Ⅰ. 들어가는 말

  심부전(Heart Failure)이란 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 심장이 혈액을 받아들이는 충만 기능(이완 기능)이나 짜내는 펌프 기능(수축 기능)이 감소하여, 결과적으로 심장이 신체 조직에 필요한 혈액을 제대로 공급하지 못하는 상태를 통칭한다. 즉 심부전은 단일 질환이 아니라 심장에 영향을 주는 무수한 심장 질환의 마지막 단계를 의미하는 것이다. 우선 심장이 충분히 수축하지 못하면 혈액 순환과 조직으로의 산소 공급이 되지 않아 숨찬 증상과 피로감이 생기게 된다. 또한 우측 심장의 기능이 떨어져 심장으로 들어오는 혈액이 정체되면서 다리나 복부, 간이 붓게 된다. 심부전 초기에 심장은 부족한 펌프 기능을 심장 내경을 늘려 보상하려 하는데, 심장이 커지면 반대로 펌프 기능은 더욱 저하되는 악순환이 생기게 되어 심부전증은 더욱 악화된다. 그 과정에서 여러 부정맥이 동반되면 심부전 증상은 더욱 빠르게 악화된다[1]. 심부전이 진행된 경우에는 신장 등 다른 장기의 기능 저하가 흔하게 동반되며 고령의 환자에서 입원기간 및 재입원률이 증가함으로써 의료비 및 사회적 부담이 증가되는 문제점이 있다. 따라서 발생한 심부전증을 적절히 조절하는 것도 물론 중요하지만, 심부전증이 발생하기 쉬운 고혈압, 판막 질환 등을 잘 관리하여 심부전증으로의 진행을 예방하는 것이 더욱 중요하다. 그러므로 심부전 레지스트리(Prospective Cohort) 연구를 통하여 심부전증 발생과 진행에 관련된 요인을 규명하고 효과적인 질병 치료 및 관리 체계를 수립하는 것이 중요하다.
2002년 미국 심장협회와 미국 대학 심장협회가 만든 심부전의 치료 지침에서도 이러한 선행 치료의 중요성을 받아들여 일단 심부전이 발생하면 그 치료 효과에는 한계가 있기에 심부전이 발생하기 쉬운 선행 질환 단계 및 심부전 초기 단계에서 집중적인 치료를 시작해 심부전이 진행되는 것을 예방하는 것이 중요하다고 강조하고 있다[2]. 이에 세계 주요 국가들은 심부전 환자의 임상적 특성을 이해하고 진단 및 치료 가이드라인 개발 등 체계적인 관리를 위한 연구의 일환으로 레지스트리를 구축하여 자료를 수집하고 있다.
이 글에서는 임상연구를 위한 국외 심부전(Heart Failure) 레지스트리와 우리나라 심부전 레지스트리 “Registry (Prospective Cohort) for Heart Failure in Korea (KorAHF)”를 소개하고자 한다.


Ⅱ. 몸 말

  국외의 대표적인 연구로는 미국의 급성 심부전 레지스트리(The Acute Decompensated Heart Failure National Registry, ADHERE), 유럽의 Euro Heart Failure Survey, 아프리카의 심부전 레지스트리(The Sub-Saharan Africa Survey of Heart Failure, THESUS-HF) 등이 있다.
이중 미국의 급성 심부전 레지스트리 ADHERE의 경우 2001년부터 2004년까지 미국의 274개 병원에서 105,388명의 환자를 등록시켰다. 연구 결과, 급성 비대상성 심부전 환자에서 심장 근육에서 선택적으로 존재하는 Troponin의 혈액내 농도가 높은 환자는 음성인 환자보다 입원 당시에 수축기 혈압이 더 낮았고, 심박출계수도 더 낮았다. 또한, 양성의 심장 Troponin 검사 결과는 다른 예측 변수들과는 상관없이 병원 내 사망률을 높이는 것과 연관이 있는 것으로 보고되었다[3]. 이 레지스트리는 급성 심부전으로 입원하는 환자들에 대한 레지스트리 Cohort이나 이를 통하여 얻어지는 급성 심부전의 발생 양상, 치료 행태, 예후 및 관련 합병증 등의 정보들은 급성 및 만성 심부전의 예방 및 치료 등 심부전환자들의 전반적 관리에 귀중한 자료로 이용되고 있다.
유럽의 Euro Heart Failure Survey는 심부전 환자의 임상적 특성과 진단 및 치료 개선을 목적으로 한 연구이다. 독일의 7개 의료센터에서 심부전을 임상적으로 진단받은 환자, 최근 3년 이내에 심부전으로 입원한 환자, 반복 이뇨제로 치료한 경우, 사망이전 24시간 이내에 심초음파 검사에 의해 심부전 또는 좌심실 기능 장애로 약물 치료한 경우 중 하나 이상의 조건을 충족한 2,166명을 대상으로 심부전 연구가 진행되었다. 연구 결과, 이중 93%가 심부전을 가지고 있었고, 알려진 심부전 환자의 높은 수에도 불구하고 75%만이 ACE억제제를, 62%는 베타 차단제를 처방받았다[4].
  아프리카 심부전 레지스트리 THESUS-HF는 2007년부터 2010년까지 아프리카 9개나라 12개 병원에서 1,006명의 급성 심부전 환자를 대상으로 하였다. 이 등록연구의 목적은 아프리카의 급성 심부전 환자의 고유한 특성 및 원인, 치료 결과를 알아보기 위한 것으로 대상군의 평균 나이는 52.3세였고 주된 인종은 흑인이 98.5%이었다. 심부전의 주요 원인은 고혈압 45.4%, 류마티스성 심장질환 14.3%, 허혈성 심질환 7.7%로 조사되었으며, 이를 통해 아프리카 환자에서 급성 심부전은 주로 고혈압과 비허혈성이 원인임을 알 수 있었다. 평균 입원 일수는 7일, 병원내 사망률은 4.2%였고, 180일 사망률은 17.8%로 추정되었는데 중년 성인 남녀 동등하게 높은 사망률을 나타냈다[5].
일본의 심부전 레지스트리(Chronic Heart Failure Analysis and Registry in the Tohoku District, CHART-2)는 급성 심부전 증상에 의한 심혈관 질환의 진행이 높은 환자의 특성과 예후를 연구 목적으로 하는 전향적 다기관 레지스트리이다. 2006년부터 2010년까지 일본 동북지방의 24개 기관이 참여하여 10,219명의 환자가 등록되었는데, 이 연구에서 환자의 평균 연령은 68.2세였고, 남성 환자가 69.8%를 차지했다. 환자의 46.3%에서 심부전이 관찰되었고 53.7%는 심부전을 가지고 있지 않았지만 관상동맥질환 및 심장 구조 장애 등 선행 질환을 가지고 있었다. 이 연구에서는 심부전 단계가 진행됨에 따라 예후의 위험 요인인 만성 신장질환, 심박출 계수(EF)의 감소, B형나트륨 이뇨펩타이드(BNP) 수치가 증가한다는 결과를 발표하였다[6].
2003년에 만들어진 스웨덴 심부전 레지스트리(The Swedish Heart Failure Registry, S-HFR)는 심부전의 진단 및 치료 향상에 초점을 맞춘 레지스트리로 심부전 환자의 관리를 최적화하기 위해 만들어진 연구이다. 2007년까지 78개 센터에서 16,117명의 환자가 등록되었고, 그 결과 환자의 평균 연령은 75세였고, 환자의 77%는 ACE/ARB제제를, 80%는 베타차단제를, 34%는 Aldosterone 길항제를, 83%는 이뇨제로 치료했다. 또한 나이가 젊은 환자는 높은 용량의 이뇨제로 치료한 노인 환자에 비해 ACE/ARB제제와 베타차단제로 조절될 가능성이 더 높았다. 이 레지스트리의 장기적인 목표는 심부전이 악화되는 증상을 예방하고 삶의 질을 향상시켜 유병률과 사망률을 감소시키고, 심부전 환자의 관리 비용을 절감하기 위한 것이다[7].
미국과 유럽의 대규모 심부전 레지스트리에서 병원내 사망률, 재입원율, 사망률 등의 결과를 비교해보면 2000년부터 2001년까지 12개월간 유럽에서 11,304명의 심부전 환자를 모은 EuroHF Survey 에서는 병원내 사망률이 6.7%, 12주까지 재입원률이 24.2%, 12주까지의 사망률이 13.0%이었다. 2001년부터 2004년까지 105,388명의 환자를 모은 ADHERE study는 심부전 코호트 연구 중 가장 많은 환자를 분석하였고, 병원내 사망률이 4%, 90일까지 심부전으로 재입원할 확률이 13%, 1년까지 사망률이 36%이었다. 2003년부터 2004년까지 48,612명의 환자를 모은 OPTIMIZE-HF은 병원내 사망률이 3.8%, 퇴원 후 60일-90일 사이에 사망할 확률이 12.4%로 조사되었다(Table 1).

  이 외에도 미국에서 1993년부터 2006년까지 메디케어 행위별 수가(Fee for service)제로 입원한 고령의 심부전 환자 6,955,461명을 추적 관찰한 연구에서는 병원내 사망률이 8.6%에서 4.3%로 줄었고, 30일 재입원율은 17.2%에서 20.1%로 증가하였다. 병원내 사망률은 낮아졌지만 재입원율은 높아진 결과인데, 이는 급성심부전증의 발생은 증가하지만, 급성심부전에 대한 치료 기술은 높아진 결과로 해석할 수 있다[8].
우리나라에서 2005년부터 2009년까지 대한 순환기학회 창립 50주년 기념사업으로 진행된 Korean Heart Failure Registry (KorHF)의 경우 3,200명의 환자를 등록한 결과 병원내 사망률이 7.1%, 3.8년까지 재입원율이 27%, 3.8년까지 사망률이 20%로 보고되었다[10]. KorHF는 우리나라에서 심부전에 대한 역학 자료가 전무한 상태에서 우리나라 심부전 환자들에 대한 좋은 정보들을 제공하였으나, 초기 연구의 한계로 등록 목표인원을 달성하지 못하였고 레지스트리가 처음 시작하였을 때와 연구를 진행하면서 여러 조사항목들의 변경과 추가가 있어 분석에 큰 제약이 있었다. 또한 규모나 치료 행태가 상이한 여러 병원들이 혼재되어 있어 자료의 균질성을 확보하지 못해 연구 결과가 우리나라 심부전 환자의 특성에 의한 것인지 단순한 진료 기관별 수준 차이에 의한 것인지를 구분할 수 없었다.
하지만 KorHF 연구 진행 중 도출된 문제점은 2010년 국립보건연구원으로부터 연구비를 지원받아 심부전 레지스트리 “Registry (Prospective Cohort) for Heart Failure in Korea (KorAHF)“ 연구를 계획하는데 큰 교훈이 되었다. KorAHF 레지스트리의 목적은 고령화 사회에서 급속히 증가하고 심부전의 예후 및 생존기간에 영향을 주는 요인을 규명하고 효과적인 질환관리 기술을 개발코자 하는 것이다.
레지스트리 구축 1차 년도에는 향후 진행할 전향적 심부전 레지스트리 연구를 준비하는 과정으로 앞선 KorHF 연구의 제한점을 다음과 같이 보완하였다. 첫째, 심근경색 후 심부전 발생 및 치료 형태에 관한 후향적 연구를 시행하여 환자 등록의 실효성과 데이터 수집의 적절성을 검증하였고, 서울대병원, 삼성서울병원, 서울성모병원, 세브란스병원 등 국내 5개 대학병원을 중심으로 한 시뮬레이션을 통해 등록 환자수를 산출하였다. 둘째, 연구 프로토콜 개발 후 시뮬레이션을 통해 여러 항목들을 변경하거나 추가하였다. 셋째, 진료 규모 및 진료행태, 시설 면에서 비슷한 5개 대학병원에서 먼저 등록을 시작하여 전국지역 10개 병원으로 확대하는 방법으로 자료의 균질성을 확보하였다. 이는 가장 최신의 치료 기술을 공유하는 대학병원 네트워크를 중심으로 한 연구는 외국과 동등한 수준의 치료를 진행한다는 전제 조건을 충족시킴으로써, 심부전의 발생원인, 입원하게 되는 원인, 치료 행태, 치료에 대한 반응 및 예후 등에 대해 우리나라의 역학 결과와 외국의 자료와 비교 분석하기 위함이었다[2].
환자 등록은 2011년부터 본격적으로 시행되었는데 환자수 4,000명 등록을 목표로 하여 추적 관찰 기간 3년 이상을 계획으로 심부전 증상 환자, 폐 울혈 증상 환자, 좌심실 기능부전의 객관적 증거가 있거나 기능적 심장 질환자 중에서 2가지 이상 조건을 만족하는 환자를 급성 심부전으로 정의하고 등록하였다. 또한 기존 5개 병원에 더해 지역 거점 5개 대학병원으로 확대 시행하였다. 2012년에 목표 환자의 1/2이 달성되는 시점에서 대상 환자 2,066명의 중간 분석을 통해 기초 특성(Baseline characteristics)을 확인하고, 자료 입력 점검(Audit)을 통해 수집된 자료의 질(Quality)을 확보하였다(Figure 1).

  2013년 현재 목표한 등록 환자수를 초과하여 누적 환자 수 4,500명의 자료 등록을 마쳤고, 기 등록 환자의 추적 관찰을 통해 심부전의 원인인자, 악화인자, 재입원율, 생존율을 조사하고 있다. 모든 임상 자료는 국립보건연구원에서 운영 중인 웹기반 임상연구자료관리시스템(iCReaT)을 통해 입력하고 체계적으로 관리하고 있으며, 향후 단기추적 관찰 데이터를 포함한 2차 중간 분석을 시행하여 퇴원 후 결과(사망률, 재입원율)에 대한 정보를 확인할 예정이다. 또한 연구 종료 후 일정 기간이 지난 뒤에는 심부전증을 연구하는 관련 연구자들에게 레지스트리 자료를 공개하여 우리나라 심부전 환자의 장기적 예후와 관련된 인자들을 파악하고 체계적인 관리 방안을 마련하는데 핵심적인 데이터를 제공할 수 있을 것으로 기대하고 있다.
이전 KorHF 연구와 심부전 레지스트리(KorAHF) 연구 결과를 비교해 보면 우리나라 심부전 환자들의 원인질환 및 악화인자, 동반질환 그리고 예후인자의 변화 양상을 파악할 수 있다. 고혈압성 심부전은 37%에서 6%로 대폭 감소한 반면, 급성 심부전의 발생은 증가하며 특히 수축기 심부전 환자와 이전 심부전 병력이 있는 환자의 재입원이 증가하고 있음을 보여주고 있다. 이전 KorHF 연구에서 허혈성 심장질환이 급성 심부전의 원인인 경우가 52%에 이르는 등 시대에 따른 질병의 변화가 뚜렷이 나타나고 있으며, 사망률과 의료비 부담 정도를 정확히 알 수 있어 국가 차원의 질병 관리 방침 개발에 중요한 자료가 되고 있다(Table 2).



Ⅲ. 맺는 말

지난 10년간 의학의 비약적 발전과 신 치료 기술의 개발이 있었으나, 심부전 질환은 여전히 높은 병원내 사망률(In-hospital mortality)을 보이고 있으며, 의료비 부담 또한 점차 가중되고 있다. 단적인 예로 2004년 이후 미국에서 100만 명 이상이 심부전을 주 진단으로 입원하였고, 특히 노인 인구의 병원 입원 및 사망의 주요 원인이 되고 있다. 이처럼 심부전이 공중 보건 상 상당히 중요한 부분을 차지하고, 예방 가능한 측면이 많음에도 불구하고, 심부전 환자의 삶의 질은 크게 나아지지 않았다. 하지만 가이드라인에 따라 최상의 치료를 할 경우, 유병율과 사망률이 감소되며 삶의 질 향상 측면에서 유익한 효과를 기대할 수 있음이 여러 연구에서 제시되고 있다. 특히, 적절한 치료가 이루어질 경우 심부전 재입원의 절반까지 예방할 수 있다는 점에서 대상 인종, 사회의 특성을 반영한 심부전 관리 체계의 구축은 공중 보건에 미치는 효과가 아주 크다[7,9].
이러한 점에서 우리나라 급성 심부전 환자의 전향적 Cohort 자료 축적을 통하여 수집되고 있는 심부전 환자의 임상적 특성, 원인 질환, 악화 인자, 생존율 및 합병증 등의 임상 자료는 향후 폭발적으로 증가가 예상되는 우리나라 심부전 환자의 관리 체계를 수립하고 치료 방침을 개발하는데 크게 활용될 것은 물론 세계적으로도 높은 학문적 가치를 가질 것으로 기대된다. 부수적으로는 첨단 의료 정보 기술을 접목하여 향후 의료인들 간의 의료 정보 교환을 통해 환자가 직접 의료 기관을 방문하지 않고 질환 정보를 원격적으로 전달할 수 있는 시스템 개발에도 이용될 수 있을 것이다.



Ⅳ. 참고문헌

1. 김동환 외, 쉽게 풀어쓴 심장학, 2011.
2. 질병관리본부, 심부전(Heart Failure) 질환 Registry 구축 및 관리, 2012.
3. W. Frank Peacock IV, Teresa De Marco, Gregg C. Fonarow, et al. Cardiac Troponin and Outcome in Acute Heart Failure. N Engl J Med 2008;358:2117-26.
4. Drechsler K, Dietz R, Klein H, Wollert KC, et al. Euro heart failure survey. Z Kardiol. 2005;94:510-5.
5. Damasceno A, Mayosi BM, Sani M, Ogah OS, et al. The causes, treatment, and outcome of acute heart failure in 1006 Africans from 9 countries. Arch Intern Med. 2012;172:1386-94.
6. Shiba N, Nochioka K, Miura M, et al. Trend of westernization of etiology and clinical characteristics of heart failure patients in Japan: first report from the CHART-2 study. Circ J 2011;75:823-33.
7. Jonsson A, Edner M, Alehagen U, et al. Heart failure registry: a valuable tool for improving the management of patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2010;12:25-31.
8. Bueno H, Ross JS, Wang Y, Chen J, et al. Trends in length of stay and short-term outcomes among Medicare patients hospitalized for heart failure, 1993-2006. JAMA 2010;303:2141-7.
9. Minami Y, Kajimoto K, Sato N, et al. Admission time, variability in clinical characteristics, and in-hospital outcomes in acute heart failure syndromes: findings from the ATTEND registry. Int J Cardiol 2011;153:102-5.
10. Choi DJ, Han S, Jeon ES, et al. Characteristics, outcomes and predictors of long-term mortality for patients hospitalized for acute heart failure: a report from the korean heart failure registry. Korean Circ J 2011;41:363-71.