2016～2018년 국내 이슬람 성지순례자 대상 중동호흡기증후군(MERS) 감시 및 대응 결과

질병관리본부 메르스 대책반
신승환, 류보영, 진여원, 박영준*

 *교신저자 : pahmun@korea.kr, 043-719-9120

 초록

매년 사우디아라비아 메카(Mecca)에서 열리는 이슬람 성지순례 기간에는 200만 명 이상의 군중이 밀접하게 접촉하여 장시간 모여 기도하기 때문에 호흡기질환에 감염 되거나 확산시킬 위험이 매우 높다. 이에 질병관리본부는 이슬람 성지순례에 참여한 순례자들이 한국으로 돌아온 후 국내 전파위험에 대비하고자 특별 관리 계획을 마련하여 추진하고 있다. 특별 관리기간 동안에는 출국 전, 참가 시, 참가 후 시기별로 준비해야 할 사항들을 제시하고 있다. 2016∼2018년에 이슬람 성지순례 참가자는 총 1,078명(2016년 330명, 2017년 448명, 2018년 300명)이었고, 이 중 954명 (88.4%)이 특별관리기간 중 입국하였다. 입국자 중에서 메르스가 의심되어 신고된 사례는 43명, 의심환자로 분류된 사람은 총 23명이었고, 진단검사 결과 모두 음성으로 확인되었다. 호흡기 바이러스 8종 검사 결과, 3년 중 2017년이 14건으로 가장 많이 확인되었으며 바이러스 종류로는 라이노바이러스가 가장 많이 검출되었다. 성지순례 참석자 특성상 참석자와 의심환자가 남성이 대부분이었고 모두 외국인이었으며 외국인에 대한 신고 및 의심환자 분류에 있어 현장에서 직접 대응할 수 있도록 보완이 필요하다.

주요검색어 : 중동호흡기증후군(메르스), 이슬람 성지순례, 특별 관리 계획, 의심환자 조기발견

  들어가는 말

중동호흡기증후군(Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV; 이하 메르스)은 2012년 사우디아라비아에서 최초로 보고된 급성호흡기감염증으로 주로 낙타접촉을 통해 사람이 감염되며, 감염자를 통해 가족 간 감염, 의료기관 내 전파가 가능하다[1]. 메르스는 중동지역을 중심으로 발생하고 있으며, 2018년 12월 31일까지 총 27개국에서 총 2,279명의 환자가 발생, 806명이 사망한 것으로 보고되었다. 국내에서는 2015년 중동지역 여행 후 국내에서 확진된 사례를 통해 총 186명의 환자가 발생하고, 38명이 사망하는 등 중동 이외 국가에서는 유일하게 대규모로 유행하여 공중보건학적 위기 상황을 경험하였다[2-5]. 정부는 메르스 대규모 유행 이후 메르스 감염의 국내 유입을 사전예방하고, 국내 유입 시 조기에 발견하기 위해 감염병 대응을 위한 방역체계를 개편하여 다양한 대비, 대응 정책과 방안을 마련하여 메르스 유입에 대응하고 있다.
이슬람 성지순례는 이슬람교도가 지켜야 할 5가지 의무(신조암송, 하루 5회 기도, 구제, 라마단 금식, 성지순례) 중 하나이다. 일생에 한번 가장 큰 성지인 사우디아라비아 메카(Mecca)의 대사원인 카바 신전을 찾아 순례하는 것으로 매년 개최되는 이 종교적 행사에 평생 한번은 참가해야 한다[6].
매년 이슬람 성지순례를 위해 180개 이상의 국가에서 200만 명 이상의 순례자들이 사우디아라비아로 모이며[7], 2018년의 경우 8월 19일부터 8월 24일까지 6일간의 이슬람 성지순례 기간 동안 사우디아라비아에 237만 여명(사우디 내에서 61만 여명, 사우디 외 국가에서 176만 여명 참가)의 이슬람 성지순례자가 참여하였다[8].
이슬람 성지순례와 같이 세계 각지에서 인파가 모여드는 종교 행사는 일정 지역에 많은 인파가 모이고, 순회 중 사원 내부에서 밀접하게 접촉하는 만큼 감염병의 집단발생과 전파의 잠재적 위험이 증가할 수 있다. 특히 호흡기 감염병은 성지순례자에서 가장 흔히 전파되는 감염병으로, 기존 연구결과에 따르면 이슬람 성지순례 기간 동안 사우디 병원 입원자의 57%가 호흡기 감염병으로 확인되었다[9]. 또한 3차 의료기관 입원자의 20～40%는 폐렴으로 입원하고, 중환자실 입원의 55～67%는 호흡기 감염병이 원인이라고 보고된 바 있다[10].
지금까지 성지순례 참가 후 성지순례자의 국내 메르스 감염은 보고된 바 없으나, 다수가 운집하는 환경이므로 감염 전파 위험이 잠재하고 있고, 이 기간 중 위험에 노출된 인파에 의해 감염되어 국내 유입될 경우 다시 한 번 공중보건위기상황을 초래할 수 있어 이에 대한 대비가 필요하다. 
이를 위해, 질병관리본부 메르스 대책반은 이슬람 성지순례 기간 중 ‘이슬람 성지순례 대비 메르스 특별관리 계획’을 마련하여 메르스 예방수칙을 홍보하고 국내 유입 시 조기 발견을 위해 감시체계를 강화하고 있다. 본 감시결과에서는 이슬람 성지순례 대비 메르스 특별관리 계획의 흐름을 소개하고 2016∼2018년 이슬람 성지순례 기간의 대응 결과를 알리고자 한다.

  몸 말

이슬람 성지순례(Hajj) 대비 메르스 특별 관리 계획

WHO 및 사우디아라비아는 메르스 유입을 막기 위해 이슬람 성지순례 기간 동안 순례자들을 위한 예방가이드라인을 제공하고 있으며 성지순례 중 각 시기별로 준비하여야 할 사항들을 제시하고 있다.  이를 기반으로 위험평가를 통해 이슬람 성지순례 출국 전, 출국 후, 입국 후로 구분하여 국내에 맞는 이슬람 성지순례 특별 관리 계획을 마련하였다. 또한 주한 사우디아라비아대사관과 이슬람 성지순례 관련 여행사와 협력체계를 구축하여 사전 홍보와 참가자 파악, 현지 체류 중 예방수칙 등을 안내하였다.

  출국 전
외교부, 주한 사우디아라비아대사관과 협조하여 이슬람 성지순례 참가 대상을 파악하였다. 또한 지정 여행사를 통해 순례자의 출입국 일정을 확인하고 메르스 감염 예방수칙을 홍보, 유증상자 발생 시 보건당국으로 신고하도록 당부하였다.
질병관리본부는 이슬람 성지순례 기간 중 메르스 예방 및 국내 유입 시 조기인지를 위해 보도자료를 배포하여 이슬람 성지순례 기간 중 메르스 예방수칙, 입국 시 건강상태질문서 제출, 입국 후 14일 이내 발열 및 기침 등 호흡기 증상 발생 시 1339 콜센터로 신고, 메르스 예방 홍보물 등을 안내하였다. 메르스 예방 홍보물은 2종의 안내문과 마스크, 손소독제로 구성하였고, 2종의 안내문(“메르스 바로알기”, “이슬람 성지순례(Hajj) 참가자 감염 예방 수칙”)은 6개의 언어(영어, 한국어, 아랍어, 인도네시아어, 우즈베크어, 러시아어)로 번역하여 제공하였다.

  출국 후
질병관리본부는 이슬람 성지순례자가 현지 도착 시 외교부 영사콜센터를 통해 메르스 예방안내 문자 메시지를 송출하며 홍보물을 통한 감염예방 수칙을 안내하였다. 호흡기 증상이 있는 경우 마스크 착용, 사람이 많이 붐비는 장소 방문은 가급적 자제(부득이한 경우 마스크 착용), 여행 중 농장 방문을 자제, 낙타 접촉, 낙타 생고기 및 생낙타유(Camel milk) 섭취를 피하는 등의 예방수칙을 안내하였다. 

  입국 후
입국 시 공항에서 1:1 개별 체온측정 및 건강상태질문서를 제출받고, 발열 및 호흡기 증상이 있다면 검역관에게 신고하여 역학조사를 실시하고 필요한 경우 격리입원 및 검사를 시행 하였다. 또한 메르스 의심증상 발생 시 신고 안내 문자메시지를 총 4회(입국 후 1일, 5일, 10일과 14일 차) 발송하여 입국 후 잠복기 이내에 증상이 나타날 경우 1339로 신고하도록 안내하였다.
또한 이슬람 성지순례 참가자를 법무부에 ‘집중검역대상자’로 등록하여 중동지역 직항노선을 이용하지 않은 경우에도 개별 검역을 통해 증상여부를 확인할 수 있도록 협력체계를 구축하였다. 입국장에는 메르스 알리기, 거주지, 연락처 작성 당부를 위한 배너를 게시하여 지속적으로 중동여행자들에 대해 메르스 증상 여부 확인 및 신고를 당부하였다.
입국 후 의료기관을 방문할 경우 의약품안전사용서비스(DUR)와 해외여행력 정보제공 프로그램 (ITS)을 활용하여 중동지역 방문 입국자 정보를 의료기관과 공유하여 접수 및 진료 전에 반드시 이를 확인하여 필요시 신고하도록 의료기관에 당부하였다.
이슬람 성지순례를 마치고 입국이 시작된 이후 4주 동안 메르스 의심환자 역학조사 및 분류 시 이슬람 성지순례 참가 여부를 확인하였고 지자체, 시·도 역학조사관 및 시·군·구 감염병 담당자에게 참가자들의 거주지 분포를 전달하여 의심환자 발생에 따른 모니터링 강화를 요청하였다. 또한 각 지역 검역소, 긴급 상황실, 1339 콜센터에 이슬람 성지순례 대상자를 공유하여 신고 시 조기 인지할 수 있도록 하였다(그림 1).

감시방법 및 대상

2016～2018년 국내 이슬람 성지순례자의 감시 및 대응절차는 다음과 같다. 메르스 의심신고를 최초 인지한 검역소 및 보건소는 인적사항, 중동방문력 등 메르스 감염의 위험요인, 증상 등으로 구성된 역학조사서를 작성하고, 역학조사관에게 보고한다. 역학조사관은 메르스 대응지침에 따라 ‘아라비안반도 및 인근 국가 13개국(바레인, 이라크, 이란, 이스라엘, 요르단, 쿠웨이트, 레바논, 오만, 카타르, 사우디아라비아, 시리아, 아랍에미리트, 예멘) 방문 후 14일 내 발열과 호흡기 증상을 나타내는 경우’ 또는 ‘메르스 확진환자와 밀접하게 접촉한 후 14일 내 발열 또는 호흡기 증상이 있는 자’를 기준으로 검사가 필요한 대상일 경우 의심환자로 분류한다. 역학조사관이 해당사례를 의심환자로 분류하면 국가지정 입원치료병상을 보유한 의료기관에 격리하여 메르스 바이러스 및 8종 호흡기바이러스 [인플루엔자 A, 인플루엔자 B, 인간 호흡기세포융합바이러스(hRSV), 인간 메타뉴모바이러스(hMPC), 인간 파라인플루엔자바이러스(hPIV),인간 아데노바이러스(hAdV), 보카바이러스, 라이노바이러스, 인간 코로나바이러스(hCoV)] 진단검사를 실시한다. 진단을 위해 필요한 검체는 상·하기도 2종이며, 실시간 역전사효소 PCR로 유전자검사를 시행한다. 질병관리본부는 검역소 및 보건소에서 대응한 사례에 대해 실시간으로 대응 절차를 점검하여 필요 시 추가 조치를 시행하고 있다.
분석대상은 2016～2018년까지 이슬람 성지순례 참가자들 중 메르스 의심환자로 신고된 자와 신고 후 의심환자로 분류된 자의 성별, 연령, 국적, 최초 접촉기관, 신고 증상으로 구분하여 인구학적, 역학적, 임상적 특성 및 검사결과를 마이크로소프트 2013을 사용하여 분석하였다. 특히 메르스 증상은 의심환자 사례정의에 기초하여 발열, 발열과 호흡기증상(기침, 숨가쁨 등), 발열과 기타 증상, 폐렴 및 호흡곤란, 단순 호흡기 증상, 기타증상으로 구분하여 분석하였다.

2016～2018년 국내 이슬람 성지순례자 현황

2016～2018년까지 조사된 국내 이슬람 성지순례자는 총 1,078명으로 2016년 330명, 2017년 448명, 2018년 300명이며 이 중 관리기간 내 입국한 자는 954명(88.4%)이었다. 이 중 메르스 의심환자로 분류된 사람은 총 23명으로 입국 당시 증상이 있어 의심환자로 분류된 사람은 10명, 입국 후 지역사회에서 증상이 발생하여 의심환자로 분류된 입국자는 13명이었다.

2016～2018년 국내 이슬람 성지순례자 중 메르스 의심환자 신고 및 발생 현황

이슬람 성지순례자 대상자는 중동지역 방문 후 국내로 입국하여 메르스 의심 증상(발열 및 호흡기 증상)이 발생할 경우 검역단계, 지역사회(의료기관, 보건소), 질병관리본부 콜센터(1339)를 통해 신고된다. 신고 현황은 2016년 3명, 2017년 28명, 2018년 12명으로 이 중 메르스 의심환자로 분류된 사례는 2016년 3명(100.0%), 2017년 14명(50.0%), 2018년 6명(50.0%) 이었다(표 1).
성별에 따른 메르스 의심환자 신고 및 발생 현황의 경우 2017년 1명을 제외하고 모두 남성이었으며, 이슬람 성지순례 참가자 대부분이 남성으로 신고 및 의심환자 비율은 남성이 많았다.
연령별로는 20～29세가 가장 많았고, 그 다음으로는 30～39세, 10세 미만 순이었다. 참가자의 국적은 모두 외국인으로 확인되었으며, 인도네시아가 가장 많았고, 그 다음으로는 우즈베키스탄이 많았다. 
최초 접촉기관은 공항검역소, 보건소, 1339 콜센터로 구분하였다. 공항검역소의 경우 특별검역(주기장 게이트에서 1:1 개별 체온측정 및 건강상태질문서 징구)을 통해 입국 시 증상이 있는 사람에 대한 기초 역학조사를 진행하였고 입국 후 지역사회에서 증상이 발생할 경우에는 지역 보건소와 1339 질병관리본부 콜센터를 통해 신고 접수되었다.
최초 접촉기관으로는 보건소와 1339 콜센터가 가장 많았고, 증상 발생 시점으로는 입국 전에 증상이 발생하는 경우가 가장 많았다. 신고자의 증상으로는 발열과 호흡기 증상이 동반되는 경우가 가장 많았다.

2016～2018년 국내 이슬람 성지순례자 중 메르스 의심환자 진단검사 분석

2016～2018년 이슬람 성지순례자의 메르스 의심환자 23명에 대한 진단검사 결과 메르스는 모두 음성으로 확인되었다. 호흡기 바이러스 8종 검사결과 2016년 4건, 2017년 16건, 2018년 6건에서 바이러스가 확인되었다. 그 중에서도 라이노바이러스가 가장 많이 검출되었으며 연도별로는 2016년 2건(50.0%) 2017년 7건(43.7%), 2018년 3건(50.0%)으로 확인되었다. 그 다음으로는 인간 아데노바이러스가 2016년 1건(25.0%), 2017년 4건(25.0%), 2018년 2건(33.4%)으로 두 번째로 많았다. 그 외 인간 코로나바이러스(OC43)가 2016년 1건(25.0%), 인플루엔자 A(H1N1) pdm09 2017년 2건(12.5%), 인플루엔자 B는 2017년 2건(12.5%), 2018년 1건(16.6%)이었으며 인간 메타뉴모바이러스는 2017년 1건(6.3%)으로 조사되었다. 반면 보카바이러스, 인플루엔자 A(H3N2), 인간 파라인플루엔자바이러스(III형), 인플루엔자 A(H3N1), 호흡기세포융합바이러스(RSV)는 한 건도 발생하지 않았다(표 2).     

  맺는 말

국내에서는 이슬람 성지순례자에 대한 특별대책을 마련하여 출국 전 단계별 주의사항을 안내하고 귀국 후 적시적인 감시 및 추적관리를 통해 메르스 발생에 대비하고 있다.
국내 메르스 대응 체계를 통해 성지순례 참가자의 신고사례 대응결과 2016～2018년 이슬람 성지순례 참여자는 총 1,078명이 참가하였고 그 중 43명(4.0%)이 신고되어 23명(53.5%)이 메르스 의심환자로 분류되었다. 진단검사 결과 이들 중 메르스 감염은 없었으나 라이노바이러스, 인간아데노바이러스, 인플루엔자 B 등 다른 호흡기 감염증이 확인되어 지속적으로 감시할 필요성이 있었다.
이슬람 성지순례 시 가장 흔히 전파되는 질환은 호흡기 감염으로, 현재까지 성지순례 참가 후 메르스에 감염되었다는 보고는 없었다[11]. 다만 호흡기 감염증에 대한 위험을 고려하면 성지순례와 같은 다수가 운집하는 군중집회(Mass gatherings)에 대해 호흡기 감염 예방을 위한 대비, 대응이 필요하다고 언급하였다. 또한 유럽CDC(European Centre for Disease Prevention and Control)의 사우디아라비아 성지순례 위험평가 결과에 따르면 중동지역, 특히 사우디아라비아를 중심으로 메르스 발생이 지속적으로 보고되고 있어 메르스 환자의 유입사례 발생 가능성은 상존하고 있으며 낙타접촉에 비해 순례자의 병원 방문 시 감염 가능성이 높다고 평가하고 있다[12].
사우디아라비아에서 진행되는 이슬람 성지순례의 경우 유입 가능성은 낮으나 사우디아라비아를 중심으로 메르스 발생이 지속적으로 보고되고 있어 메르스 환자의 유입사례 발생 가능성은 상존하고 있으며 유럽CDC 등 국외에서도 지속 대비할 필요성을 인정하고 있어 이에 따른 세심한 대비가 필요하다[13].
2016～2018년 이슬람 성지순례자를 대상으로 한 특별관리대책은 3년간 단계별 접근체계를 마련하여 신속한 신고를 통해 의심환자를 조기에 발견하여 대응하게 되었다. 하지만 외국인에 대한 신고 및 의심환자 분류에 있어 언어적인 문제가 발생하여 다국어 안내문 및 다국어 단문 메시지 서비스(SMS)를 통해 안내하고 있으나 현장에서 원활하게 의사소통이 가능하도록 보완이 필요하다.
메르스 유입 예방 대책 추진사항을 토대로 향후 2019년 이슬람 성지순례(8.9.∼8.14.) 대비 계획 수립에 참고 할 수 있도록 다음과 같이 제시하고자 한다. 사전계획 수립 시 충분한 시간을 두고 주한 사우디아라비아대사관과 여행사의 협조를 요청하여 이슬람 성지순례 관련 감염 예방 수칙과 주의사항 등을 홍보하면 더욱 유용할 것이다. 또한 외국인등록번호가 있는 경우 의약품안전사용서비스(DUR)와 연동하여 중동방문력 정보를 제공하도록 추진하는 것이 필요할 것이다.

① 이전에 알려진 내용은?
  성지순례 참가 후 국내 귀국자 중 메르스 감염 사례는 없었으나 매년 이슬람 성지 순례를 위해 180개 이상의 국가에서 200만 명 이상의 순례자들이 사우디아라비아로 모여 감염병 획득의 잠재적인 위험에 대비하기 위해 질병관리본부는 2015년 국내 메르스 유행 이후 감시체계를 도입하여 출국 전, 출국 후, 입국 후로 나뉘어 이슬람 성지순례 특별 관리 계획을 마련하고 있다.

② 새로이 알게 된 내용은?
  2016∼2018년 이슬람 성지순례 기간 의심환자는 3년 중 2017년 16건으로 가장 많았고 호흡기바이러스 8종 검사결과는 라이노바이러스가 가장 많이 검출되었다. 신고 및 의심환자 비율은 남자가 많았고, 연령별로는 20~29세가 가장 많고 다음으로 30∼39세가 많았다. 최초 접촉기관은 보건소와 질병관리본부 콜센터(1339)가 많고 주요 증상은 발열과 호흡기 증상이 동반되는 경우가 많았다.

③ 시사점은?
  이슬람 성지순례를 통해 메르스 유입 가능성은 낮으나 사우디아라비아를 중심으로 메르스 발생이 지속적으로 보고되고 있어 메르스 환자의 유입사례 발생 가능성은 상존하고 있다. 이번 감시결과를 통해 향후 메르스 감염의 국내 유입 사전예방 및 조기발견하기 위한 방역체계의 대비, 대응과정을 확인했다는데 그 의의가 있다.  

  참고문헌

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5. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). Republic of Korea. Disease outbreak news. 21 July 2015. Available from http://www.who.int/csr/don/ 21-july-2015-mers-korea/en [Accessed Dec 1, 2015].
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13. Jang Yoonsuk, Jeon Byoung-Hak, Kim Eunkyoung, Lee Jia, Song Inmyung, Son Tae Jong, Jun Yeojin, Chung Jehyuk, Hong Jeong-ik How can we prepare for and respond to the risk of MERS-CoV transmission by entrants from Hajj pilgrimage to the Kingdom of Saudi Arabia. Public Health Weekly Report. 2017;10(2):26-32.

Abstract

Results of national surveillance of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection among Hajj pilgrims and response of patients under investigation in the Republic of Korea from 2016-2018

Shin SeungHwan, Ryu Boyeong, Jin Yeowon, Park Youngjoon
Task Force for MERS-CoV Preparedness and Response, KCDC

 Hajj is the annual Islamic pilgrimage to Mecca in Saudi Arabia that is attended by millions of   pilgrims every year. Since it is a mass gathering, the risk of respiratory disease outbreak and transmission is high. The purpose of this surveillance report was to prevent the inflow and transmission of Middle East respiratory syndrome (MERS) coronavirus by Hajj pilgrims and improve the “2019 MERS Special Management Plan for Islamic Pilgrimages”, which was designed based on domestic conditions by estimating risks and suggesting precautions for each period such as before departure, during the pilgrimage, and after return from overseas. To prevent domestic importation of MERS from Islamic pilgrimages, various methods for increasing awareness were used, such as publishing press releases and leaflets. Moreover, the Korea Centers for Disease Control and Prevention call center (1339) was available to receive reports from anyone who developed suspected symptoms of MERS, including fever and respiratory symptoms, within 2 weeks of returning to the Republic of Korea. From 2016 to 2018, a total of 1,078 domestic Hajj pilgrims were surveyed including 330, 448, and 300 pilgrims in 2016, 2017, and 2018, respectively. Among them, 954 pilgrims (88.4%) returned within the control period that is 4 weeks from the end of the Islamic pilgrimage. Out of this group, 23 pilgrims were classified as suspected MERS cases, but they were later confirmed negative for MERS based on diagnostic testing. Through the “MERS Special Management Plan for Islamic Pilgrimages” from 2016?2018, MERS suspected cases were detected and controlled in the early stages. However, communication with people whose first language is not Korean was challenging. Therefore, in addition to the current standard operating procedures, complementary steps should be taken for response in the field, such as providing information and interpretation services in multiple languages.

Keywords: Middle East respiratory syndrome, Hajj, Enhance management, Early detection