Ⅰ. 들어가는 말

  쯔쯔가무시증(scrub typhus)은 급성발열성 질환 중 하나로 그 원인병원체는 Orientia tsustsugamushi이다. 발생지역은 일본 북부와 러시아 극동부, 파키스탄 그리고 호주의 북부로 이어지는 삼각형 지역에 속하는 일본, 중국, 한국, 대만, 인도, 파키스탄, 인도네시아, 말레이시아, 태국 및 호주 등의 나라들이다. 쯔쯔가무시증을 일으키는 매개체는 털진드기(Leptotrombidium)이며 국내의 우점종은 L. pallidum 및 L. scutellare로 알려져 있다[1]. 쯔쯔가무시 병원체는 지금까지 알려진 표준혈청형인 Gilliam, Karp, Kato 외에 한국, 일본, 중국, 태국 등지에서 다양한 혈청형이 발견되며[2] 우리나라의 경우도 Karp, Gilliam 형 뿐 아니라, 국내 우점주인 보령(Boryong)주, 그리고 연천, 파주, 군포, 제천, 영월주 등의 다양한 항원형의 쯔쯔가무시 균주가 발견되었다[3, 4].
  임상적 특성으로는 1-3주 정도의 잠복기를 거쳐, 고열로 인한 오한, 두통, 근육통, 구토, 기침, 복통 및 인후염이 나타나고 발진과 가피가 나타난다. 병원성이 약한 경우, 치료를 하지 않아도 2주 정도 고열증상이 지속되다가 서서히 회복되는 것으로 알려져 있다. 하지만 면역저하 등의 일부 환자의 경우, 적절한 치료가 수행되지 않으면 패혈성 쇼크, 호흡부전, 신부전, 의식저하 등의 합병증으로 사망하는 경우도 있다[5, 6].
국내 환자 보고는 털진드기 유충의 출현이 많은 10월에서 11월에 주로 발생하며, 2004년 이후 발병이 급격하게 증가하여 2009년 4,995명 2010년 5,671명 2011년 5,151명, 2012년 8,406명으로 매우 높은 발생률(10.4-13.93명/10만 명)을 나타내고 있다(http://stat.kdca.go.kr). 특히 2012년의 인구 10만 명당 쯔쯔가무시증 발생률은 전라북도가 68.69명으로 가장 높았으며, 서울시가 3.68명으로 가장 낮아 지역별로 큰 차이를 나타내고 있다. 다른 나라의 환자보고의 경우, 대만은 1955년 환자보고 이후로 2004년부터 2008년까지 400건 이상 보고되고 있으며(http://www.cdc.gov.tw/en), 중국은 양쯔강을 기준으로 남쪽으로는 여름철에 환자가 발생되며 북쪽 지역에서는 국내 발생 형태와 유사하게 가을철에 환자가 발생하고 있다[7].
  질병관리본부는 중국 질병관리본부(CCDC)와 2004년 보건 및 의학에 관한 양해각서를 체결하고, 실험실 연구, 감염병 관리 및 조사 감시, 공중보건 교육 등의 분야에서 협업을 진행하고 있다. 본 조사 대상 지역인 연변은 지리적으로 중국, 러시아, 한국(북한)의 3개 나라의 교차점에 있어 인적 및 물적 교류가 국내와 증가하고 있다. 국내 주변국의 질병들이 유입될 가능성에 대한 대비 및 실제 접근하기 어려운 북한의 감염 상황을 유추하기 위하여 2006년에 연변 조선족자치주 질병예방공제센터에 구축된 거점 연구실을 활용하여 쯔쯔가무시증에 대한 모니터링, 샘플링, 교육 등을 지속적으로 수행하고 있다.
  이에 따라, 2006년부터 2011년까지 쯔쯔가무시증 보고가 이루어지지 않았던 중국 연변 지역의 왕청현(Wangqing), 용정시(Longjing), 연길시(Yanji), 돈화시(Dunhua), 훈춘시(Hunchun), 화룡시(Helong)의주민들에 대한 쯔쯔가무시 항체가를 조사하여 지리적으로 다른 지역의 주민들에 대한 쯔쯔가무시 항체 보유에 대한 정보를 수집하였다. 이러한 결과를 국내지역의 감염 위험요인 및 향후 기후변화로 인한 쯔쯔가무시증 발생 변화에 대한 간접 예측에 필요한 기초자료로 활용하고자 한다.



Ⅱ. 몸말

  조사 지역인 연변조선족자치주는 중국 동북부 길림성의 자치주이며 행정구역별로 6개의 시와 2개의 현으로 나누어져 있다. 이중 연길시가 연변조선족자치주인민정부의 소재지이며 자치주의 정치, 경제, 문화의 중심지이다. 전체 인구 중 조선족이 36.7%이며 한족이 60.4%를 차지하고 있다. 대부분 지역이 산간지역으로 구성되어 목재 자원과 광물 자원이 풍부하다. 기후는 연평균 2-5 °C이며 최고 기온 33°C, 최저 기온은 -20°C이다.

  최근까지 환자 발생이 보고되지 않았던 연변지역의 주민 항체가 조사는 연변 조선족자치주 질병예방공제센터와 협동으로 수집된 혈청의 일부를 성별, 연령별 정보와 최근 5년간 쯔쯔가무시증 감염력에 대한 정보를 제공받아 수행하였다.
  쯔쯔가무시 항체가 시험에 사용된 항원은 O. tsutsugamushi의 표준 균주인 Gilliam, Karp, Kato와 국내에서 가장 많이 분포하는 것으로 알려진 Boryong 주를 혼합하여 제작하였다. 채혈한 혈액은 혈청을 분리하고, 먼저 면역크로마토그래피법을 이용한 신속진단키트로 선별 검사를 실시한 후, 양성으로 판정된 검체는 2배씩 단계별로 희석하여 4종의 쯔쯔가무시 균주를 항원으로 하는 미세간접면역형광법(micro-indirect immunofluorescence assay; MIFA)로 검사를 실시하였다. 항체가는 항원과 특이적인 반응이 확인된 최종 혈청의 희석 배수로 정하였다. 본 조사의 양성 기준은 「법정감염병 진단·신고기준」(보건복지부 고시 제2012-123호) 상 미세간접형광항체법에 의한 환자 판정 기준에 따라 IgM 1:16 이상과 IgG 1:256 이상으로 정하였다. 비록 MIFA가 다른 리케치아 질환, 자가 면역질환 등에서도 교차반응이 나타날 수 있지만 본 조사가 건강한 주민을 대상으로 한 쯔쯔가무시증의 항체가 조사이므로, 과거에 쯔쯔가무시에 노출된 경력이 있는 것으로 판단되는 항체가 1:16 이상을 기하평균 항체가로 항체 보유율 산출에 사용하였다.
  조사 지역별 조사대상 연령분포를 살펴보면, 왕청현 경우 1-19세 연령이 가장 높은 분포를 보이며 이에 반해 70세 이상의 연령은 6개 지역 중 가장 낮았다. 하지만 화룡시 경우 왕청현과 상반되는 연령 분포를 나타내었는데 1-19세, 19-29세 연령이 전체 지역에서 가장 낮게 조사 되었다. 하지만 70세 이상의 연령은 가장 높은 분포를 보였다. 성별 분포는 왕청현의 남성이(53.1%) 여성(46.9%) 보다 조금 높은 편이나 돈화시, 장춘시, 화룡시는 여성의 분포가 59.0%, 56.8%, 55.2%로 두드러지게 높게 나타났다. 이는 조사지역의 직업형태에 따른 사회 구성원의 차이로 유추되어진다.
다음으로 각 조사지역에 대한 항체가 분포에서 IgM에 대한 항체가는 조사지역 모두에서 나타나지 않았다. IgG에 대한 항체가 분포를 각 지역별로 살펴보면 용정시에서 가장 높은 것으로 조사되었는데, 양성 판정 기준인 1:256 이상 항체가는 8건으로 3.6%, 1:16 이상 항체가는 58건 19.9%로 나타났다. 왕청현은 1:256 이상에서 남성 3건(0.3%), 여성 1건(0.1%)으로 나타났으며, 과거 감염력을 추정 할 수 있는 1:16 이상의 항체가(seroreactivity) 분포는 여성이 63건(7.1%)로 남성의 62건(6.2%) 보다 조금 높았다(Table 1). 하지만 전체 항체가의 기하평균에서는 남성이 28.0으로 여성의 기하평균 24.7 보다 근소하게 높았다. 용정시의 경우 양성은 남성이 4건(3.6%), 여성이 4건(2.7%)이였으며, 1:16 이상 항체가에서는 남성이 28건(19.5%), 여성이 30건(20.2%)로 유사한 분포를 보였으며 기하평균 또한 남성이 38.0 여성이 41.3으로 유사하였다. 연길시는 1:256 이상의 항체가 분포는 나타나지 않았으나 1:16 이상의 항체가에서 여성이 36건 15.1%로 남성의 26건 10.6%보다 높게 나타났다. 기하평균 또한 여성이 30.2 으로 남성의 25.9 보다 다소 높게 나타났다. 돈화시의 성별 항체가 분포는 1:16이상에서 여성이 10건(5.6%), 남성이 5건(4.0%)로 여성이 조금 높으나 1:256이상의 항체가 분포는 남성에게만 1건으로 0.8%를 차지하였다. 장춘시는 1:16이상에서 여성이 5건 1.8%, 남성이 1건 0.5%로 여성이 조금 높았으며 1:256 이상의 항체가는 남, 여 모두 나타나지 않았다. 장춘시의 항체가 분포는 2009년도 조사한 돈화시 결과(1:16∼1:128 4.6%) 보다 항체 보유율이 낮게 나타났다. 화룡시의 경우는 1:16 이상 항체가는 여성만 0.4%(1/276)로 나타났으며 1:256 이상은 남, 여 모두 없었다[Table 1]. 따라서 각 조사지역의 성별 항체가 분포는 근소한 차이를 보일 뿐 남녀 간 항체가 분포는 유사한 것으로 조사 되었다.

  연령별 항체가 분포를 살펴보면, 1-19세 연령에서는 왕청현, 용정시, 돈화시에서 1:256 항체가가 각 1건씩 나타났으며, 특히 1:16 이상 항체가 분포가 왕청현에서 49건(8.0%), 용정시에서 5건(41.7%), 연길시 32건(26.8%)으로 나타나 전체 연령 중 높은 비율을 차지하였다. 20-29세에서 항체가 분포는 돈화시, 장춘시, 화룡시는 높은 항체가가 나타나지 않았지만, 용정시에서 1:256 이상이 2건(3.9%), 1:16 이상이 12건(23.5%)으로 기하평균 값이 39.4로 나타났다. 연길시는 1:256 이상의 항체가 분포는 나타나지 않았으며 1:16 이상의 항체가 분포는 14건(22.9%), 항체가 중간값인 기하평균은 32.0으로 나타났다. 사회적 활동이 많은 30-59세의 항체가 분포는 화룡시에서는 양성인 경우가 나타나지 않은 것에 반해 용정시는 30대에서 1:256 이상이 2건(3.9%), 1:16 이상이 16건(31.4%)으로 기하평균값이 46.3으로 나타났으며, 40대에서는 1:256 이상이 1건(2.3%), 1:16이상이 13건(29.5%)으로 기하평균 값은 45.3을 나타내었다. 용정시는 50대 연령에서도 다른 지역에 비해 높은 항체가 분포를 보였는데 1:256 이상이 2건(4.4%), 1:16 이상이 10건(22.2%), 그리고 41.5의 기하평균 값을 보였다. 국내에서 쯔쯔가무시증에 취약한 연령으로 알려져 있는 60세, 70세에서는 모든 지역에서 1:256 이상의 항체가는 나타나지 않았으며 고령층인 70세 이상에서 항체가 기하평균은 연길시 40.3, 장춘시 41.5로 높게 나타났다(Table 2), (Figure 2).



Ⅲ. 맺는 말

  현재까지 쯔쯔가무시증에 대한 환자 보고가 이루지지 않은 연변지역의 건강한 주민들에 대하여 쯔쯔가무시균에 대한 항체 보유 현황을 파악함으로써 지역의 감염 위험도를 간접적으로 평가하고 지역 거점 실험실 진단의 구축을 위한 기초 자료를 얻는 등 질병 관리에 필요한 자료를 수집하고자 하였다. 검체의 수집이 표본추출법에 따르지 않았다는 제한점을 갖고 있으나, 성별·연령별·지역별 환자 발생과 주민 항체 양성률 간의 상관관계를 추정할 수 있었다. 또한 쯔쯔가무시균 감염에 가장 밀접한 매개체인 털진드기에서 보균 상태를 확인 하기위해 채집이 이루어졌지만 혹서기인 7월-8월에 수행 되어 털진드기가 수집이 되지 않았다.
  본 조사 대상자중 과거 5년 동안 쯔쯔가무시증 감염력이 있는 사람은 없었으며, 쯔쯔가무시증 항체가 분포는 성별 간 차이가 없는 것으로 조사되었다. 연변 지역 6곳 중 항체가 분포가 가장 높은 용정시는 1:16-1:128에서 5.3%, 1:256이상에서 1.4%로, 국내 다발생 지역인 화성, 예산, 합천의 주민 항체가 결과(1:16-1:128에서 17.2%, 1:256이상에서 5.9%) 보다는 낮은 항체가를 보였으며, 태백시 주민의 항체가 조사결과(1:16-1:128 항체가 0.8%, 1:256 이상 0.2%) 보다는 높은 것으로 조사되었다. 이러한 항체가 분포는 매개체 서식 환경이 그 원인 중 한가지로 예상되었다. 쯔쯔가무시증을 유발하는 털진드기(trombiculid mite)는 연평균기온이 15°C 이상에서 최적의 서식을 나타내는데, 연변지역은 연평균 기온이 2-5°C로 낮아 국내 태백지역과 유사한 항체가를 나타나는 것으로 유추되어진다. 또한 주목할 점은 사회적 활동이 높은 10대에서 30까지 항체가가 높고 면역력이 비교적 낮은 노년층은 항체가가 낮은 것으로 조사된 것이다. 이러한 점은 국내는 노인연령이 집중되는 지역은 대부분 농업에 종사하여 높은 쯔쯔가무시 항체가를 형성하는 것과는 다른 양상을 보였다. 이는 임업, 농업 종사하는 직업의 특성에 의해 젊은 연령층이 야외에서 지내는 노출 접촉빈도가 높아서, 감염기회가 증가하기 때문에 높은 항체가가 형성되며 비교적 노동력이 낮은 노년층은 그 빈도가 낮기 때문에 낮은 항체가를 나타나는 것으로 유추되어진다.
  따라서 본 조사를 통해 쯔쯔가무시증에 대한 주민 항체가는 기후적인 요소가 반영된 털진드기 생활사와 직업의 형태에 따른 접촉빈도가 항체가 분포 측성과 주요 연관이 있을 것이라 추정되었다. 향후 쯔쯔가무시증 환자의 발생이 없었던 지역도 기후적인 요소의 변화가 있거나 감염원에 의한 노출이 상대적으로 많아지면 쯔쯔가무시증 발생 가능성이 유추될 수 있으며, 그로인해 쯔쯔가무시 항체 보유율의 변화가 야기 될 것으로 추정된다. 이에 건강한 주민에 대한 지속적인 혈청 역학적 조사를 실시하여, 그 자료를 기초로 항체 보유율과 지역별, 성별, 연령별 환자 발생 등 인구학적 특성간의 상호 연관성을 감안한 예측 가능한 분석이 이루어져야 할 것이다.



Ⅳ. 참고문헌

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주민항체가 조사에 혈청 및 자료 수집에 많은 협조를 해 주신 연변조선자지주 질병예방공제센터 진용남 주임, 박문 과장님, 이기욱 과장님께 감사드립니다.