   심혈관재관류를 위한 투자 프로그램은 전국적으로 30개의 사업이 수행되어 기존의 16개 센터는 시설이 확장, 개선되었으며, 2개(the Black Country, Basildon)의 3차급 센터가 새롭게 설치되어 이것으로서 지역의 포괄범위를 개선하게 되었다. 2차 센터를 갖고 있지 않는 지역의 경우에는 심도자실이나 다른 시설 부문의 개선이 이루어졌다. 한편, 심도자실 지원 프로그램은 90개의 새로운 심도자실을 설치, 최신 진단기기와 치료 장비를 갖추도록 하였는데, 이 중 72개는 추가적인 심도자실을 갖춘 것이며, 18개는 기존의 오래된 시설을 고치고 새롭게 설치한 것이다. 이 밖에도 전문 인력 보강이 이루어졌는데, 심장전문의의 경우 2000년 이래 61%가 증가되어 2006년 752명, 심장수술 전문의는 32%가 증가된 240명이 되었다.
   다음으로, 심장네트워크와 심장개선프로그램(Cardiac networks and the Heart Improvement Programme)을 소개한다. 이 프로그램은 2004년에 이루어진 국가 경색 혈관성형술 프로젝트(National Infarct Angioplasty Project, 이하 NIAP)에 기반하고 있다. 2004년까지 ST 분절 상승 환자(ST segment elevation myocardial infarction, 이하 STEMI)에 대한 24/7 PPCI(일주일 중 7일 내내 24시간 일차적 관상동맥중재시술, primary percutaneous coronary intervention, 이하 PPCI) 서비스는 영국의 몇몇 지역(특히 런던 지역)에서 제공하고 있었는데, 이 프로젝트는 이를 국가 전체 수준에서 제공할 수 있을지에 대한 타당성을 검증하고자 수행하였다. NIAP는 보건부와 영국심혈관중재학회, 영국심혈관학회가 공동으로 시작하였고, 7개 지역에서 10개의 일차 혈관성형센터가 서로 다른 모형으로 사업에 참여하였다. NIAP 수행 결과 주요 시사점은 PPCI가 적절한 치료 시간 대 내로 제공 가능했다는 점, 120분 내로 이루어진다면 PPCI가 임상적으로나 비용적으로 효과적이라는 점, 그리고 PPCI가 혈전용해술에 비해 합병증, 심장발작 재발률, 뇌졸중 발생률 및 낮은 사망률을 보였다는 점이다. 이 프로젝트에 이어 2008-2011에 NHS Improvement와 심장네트워크에 의해 PPCI 전환 프로그램(PPCI roll-out programme)이 수행되었다.
   이러한 NHS의 정책과 28개 심장네트워크(cardiac network)의 성과가 최근 발표되었다[1]. NHS Improvement는 영국 전역에서 PPCI 서비스를 제공하기 위해서는 일주일 내내 하루 24시간 운영이 필요함을 확신했으나, 모든 병원에서 이를 시행하기는 어렵고 비효율적이었기 때문에 28개 심장네트워크와 긴밀하게 협조하여 실현가능한 전략을 개발하였다. 모든 네트워크는 병원도착시간 및 시술까지의 시간을 단축하기 위해 환자 전원 및 이송 체계를 개발해야 했고 지역에서의 24/7 의료인력팀 구성 문제를 해결해야 했다. NHS Improvement는 28개 네트워크의 진행사항, 임상 선진사례와 성공사례들을 공유하는 매년 두 번의 연례회의를 포함한 많은 전국적 회의를 주최하고, 지역의 수행 전략을 개발하는 것을 돕거나 필요한 자원을 제공하는 등의 기술지원을 해왔다. NHS Improvement와 심장네트워크의 역할로 2008년에서 2011년 사이 영국에서 심장발작 환자에 대한 PPCI 시술이 급속히 증가하여, 2008년 3사분기동안 46%였던 PPCI 시술 환자가 2011년 2사분기까지 94%로 증가했다(Figure 1). 이러한 근거기반의 임상지침(Clinical practice)을 빠르게 실현시킬 수 있었던 것은 NHS Improvement와 심장네트워크의 긴밀한 협조에 의해 가능했다. 또한, STEMI 환자의 30일 사망률은 2003년-2004년 약 12.4%에서 2010년-2011년에 약 8.6%로 떨어졌다(Figure 2). 사망률을 떨어뜨리는 데에는 많은 요인들이 관여하겠지만, PPCI로의 전환을 가장 주요한 요인으로 보고 있다. 
   캐나다 뇌졸중 네트워크(Canadian Stroke Network; 이하 CSN)는 연구자, 학생, 정부, 산업계 및 비영리부문이 함께 참여하는 Canada's Networks of Centres of Excellence의 하나이다. 이 네트워크는 1999년 470만 달러의 정부 지원으로 시작된 비영리단체이며, 캐나다 내 24개 대학을 주축으로 100명 이상의 뇌졸중과 관련된 과학자, 뇌졸중 전문 의사들로 구성된다. 이사회(Board of Director)에 의해 운영되고 오타와대학(University of Ottawa)에 본부를 두고 있다. 2000년-2015년까지 총 7,770만 달러의 기금을 지원받고 있다. 한편, CSN과 캐나다 심장 및 뇌졸중 재단(Heart and Stroke Foundation of Canada)은 합동으로 캐나다 뇌졸중 전략(Canadian Stroke Strategy; 이하 CSS)이라는 연합체를 결성, 캐나다 전 지역에 뇌졸중 예방, 치료, 재활을 통합적으로 제공하기 위한 접근 전략을 지원한다. CSS는 대중에 대한 교육, 인식개선에 중요한 역할을 하며, CSN은 전문 연구자집단으로 전문가의 훈련 및 국가 등록통계, 결과의 평가 모니터링 역할을 담당한다[10].
   기존 프로그램 또는 전략과 CSS와의 차별성을 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 상향식 접근전략(bottom-up)이었다는 점이다. CSS는 온타리오주의 임상의사와 의료기관, 민간단체가 처음 시작하여 점차 주 정부, 연방정부의 정책으로 채택되어 다른 지역으로 확산된 전략이다. 두 번째, 근거기반 접근(evidence based approach)을 지향한다. 뇌졸중 환자의 응급수송과 조기 t-PA(Tissue Plasminogen Activator, 정맥내 혈전용해제) 사용에 대한 구체적인 근거자료를 제시함으로써 기존의 다른 치료에 비해 비용 효과적임을 입증하였으며, 정책 당국은 이러한 근거에 기반하여 본 모델을 다른 지역으로 확산하게 된다. 셋째, 임상 환자의 진료 뿐 아니라 초기의 사업 수행체계라든가 자원 개발, 개념 틀에 따른 기획을 강조하는 등 행정적, 관리적 지원체계를 수립하였다는 점이 괄목할만한 점이다. 넷째로 신경과 의사, 다양한 전문가, 민간후원단체, 정부 등 여러 주체들이 다자간 협력체계를 구성하였다는 점이다. 각 지역별 임상의사들이 리더십을 발휘하고 다양한 전문가 집단에 의해 기준, 표준 및 프로토콜을 개발하였는데, 이런 전략 개발에 환자와 민간단체들 또한 참여하였다. 다섯째, 지역특성화 전략을 구사하였다. 각 지역별로 지역의료체계를 고려하여 지역에 서비스를 제공하고 이를 모니터링하고 결과를 환류 하였다. 마지막으로 캐나다의 지리적 특성에 따라 환자이송에 많은 시간이 소요되는 원격지의 경우 원격지 의사와 협의를 통해 적시에 환자에게 필요한 치료를 제공하는 뇌졸중 원격진료(Telestroke)를 개발하였다[7].
   최근 캐다나 뇌졸중 네트워크(CSN)에서 권고하는 뇌졸중 치료 및 관리체계(Stroke care system)의 성과를 나타내는 연구 결과가 나왔는데, 캐나다 의학 협회 학술지(Canadian Medical Association Journal, CMAJ)에 실린 한 연구에 따르면, 캐나다 온타리오에서의 뇌졸중 관리의 통합 시스템에 의해 뇌졸중 발생 시 최적의 뇌졸중 치료 및 관리 서비스에 대한 접근성이 향상됨으로써 뇌졸중으로 인한 사망률과 장기요양시설로의 퇴원이 감소하였다고 한다[10]. 온타리오 뇌졸중시스템(Ontario Stroke System)은 2000년부터 단계적으로 시작하여, 2005년에 본격적으로 수행되었다. 연구자들은 온타리오 뇌졸중시스템의 수행 전 후를 조사하였는데(2000년-2005년 및 2005년-2010년), 10년의 연구기간동안 급성뇌졸중과 일과성허혈발작(transient ischemic attacks)으로 인해 243,287건의 응급실 방문과 163,198건의 입원이 있었다. 분석 결과, 권역 또는 지역센터(regional or district center)에서 뇌졸중 관리를 받은 환자가 2005년 초반의 40%와 비교했을 때 46.5%로 증가하였고, 장기 요양시설로 퇴원하는 사람의 비율이 16.9%에서 14.8%로 감소하였다. 한편 출혈성 뇌졸중의 사망률은 38.3%에서 34.4%로, 허혈성 뇌졸중의 사망률은 16.3%에서 15.7%로 각각 감소하였으며, 재원기간 또한 7일에서 6일로 감소하였다. 이러한 연구결과는 조직화된 뇌졸중 관리 서비스 제공을 위한 권역 시스템의 지속적인 개발과 수행이 필요함을 시사한다고 할 수 있다.
   한편, 캐나다 뇌졸중 네트워크에서는 2011년 6월 ‘캐나다 뇌졸중 관리의 질’(Quality of Stroke Care in Canada)을 발간하였는데, 이 보고서를 통해서 특정 혈전용해제 치료(clot-busting drug tPA)의 증가(2%에서 일부 도시에서 20% 이상으로 증가)라든가, 여전히 낮은 뇌졸중집중치료실 이용(23%), 뇌졸중 원격진료 기술(telestroke technology) 이용 현황(1%) 등 후반 5년 동안의 뇌졸중 전략의 결과와 성과를 보고하고 있다. 또한 뇌졸중 서비스를 개선할 경우 향후 20년에 걸쳐 직접 및 간접 의료비를 361억 달러 절감할 수 있을 것으로 예상하였다[5]. 아울러 이 보고서를 발간하면서 CSN은 프로그램 수행의 영향을 측정하기 위한 측정도구와 변화정도, 현황과 목표치 비교 및 중점 개선 분야 등을 모니터링하고 평가할 수 있기 위한 자료구축의 중요성을 강조하였다.
   우리나라의 권역심뇌혈관질환센터는 국가가 수립한 심뇌혈관질환 종합대책의 3차 예방 전략의 하나로 시작하였다. 권역별로 심뇌혈관질환 관리를 위한 지역거점 센터를 육성하여 전국 어디서나 질환 발생 시 골든타임인 3시간 안에 신속하고 집중적인 진료를 받을 수 있는 체계를 구축하고 지역 간 진료격차를 완화하는 것을 목적으로 하고 있다. 2008년도 강원대병원, 경북대병원, 제주대병원, 2009년도 경상대병원, 전남대병원, 충북대병원, 2010년도 동아대병원, 원광대병원, 충남대병원을 지정하였으며, 2012년도에는 분당서울대병원, 인하대병원을 지정함으로써, 현재 전국 11개 권역에 권역심뇌혈관질환센터를 지정하여 운영 중에 있다(Figure 3). 권역심뇌혈관질환센터 사업은 크게 시설, 장비 인프라 구축을 목적으로 하는 설치사업과 인력 및 센터 필수 기능 운용을 위한 프로그램 개발하고 수행하는 운영사업으로 구분할 수 있는데, 2013년 현재까지 약 1,674억 원(국비 959억 원, 병원 자부담 715억 원)이 투자되었고, 이 중 설치사업비는 1,020억 원, 운영사업비가 654억 원이다. 
   권역심뇌혈관질환센터는 심혈관센터, 뇌혈관센터, 심뇌재활센터의 3개의 임상센터와 1개의 예방관리센터의 4개 하부센터로 구성된다(Figure 4). 급성심근경색증 및 급성뇌졸중을 주요 목표 질환으로 하고 있으며, 전문 진료체계(24시간 당직) 운영, CP 개발 및 보급, 조기재활 등 신속한 전문 진료를 제공하고 있다. 또한 병원 기반으로 환자교육과 추적관리 서비스, 그리고 병원 전 단계 개선사업으로서 조기증상의 인지도를 높이고, 응급증상 발생 시 119 이용 등 대처 방법에 대한 교육과 홍보사업 등 지역사회 대상 예방관리 사업도 추진하고 있다. 권역심뇌혈관질환센터는 ‘권역심뇌혈관질환센터 관리협의회’를 통해 해당 권역의 심뇌혈관질환 예방관리 사업을 수행하는 유관 기관과 지속적인 협력체계를 구축함으로써 동 사업에 대한 이해와 동향을 공유하고 있다. 또한, 분기별로 네트워크 회의(권역심뇌혈관질환센터 전국회의)를 개최하여 사업 담당자들의 성공사례를 공유하는 등 센터 간 정보를 교류하고 있다.
   주요한 임상 성과로 급성심근경색증 및 급성뇌경색 환자의 응급실 도착 후 시술시간이 획기적으로 감소하였다(Figure 5, 6). 이 외 권역심뇌혈관질환센터 1기 사업의 성과 평가의 일환으로 현재 중증도 보정 사망률 및 비용-효과 평가연구를 진행 중에 있다. 권역심뇌혈관질환센터의 지정, 운영에 대한 비용 대비 운영 성과 분석을 통해 권역심뇌혈관질환센터의 정책 효과와 성과에 대한 객관적 근거 제시가 가능할 것으로 보인다.
이상으로 지금까지 살펴본 영국, 캐나다, 우리나라의 각국 심뇌혈관질환센터의 운영체계를 요약하면 다음과 같다(Table 1).

Ⅲ. 맺는 말

   영국, 캐나다, 우리나라의 심뇌혈관질환센터 사업은 투자액, 사업기간 등 규모가 많이 다르지만, 국가 전 지역에서 전문진료에의 접근성을 향상시키고, 치료와 예방에 이르는 포괄적 서비스를 제공한다는 목표를 가지고 시작했다는 공통점이 있다. 우리나라의 권역심뇌혈관질환센터는 인프라 구축과 운영사업을 병행했던 영국처럼 시설, 장비 지원의 하드웨어 구축과 운영사업이라는 소프트웨어 개발을 함께 도입해 질병관리사업의 시너지를 만들어냈다. 한편, 캐나다의 뇌졸중 전략처럼 사업 시작 초기부터 수행체계와 개념틀을 가지고 사업을 기획했으며, 질병관리본부 내 기술 지원 및 관리체계를 두어 국가 질병정책 구현의 좋은 모델이 되고 있다.
   이 외에도 우리나라의 권역심뇌혈관질환센터는 시설, 장비 지원 뿐 아니라 지속적인 기술지원, 운영 및 관리(시설, 장비 심의, 정기적 점검 및 운영성과 평가를 통한 예산 차등 지급 등)를 통해 중앙 정부의 예산 지원 방식과 역할을 개발하였다는 점, 경쟁 방식을 통한 사업 참여 확대 및 운영 성과를 평가할 수 있는 계기를 마련하였다는 점에서 의의가 있다. 또한, 사업 참여 병원의 병원 내 조직에서도 여러 변화가 있었는데, 병원의 투자 의지 유도, 병원 내 투자뿐만 아니라 공공보건사업이나 지역사회 병원으로서의 역할에 대한 인식 제고, 정부 지원에 대한 지속적인 관리, 지도를 통해 상호 역할과 당면과제들에 대한 인식 확산, 병원내의 관련 부서 간 파트너십 구축(예방과 임상, 신경과와 재활의학과, 심장내과와 재활의학과 등), 특히 병원 내에서 예방적 서비스, 환자 전문교육, 교육전담 코디네이터 등 기존에 취약했던 영역 및 인력의 역할이 개발되었다[8].
   이러한 성과를 점검하면서 앞으로의 과제 또한 도출하게 되었다.
   영국이나 캐나다는 관련 전문가 및 민간부문에서 먼저 사업을 주창하였고, 이후 근거에 기반하여 그 성과를 전국적으로 확산시키기 위해 정부가 추가적으로 지원하게 된 형태였다. 사업의 시작이 전문가 집단 내의 주창(advocacy)과 합의, 관련 분야 다양한 주체들의 협력에 기초하였기 때문에 이들 집단의 적극적 참여와 사업의 확산이 용이했다. 이와는 달리 우리나라는 사업의 계획과 전략개발 등이 정부 주도하에 하향식으로 이루어져 국가 질병정책 및 전략개발에 있어 학계 전문가의 참여와 지역사회 자원 조직화가 부족했다. 향후 중앙정부는 정책 관련부서와 협력 및 조정 등 정책 개발의 여건을 조성하는 기능을, 권역심뇌혈관질환센터는 사업 수행의 운영주체로서 지역사회 네트워크 구축과 자원 동원을, 학계는 수행체계에 포함되어 서비스 기준이나 표준을 만드는 데에 참여하는 등 수행체계의 보완과 새로운 역할 개발이 필요하다.
   한편, 사업의 객관적 근거를 확보하기 위해서는 효과평가가 필요한데, 이를 위해서는 통계생산체계 구축이 선행되어야 한다는 것이 이전 캐나다의 사례에서도 강조된 바 있다. 권역심뇌혈관질환센터를 중심으로 심근경색증, 뇌졸중 등록감시체계를 운영함으로써 사업의 모니터링 및 효과평가 뿐 아니라, 이들 질환자의 역학적 특성을 파악하고, 발생률, 치명률 등 국가 주요 통계를 산출하는 등 이것이 향후 권역심뇌혈관질환센터의 핵심 역할이 되어야 할 것이다.
   본 글에 제시한 영국과 캐나다의 사례 모두 5년간의 준비기간을 가지고 있는데, 본격적인 사업 수행은 착수 5년 이후 부터였으며 사업성과의 도출도 상반기 5년과 후반기의 5년 자료의 비교 값을 제시하고 있다. 권역심뇌혈관질환센터가 지정된 지 올해로 5년, 권역별 심뇌혈관질환 예방관리를 위해 치료, 재활, 예방 전 영역의 통합적 사업추진을 목적으로 시행한 권역심뇌혈관질환센터(11개소) 지정과 운영은 병원중심의 위험요인 및 질병관리를 구현했다는 점에서 심뇌혈관질환의 관리를 위한 새로운 전기를 마련하였다고 할 수 있다. 탄탄한 사업 인프라 구축을 완료하고 이제 막 성숙기에 접어든 권역심뇌혈관질환센터가 향후 해당 권역의 거점센터로서의 역할을 충실히 수행하면서 동시에 그간의 사업 성과와 혜택을 더 많은 지역으로 확산할 수 있는 전략개발이 필요하다.

Ⅳ. 참고문헌

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12. http://www.nhs.uk/NHSEngland/NSF/Pages/Coronaryheartdisease.aspx(2013.6.6 접속)