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우리나라 당뇨병의 현황과 중재연구의 필요성
  • 작성일2015-08-06
  • 최종수정일2015-08-07
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7166
우리나라 당뇨병의 현황과 중재연구의 필요성
Current Status and Need for a Korean Diabetes Prevention Study


가톨릭의과대학 내분비내과
권혁상
질병관리본부 국립보건연구원 생명의과학센터 대사영양질환과
김원호, 이대연, 박상익

Abstract


The prevalence of diabetes mellitus is rapidly increasing worldwide, especially in African and Asian regions, including Korea. According to the recently-released "Diabetes Fact Sheet in Korea", the prevalence of diabetes in adults 30 years and older was about 11.9 % of the population, accounting for 3.2 million diabetes patients (about 1 case in every in 8 adults). It was also found out that approximately 24.6% of adults 30 years and older (or 6.6 million people) have impaired fasting glucose, also known as “prediabetes”. This means that about 1 in 3 adults has diabetes or has potential risk in acquiring diabetes. If this trend continues, the diabetic population is expected to reach 6 million in 2050. Although the etiology of diabetes mellitus is multifactorial, obesity may contribute to this increase in diabetes incidence as the main risk factor. In the early 1990s, the average Body Mass Index (BMI) of subjects with diabetes was around 23 kg/m2, but this figure increased to 25 kg/m2 at present. This change may be caused by a shift from insulin secretion defect into insulin resistance in the pathogenesis of diabetes in Korea. Regarding disease management, only 27.9% of patients with diabetes have reached their goal of ideal blood glucose level. Even if the American Diabetes Association’s recommendation of HbA1c<7% was followed, only about half of the population was able to achieve adequate glycemic control. Prevention is the best way to decrease global burden of diabetes. Many trials on various measures to prevent type 2 diabetes have already been conducted, such as lifestyle modifications or combination of some medications. Nonetheless, it is generally known that the effects of these preventive measures vary depending on ethnicity, gender, or genetic background. In this regard, the variable factors or medications to be applied should be thoroughly considered at the beginning stage of  planning the study.



Ⅰ. 들어가는 말


  국제당뇨병연맹(International Diabetes Federation, IDF)에서는 2000년도를 시작으로 하여 매 2-3년에 한 번씩 전 세계 당뇨병현황에 대한 현황 자료집(Diabetes Atlas)을 발표하고 있다. 지난 2013년 제6판을 낸 후 2014년 일부 자료를 업데이트하여 발표한 자료에[1] 따르면, 2014년 전 세계 인구의 8.3%인 약 3억 8천7백만 명이 당뇨병 환자로 추산되고 있다. 매년 약 490만 명의 환자가 당뇨병으로 사망하는데 이는 전 세계적으로 매 7초당 한 명의 사망자를 나타내며 이중 절반이 60세 미만에 해당된다(Figure 1). 이에 따른 의료비용도 천문학적인 수준으로 약 6천억 달러가량이 당뇨병관련 의료비용으로 사용되는 것으로 알려져 있는데 이는 전 세계 의료관련비용의 약 11%에 해당하는 높은 비중을 차지하는 것이다. 

더욱 큰 문제는 향후 2035년에는 지금보다 53%가 증가한 약 5억 9천2백만 명으로 당뇨병 환자가 늘어날 것으로 예상된다는 사실이다. 지역별로는 아프리카가 현재보다 93%가 늘어나 가장 빠른 증가추세를 보일 것으로 예상되고, 우리나라를 포함한 환태평양지역은 2014년 현재 1억 3천7백만 명에서 46%가 늘어난 약 2억 명 가량으로 증가할 것으로 예상되고 있다. 이는 전 세계를 7개 지역으로 나눈 국제당뇨병연맹의 분류 지역 중에서 가장 많은 당뇨병환자를 보유하고 있는 지역에 속하게 된다. 이 자료에서 흥미로운 것은 2014년 현재 북한의 당뇨병환자는 전체 인구의 6.7%로 우리나라의 유병률인 7.3%와 비슷한 수준인 것으로 보고되고 있다. 이에 최근 각 나라에서는 자국민의 특성에 맞는 당뇨병 중재연구를 통한 효율적인 예방관리법을 만들어 자국민의 건강증진에 힘쓰고 있다. 그러나 우리나라의 경우 아직까지 한국인에 맞는 당뇨병예방중재연구가 수행되지 못하고 있는 실정이다. 이에 본 글을 통해 국내 당뇨병 발생 현황 및 관리 실태를 알아보고, 외국 선진국에서 수행된 당뇨예방중재연구의 성과를 소개함으로써 우리나라에서의 당뇨병 중재연구의 필요성을 제안하고자 한다.

Ⅱ. 몸 말


  국내 당뇨병 환자의 증가 추세
  대한당뇨병학회에서 국민건강영양조사 자료를 바탕으로 분석한 당뇨병관련 역학자료분석(Diabetes Fact Sheet in Korea [2]) 및 최근 질병관리본부의 발표에 의하면 우리나라 당뇨병 유병률은 지속적으로 증가 추세에 있고 이에 따른 각종 만성질환 및 합병증의 증가로 국민건강이 상당히 위협받을 것으로 예측하고 있다. 분석결과에 따르면, 최근 5년간(2009-2013) 우리나라 당뇨병 유병률은 증가하는 경향을 보였고 특히 남자에서의 증가 양상이 뚜렷하게 나타남을 알 수 있다. 2013년 기준으로 30세 이상 성인의 11.9%(약 320만 명)가 당뇨병 환자로 파악되었는데 이는 30세 이상 성인 8명 중 1명이 당뇨병 환자에 해당하는 것이다. 남녀의 비율로 보면 남자는 전체 중 13.6%, 여자는 10.3%로 남자가 좀 더 많고, 연령대에 따른 당뇨병 환자 비율을 보면 60대 이상이 52.8%로 가장 많았고, 다음으로 50대가 12.6%, 30-40세의 젊은 나이에서는 9.8%에 이르는 것으로 나타나고 있다(Table 1). 더 큰 문제는 향후 당뇨병으로 진행할 가능성이 매우 높은 당뇨병 전 단계(pre-diabetes) 상태의 고위험군에 속하는 공복혈당장애 인구가 30세 이상 성인의 24.6%(약 660만 명)에 이른다는 것이다. 이는 우리나라에서 당뇨병 및 당뇨병 전단계를 합치면 30세 이상 성인 3명 중 1명(약 천만 명)이 당뇨병 혹은 잠재적 당뇨 고위험군에 속한다는 것이다. 잠재적 당뇨병인구가 당뇨병으로 진행되는 상황을 고려하지 않고 현재의 당뇨병 유병률을 그대로 2050년도에 적용하더라도 이미 현재보다 약 2배가 증가한 591만 명으로 당뇨병 환자가 증가될 것으로 추산되는 가운데 당뇨병 전 단계가 당뇨병으로 진행되는 것까지 감안하게 될 경우 “당뇨병 대란”이라는 단어가 절대 과장이 아님을 쉽게 예상할 수 있다. 

  국내 당뇨병 환자 증가의 원인
  그렇다면 우리나라의 당뇨병 환자 수가 왜 이렇게 늘어나고 있을까? 정확한 자료는 없지만 1970년 초에는 우리나라 당뇨병 유병률은 전 국민의 약 1.5%로 현재의 1/8 수준밖에 되지 않았다. 그런데 불과 40년 사이에 약 1000만 명이 당뇨병 혹은 잠재적 당뇨병으로 추정될 정도로 급증한 것이다. 당뇨병이라는 질환 자체가 워낙 다양한 병인으로 발생하기 때문에 국내 당뇨병 환자의 증가의 원인을 한 두 가지로 설명하기는 어렵겠지만 대체적으로 받아들여지고 있는 가장 큰 원인은 역시 서구화된 생활습관에 의한 비만인구의 증가이다. 본래 우리나라를 포함한 동양인들은 체구가 큰 서양인들에 비해 체구가 작기 때문에 우리 몸에서 혈당을 조절하는 주된 호르몬인 인슐린의 분비량 자체가 적은 것으로 알려져 있다. 즉 유전적으로 체구에 맞는 정도의 인슐린이 분비되도록 태어났는데 비만하게 됨에 따라 인슐린이 더 많이 분비되어야 하는 상황에서 어느 정도까지는 인슐린의 분비량이 늘어날 수 있지만 비만한 상태가 지속되면 이를 맞추지 못하면서 혈당이 오르게 되고 결국 당뇨병으로 진행한다는 것이다.

실제로 같은 신장과 체중에서도 서양인에 비해 동양인들은 보다 병적인 지방 형태인 내장지방 축적이 더 많다는 사실도 이러한 유전적인 소인이 있음을 증명하고 있다. 하지만 아무리 유전적인 소인이 있다 하더라도 정상체중을 유지하거나 꾸준한 운동을 하는 경우에는 상관이 없겠지만 비만도가 증가하면서 당뇨병이 급증하게 된 것이다. 실제로 우리나라 당뇨병 환자의 평균 비만도를 20년 전인 1990년대 중반과 비교해보면[3] 새로 진단된 당뇨병 환자의 체질량지수(BMI, kg/m2)가 정상 범주인 23이었던 것이 최근에는 비만의 범주인 25를 넘어 평균 체질량지수 25.2로 조사되어 우리나라 당뇨병 환자의 3/4이 과체중이거나 비만으로 파악되고 있다(Figure 2). 한편 당뇨병 환자의 평균 허리둘레가 남성 88.3cm, 여성은 86.9cm이고 우리나라 성인의 복부비만(남성 90cm 이상, 여성 85cm 이상) 비율이 남성 41%, 여성 56.3%로 나타나고 있고 특히 여성의 경우는 절반 이상이 복부비만을 가지고 있는 것으로 나타났다.

  국내 당뇨병 환자의 관리실태
  이러한 당뇨병 발생 증가에 따라 궁극적으로 당뇨병과 관련된 의료비용의 지출이 크게 증가하고 있다. 이는 개인의 질병부담으로만 그치는 것이 아니라 결국에는 전 국가적인 부담이 될 수밖에 없다. 더욱이 당뇨병 관리가 부실할 경우, 당뇨병으로 인한 만성합병증의 발생 증가에 따른 의료비용 지출이 크게 증가하게 된다. 실제 당뇨병은 모든 만성질환 및 합병증 발생의 주요 원인질환으로 단일질환 분류별 질병부담비용이 가장 많이 들어가는 질병으로 잘 알려져 있다. 다시 말하면 당뇨병 발생을 사전에 예방하고 관리를 잘하게 되면 만성질환 및 합병증 발생을 줄임으로써 개인 및 국가의 의료비용 지출 감소와 함께 삶의 질을 높일 수 있다는 것이다. 이를 위해 대한당뇨병학회 및 미국임상내분비학회에서는 적절한 혈당관리목표로 당화혈색소 6.5% 미만을 유지하도록 권장하고 있다. 그러나 우리나라 당뇨병 환자의 혈당조절 정도를 보면 6.5% 미만으로 조절되는 당뇨병 환자가 전체의 26.9%밖에 되지 않는 것으로 나타나고 있다. 미국당뇨병학회에서 권장하고 있는 기준인 7%로 다소 느슨한 조절목표를 적용할 경우 전체의 46.9%로 절반이 안되는 상황이다. 이 결과는 대한당뇨병학회 기준 1/3 미만, 미국당뇨병학회 기준 1/2 미만의 환자만이 적절한 혈당조절이 이루어지고 있음을 보여주는 것으로 제대로 된 당뇨병 발생 예방관리가 이루어지지 않고 있음을 알 수 있다. 더 심각한 것은 당뇨병 환자이면서 자신이 당뇨병을 가지고 있음을 알고 있는 당뇨병 인지율이 73.1%에 불과하다는 것이다. 이는 나머지 26.9%는 자신이 당뇨병임을 인지조차 하지 못하고 있다는 것이다. 특히 30대와 40대에서의 당뇨병 인지율이 각각 45.7%, 55.6%에 불과한 것으로 나타나고 있다. 이는 30-40대 당뇨병 환자들 중 약 60%가 자신의 당뇨병을 인지하지 못하고 있음을 보여주는 것이다. 이는 우리나라만의 문제가 아니라 Figure 1에서 보여주는 바와 같이 세계 당뇨병 환자의 절반(46.3% 비진단)이 자신의 당뇨병을 인지하지 못함을 알 수 있다.

당뇨병 환자의 경우 일반적으로 혈당조절만 잘 하면 되는 것으로 알고 있지만 실제로 만성합병증 발생을 예방하기 위해서는 혈압과 콜레스테롤(지질) 수치도 적정수준으로 잘 관리해야만 한다. 최근 대한당뇨병학회에서 2008년부터 2012년까지의 최근 5개년간의 국민건강영양조사 자료를 분석한 결과에 따르면[4] 우리나라 당뇨병 환자 중 혈당조절 목표(당화혈색소 6.5% 미만)에 도달한 환자는 26.9%, 혈압조절 목표(140/80mmHg 미만)에 도달한 환자는 54.9%, 지질조절 목표(LDL 콜레스테롤 100mg 미만)에 도달한 환자는 43.1%로 집계됐다(Table 2). 그러나 이 세 가지 모두를 권장수치대로 잘 조절하고 있는 환자는 6.5%에 불과하여 우리나라 당뇨병 환자 15명 중 1명만이 혈당, 혈압, 지질(LDL 콜레스테롤)을 모범적으로 통합관리를 하고 있는 환자인 셈이다. 더불어 비만도가 높을수록 혈당, 혈압 조절률과 이들의 통합 조절률이 떨어지는 것으로 나타나 체중이 질환 관리에 영향을 크게 미칠 수 있음을 보여주고 있다. 즉 체질량지수(BMI)가 25 이상인 비만한 환자의 혈당 조절률은 23.4%로 25 미만인 환자의 28.6%보다 5.2%P 낮았고, 혈압 조절률은 48.0%로 25 미만인 환자의 53.7%보다 5.7%P 낮았다. 통합 조절률에 있어서도 비만한 환자는 5.6%에 그친 반면, 비만하지 않은 환자는 7.3%로 좀 더 높은 수치를 보였다. 복부비만(허리둘레 남성 90cm 이상, 여성 85cm 이상)을 동반하는 경우에도 각 지표의 조절률 및 통합 조절률이 낮았고, 복부비만의 영향은 여성에게 더 크게 나타났다. 한편 연령대별로 살펴봤을 때 30-40대의 젊은 당뇨병 환자들이 질환 관리에 더 소홀한 것으로 드러났다. 혈당조절 목표에 도달한 환자는 30대가 22.4%, 40대가 19.9%인 반면에 60대는 25.6%, 70대 이상은 33.7%로 나타났다. 특히 30대 남성의 혈당, 혈압 조절율이 각기 10.3%, 46.7%로 평균치에 크게 못 미치는 것으로 나타났다. 이는 국가적인 당뇨병관리 측면에서도 대단히 큰 문제점으로서 당뇨병이 오래될수록 합병증의 발생 확률이 높아지기 때문에 젊은 당뇨병 환자의 사전 예방관리가 잘 되어야 하는 이유이다. 따라서 젊은 당뇨병 환자들에서의 집중적인 예방관리가 중장년기 이후의 만성합병증 발생을 줄일 수 있는 가장 필요한 부분임에도 불구하고 사회직장생활로 바쁜 젊은 남성 당뇨병 환자들의 통합관리가 제대로 이루어지지 않고 있다는 것은 향후 20년 후의 사회적 의료비 상승으로 인한 국가적 부담으로 이어진다는 것을 감안할 때 이들에 대한 사전 교육과 관리가 시급하다 할 수 있다.

  당뇨병 대란의 해결책? 예방이 더 중요하다
  우리가 흔히 알고 있는 “당뇨병은 운동이나 식이조절 등을 통해 쉽게 극복할 수 있는 질병”이라는 주장은 사실이 아니다. 앞에서 언급한 바와 같이 당뇨병은 일단 발생하게 되면 어떠한 치료 방법을 동원하더라고 혈당 조절률이 매우 낮은 실정으로 완치가 어렵고 이를 집중 관리하지 않으면 진행과정 속에서 상태가 심각하게 악화되는 만성질환이기 때문에 발병하기 전에 예방하는 것이 가장 최선의 방법이라 할 수 있다. 특히 당뇨병 전 단계(공복혈당장애 혹은 내당능장애)의 경우 향후 제2형 당뇨병 발생의 고위험군일 뿐만 아니라 그 자체로도 심혈관 질환의 발생위험도가 약 2-3배가량 높다고 알려져 있어 당뇨병 전 단계의 고위험군 관리는 여러모로 중요하다고 할 수 있다. 앞서 당뇨병이 급증하고 있고 이에 따른 사회경제적인 비용부담이 증가하고 있는 실정인데 그렇다면 당뇨병의 예방은 어떻게 하는 것이 좋을까? 현재까지 여러 나라에서 다양한 형태의 당뇨병 예방 중재연구를 수행해 왔고(Table 3), 이들 당뇨병 예방 중재 연구들 중 가장 대표적인 것이 미국에서 시행되었던 Diabetes Prevention Program (DPP)연구[5]라 할 수 있다(Figure 3).

3000명이 넘는 당뇨병 전 단계 고위험군을 대상으로 생활습관 개선군, 당뇨약제인 메트포민 투여군, 위약군의 세 군으로 나누어 평균 2.8년간 추적한 결과 메트포민 투여군이 31%, 생활습관 개선군이 58%의 당뇨병 예방효과를 보여 주었다. 특히 메트포민 투여군에서의 하루 복용량인 1,700 mg이 당뇨병 환자에게 실제로 투여하는 량과 비교하여 상당히 많은 것임을 고려해 볼 때 생활습관 개선이 얼마나 중요한지를 보여주고 있다. 이와 함께 대표적인 당뇨병 예방프로그램으로 여겨지고 있는 핀란드의 Finnish Diabetes Prevention Study[6]에서도 식사 및 운동요법 개선만으로도 58%의 당뇨병 예방효과를 관찰한 결과를 보여주고 있다(Figure 4).

이들 결과에서 식생활습관 개선이 약 50-60%의 당뇨병 예방효과를 나타낼 수 있음을 알 수 있었다. 한편 중국에서 시행된 예방연구인 Da Qing Diabetes Prevention Study[7]에서는 식사요법 31%, 운동요법 46%, 식사 및 운동요법 42%로서 비록 식사+운동요법의 synergy는 확인하지 못하였으나 식생활습관 개선이 아시아인에서도 당뇨병 예방효과가 있음을 확인해주고 있다(Figure 5).

Ⅲ. 맺는 말


  당뇨병 예방은 어떻게? 우리나라만의 증거가 필요하다.
  하지만 이러한 당뇨병 예방효과는 인종, 국가별로 조금씩 다르게 나타났다(Table 3). 즉 미국에서 시행되었던 DPP 연구와 거의 비슷한 연구 디자인으로 시행했던 Indian Diabetes Prevention Program (Indian DPP)[8]에서는 식생활습관 개선에 의해 겨우 28.5%의 예방효과를 보여 DPP 연구에 훨씬 못 미치는 결과를 보여주었다. 이러한 차이에 대해서는 미국 DPP의 경우 식생활습관 개선군에 대해 개별교육과 추적관찰 등에 매우 많은 비용을 투자한 데 비해 Indian DPP에서는 그만한 투자가 이루어지지 않았다고 평가하고 있다. 또한 연구시작 당시에는 메트포민 투여량을 미국 DPP와 같은 용량으로 적용하였으나 너무 많은 위장관계 부작용으로 중도탈락자가 속출하여 약제용량을 DPP의 절반에도 못 미치는 일일 500mg(250mg bid)로 투여하였다. 그럼에도 불구하고 메트포민 투여군에서 26.4%의 예방효과를 나타내고 있음을 알 수 있다. 한편 메트포민 이외에 당뇨병 예방효과가 알려진 당뇨병 약제로는 인슐린감수성 개선제(rosiglitazone, pioglitazone)와 포도당흡수억제제인 알파 글루코시다제 억제제(Acarbose, Voglibose) 등이 있다. 특히 탄수화물을 주식으로 삼는 아시아국가에 해당하는 중국[9]과 일본[10]에서 시행된 알파 글루코시다제 억제제를 이용한 당뇨병 예방 연구에서는 각각 88%와 40.5% 정도로 서양인들을 대상으로 한 연구[11]에서 나타난 36%의 효과보다 높은 예방효과를 보여주어 같은 계열의 약제도 식생활패턴이나 인종에 따라 다른 결과를 나타냄을 알 수 있었다. 또한 메트포민의 당뇨병 예방효과가 연령과 위험요인에 따라서 달라질 수 있는데 미국 DPP 연구에서도 60세 미만 혹은 임신성 당뇨병의 과거력이 있는 여성에서 특히 그 효과가 두드러져서 미국당뇨병학회의 권고안에서도 60세 미만의 당뇨병 전 단계에 적용하도록 명시하고 있다.

이와 같이 이미 알려져 있는 당뇨병 예방 약제라도 인종별, 위험 요인별로 다른 효과를 보이기 때문에 우리나라 당뇨병 전 단계 환자를 대상으로 가장 효과적인 예방프로그램(식생활습관개선 방안) 혹은 예방약제(및 용량)가 어떤 것인지에 대한 증거가 필요하다 하겠다. 특히 우리나라의 경우 전통적으로 음식섭취의 80%가 탄수화물이고 음주와 흡연 등에 오랜 시간 동안 노출이 되어 온 생활 습관적 특성을 가지고 있어 이들을 고려한 당뇨병 예방 중재법이 필요하다 하겠다. 이를 위해서는, 한국인의 유전적, 환경적 특성을 고려한 당뇨병예방(중재)연구가 조속히 시행되어야 할 것으로 생각한다.

Ⅳ. 참고문헌


1. International Diabetes Federation. 2014. IDF Diabetes Atlas 6thEdition(2014Update).
2. 대한당뇨병학회. 20103. Diabetes Fact Sheet in Korea 2013.
3. 대한당뇨병학회. 2012. Diabetes Fact Sheet in Korea 2012.
4. 대한당뇨병학회. 2014. 보도자료.
5. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. 2002. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 346:393.
6. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. 2001. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 344:1343.
7. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. 1997. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 20:537.
8. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar A, VijayV, et al. 2006. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestylemodification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indiansubjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia. 49:289-97.
9. Yang W, Lin L, Qi J, Yu Z, Pei H, He G, et al. 2001. The preventive effect ofacarbose and metformin on the progression to diabetes mellitus in theIGT population: a 3-year multicentre prospective study. Chin J EndocrinolMetab. 17:131-6.
10. Kawamori R, Tajima N, Iwamoto Y, et al. 2009. Voglibose for prevention of type 2 diabetes mellitus: a randomised, double-blind trial in Japanese individuals with impaired glucose tolerance. Lancet. 373:1607.
11. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. 2002. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet. 359:2072.
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