Abstract


The integrated government measures for prevention, management and treatment of hypertension and diabetes should be implemented by taking into consideration these factors: importance of treatment, severity of illness, decline in quality of life due to complications, increase in medical expenses and management of patients with those diseases because these are risk factors for cardiovascular diseases. The key elements in the management of hypertension and diabetes are improvement of self-care, continuous treatment, and practicing a healthy lifestyle.
Aside from medical treatment, risk factor management is also needed for the treatment of hypertension and diabetes. These include lifestyle modifications, healthy weight maintenance, and reduction in salt intake. However, risk factor management has hardly been performed in the current health care system which focuses on the treatment of acute illness. Since 2007, the Korea Centers for Disease Control and Prevention has initiated a community-based registration and management programme for patients with hypertension and diabetes. The objectives of the programme were to decrease health care expenses, delay the incidence of health complications, provide financial support for patients with hypertension and diabetes, and provide continuous health care services such as recall and remind. Education and consultation at the Registration Education Centers were provided as well.
The hypertension and diabetes management programme contributed in building a community-based preventive management programme that allotted resources into each local authority and in establishing a cooperative system that involved health care institutions, pharmacies, community health clinics, and education centers.



Ⅰ. 들어가는 말


  고혈압 및 당뇨병은 심뇌혈관질환의 선행질환으로 4대 중증질환 보장성 강화와 함께 질병예방, 치료, 관리의 통합적 정부정책이 필요한 질환이다. 고혈압은 심뇌혈관계 질환의 가장 흔하고 강력한 위험인자로, 세계보건기구(WHO)는 관상동맥질환, 허혈성 및 출혈성 뇌혈관질환의 주요 위험요인으로 규정하고 있으며 다른 질환에 비해 상대적으로 진단이 간편하고 치료 및 관리가 용이하지만 평소에는 별다른 증상이 없기 때문에 질환의 중요성 및 심각성을 간과하기 쉽다.

당뇨병은 우리 몸의 췌장에서 충분한 인슐린이 생산되지 않거나 생산된 인슐린이 비효과적으로 작용하여 혈당이 정상보다 높아지는 질병이다. 당뇨병은 일단 발병하면 완치되기 어렵고, 방치하면 망막증, 신부전, 신경장애 등의 합병증을 일으키는 원인이 되어 말기에는 실명하거나 투석치료가 필요할 수 있다. 이러한 당뇨 합병증은 환자 삶의 질을 현저하게 저하시킬 뿐만 아니라, 의료비 등 사회경제적으로도 큰 부담이 된다.
2013년 국민건강영양조사에 의하면 고혈압 환자의 유병율은 27.3%, 당뇨병 11.0%로 노인인구 증가와 함께 고혈압, 당뇨병 환자는 더 증가할 것으로 추정되고 있다(Table 1)[1].

심뇌혈관질환에 인한 국가 및 개인의 질병부담 역시 점차 높아지고 있어 2009년 고혈압 진료비가 6,704억 원에서 2013년 8,104억 원으로 증가하였고, 당뇨병 진료비도 2009년 4,463억 원에서 2013년 5,819억 원으로 증가세를 보였다(Table 2)[2].

한편, 심뇌혈관질환에 의한 사망도 점차 증가하고 있어 2013년 통계청 조사에 의하면 전체 사망원인 중 2위가 뇌혈관질환(9.6%), 3위 심장질환(9.5%), 5위 당뇨병(4.1%), 10위 고혈압성질환(1.8%)으로 2012년 심뇌혈관질환에 의한 사망이 전체 25.0%를 차지하였다(Table 3)[3].

그러나 우리나라 국민의 고혈압 및 당뇨병의 건강관리는 그리 높지 않은 상황이다. 국민건강영양조사(2009년-2013년, 30세 이상)에 의하면 30세 이상 고혈압이 있는 사람 중 의사에 의해 진단받은 인지율은 65.9%이며 당뇨병은 73.1%였다. 또한 의사로 부터 고혈압을 진단받은 30세 이상 환자 중 한 달(30일 기준)에 20일 이상 항 고혈압성 및 항 당뇨성 약물을 복용하고 있는 치료율은 60.9%였고, 당뇨병은 64.0%였다.(Table 4)[1]. 따라서 질병의 중대성 및 심각성, 합병증으로 인한 삶의 질 저하, 의료비 부담 상승, 점진적으로 증가하고 있는 유병인구 등을 고려할 때 고혈압, 당뇨병 등을 포함한 심뇌혈관질환은 암 국가관리에 상응하는 관리체계 강화가 필요하다.

Ⅱ. 몸말


  고혈압 ·당뇨병 관리전략 및 등록관리사업
  고혈압, 당뇨병은 심뇌혈관질환의 선행질환으로 이를 관리하기 위한 가장 중요한 과제는 환자의 자가 관리능력 향상 및 지속치료율, 건강행위 실천율 향상이다. 따라서 약물요법뿐 아니라 생활습관개선, 체중감량, 나트륨 섭취 감소, 신체활동 등의 위험요인 관리가 필요하나, 현재의 급성기 치료 중심 보건의료 체계에서는 이러한 위험요인의 관리가 힘든 상황이다. 이러한 이유로 질병관리본부는 2006년 1차 심뇌혈관질환 종합대책을 수립하고, 고혈압, 당뇨병 환자의 지속치료율 제고 및 자가 관리능력 향상으로 진료비 감소 및 심근경색, 뇌졸중 등 합병증의 발생 지연을 목적으로 2007년「고혈압․당뇨병 등록관리 시범사업」을 시작하였다.

고혈압․당뇨병 등록관리 사업은 대구광역시를 시범지역으로 시작하여 2009년 경기도 광명시를 추가 하였고, 2010년 남양주시, 하남시, 안산시로 시범사업을 확대하였다. 2012년에는 20개 지자체를 선정하여 시범사업을 확대하여 현재 11개 시도의 25개 보건소에서 고혈압․당뇨병 등록관리 사업을 시행하고 있다. 고혈압‧당뇨병 등록관리 사업모형은 WHO가 만성질환관리모델(Chronic Care Model)을 확장시켜 재구조화하여 개발한 혁신적 만성질환 관리모형을 기본으로 하였다. 보건의료체계를 거시적 영역(정책 및 재정), 중간영역(보건의료조직 및 지역사회), 미시적 영역(환자 및 가족)으로 구분지어 상호 협력하는 모형으로 환자 및 가족, 보건의료관련 전문가 및 기관(의료기관, 약국 등), 지역사회간의 긴밀한 파트너십으로 지속관리 지원환경을 조성하고자 하였다(Figure 1).


  고혈압 ·당뇨병 등록관리 사업모형
  고혈압․당뇨병 등록관리 사업의 궁극적의 목적은 심뇌혈관질환의 선행질환인 고혈압‧당뇨병의 지속적 치료율 향상 및 건강행태 개선으로 합병증 발생을 지연시켜 의료비 부담을 낮추는 것이다. 고혈압‧당뇨병 등록관리 사업의 대상은 주민등록상 사업지역에 거주하는 30세 이상 고혈압‧당뇨병 환자이며, 사업 참여기관은 고혈압‧당뇨병을 진료하는 일차의료기관과 약국, 보건소이다.

등록관리서비스의 사업내용으로는 고혈압‧당뇨병 환자가 거주하는 지역의 일차의료기관에 등록하는 것을 기본으로 한다. 1차 의료기관의 의사는 등록을 권유하고 등록에 따른 인센티브로 65세 이상 환자는 진료비중 본인부담금(방문 당 1,500원)을 면제받고 약제비 중 일부(방문 당 2,000원)를 감면받는다. 이 프로그램에 참여하는 1차 의료기관은 미리 보건소에 신청하여 지정을 받아야 한다. 의료기관에게는 등록관리비(64세 이하 환자 당 5,000원, 65세 이상 환자 당 1.000원)를 지급한다. 등록된 환자는 별도로 설치된 등록교육센터에서 관리한다. 주요 관리내용은 매달 의료기관 방문 날자를 안내받고, 방문이 지연되면 역시 전화와 문자사비스로 계속 안내받는다(리콜․리마인드 서비스). 전화 또는 직접 내원하여 필요한 상담을 받기도 한다. 등록된 환자는 1차와 2차에 걸쳐 2회 표준화된 프로그램에 따라 질병관리에 필요한 교육을 이수한 후 수료증을 받고, 지역사회에서 실시되는 당뇨환자 걷기대회, 음식 만들기 대회 등 각종 질병 예방관리 행사에 참가하여 활동 할 수 있다.

고혈압‧당뇨병 등록교육센터는 보건소에서 관리 운영하는 등록교육센터로서 예방의학전문의, 간호사, 영양사, 운동치료사 등 관련 전문가를 통한 질환이해, 식이관리, 운동요법 등의 교육프로그램을 기본교육, 심화교육과 이론 강좌 및 실습교육 등 다양한 교육프로그램 제공 통하여 환자의 생활습관개선 및 건강생활 실천을 향상시킬 수 있도록 지원한다. 등록교육센터는 지역사회 보건교육을 통한 인식개선을 위해 등록 관리자 외에도 지역주민을 대상으로 다중 이용시설 등을 통한 상설교육 및 직장 순회보건교육, 상담서비스를 제공하고 있다. 고혈압‧당뇨병 등록교육센터는 다양한 교육 모듈개발과 맞춤식 교육프로그램 개발을 통해 단순한 정보제공의 수준을 넘어 이해하기 쉽고 실천할 수 있는 교육을 제공하여 지역주민의 건강관리 정보욕구 수요를 충족시킴으로 점차 교육 만족도를 높여가고 있다(Figure 2, 3).

  고혈압 ·당뇨병 등록관리 사업실적 및 성과
   경기도 광명시의 고혈압‧당뇨병 등록관리 사업에 참여하는 의사 64명, 약사 93명, 환자 1,014명을 대상으로 만족도 및 지지도를 조사한 연구에서 사업에 참여한 환자의 76.1%, 의사 79.7%, 약사 83.9%가 사업전반에 만족감을 표했으며, 참여환자의 95% 이상이 다른 환자에게 사업을 추천하겠다는 의사를 표시했다[6]. 고혈압‧당뇨병 등록관리사업에 등록된 환자 중 30-64세 미만자는 36,022명, 65세 이상은 251,267명이며, 건강보험공단의 진료실 인원 대비 30-64세 미만자는 7.0%, 65세 이상은 62.1%가 등록된 것으로 나타났다(2009년-2014년 기준). 2014년 한 해 동안 19개 시군구의 일차의료기관인 의원 1,441기관이 사업에 참여하였고, 약국은 2,133기관이 참여하여 대상기관 대비 의원은 71.3%, 약국은 97.6%가 참여한 것으로 나타났다.(2009년-2014년 기준)

등록 환자 중 고혈압 교육과 당뇨병 교육을 이수한 사람은 각각 97,282명, 69,950명이였고, 영양교육을 이수한 자는 13,151명이었다(2013년-2014년 기준). 진료 및 약물 처방을 받은 날로부터 30일을 경과한 환자를 상담한 실적은 146,930건 이었으며, 60일을 경과하여 상담한 것은 115,899건 이었다.(2009년-2014년 기준)

등록관리사업을 통한 고혈압 조절 변화를 살펴보면, 등록환자들의 등록시점 고혈압 조절률은 71.8%였으나, 등록관리 1년차 고혈압 조절률은 78.7%, 등록관리 2년차에는 81.1%, 등록관리 3년차에는 83.9%로 등록시점 대비 12.1%가 높아졌다. 따라서 등록 후 관리기간이 늘어날수록 고혈압 조절률이 높아졌다[5].

고혈압․당뇨병 등록관리시스템과 건강보험청구 자료를 연계하여 2009년 광명시 65세 이상 등록자의 등록 전 1년, 등록 후 1년, 2년 후 지속치료율을 비교한 결과(Figure 4, 5), 1년 평균 처방일의 80%(290일)이상 약물 복용한 환자의 비율이 고혈압 환자의 경우 등록 전 1년에는 47.3%였으나, 등록 후 1년에는 65.9%, 등록 후 2년에는 69.3%로 상승하였고, 당뇨병 환자에서는 등록 전 1년에는 42.8%였으나, 등록 후 1년에는 57.6%, 등록 후 2년에는 60.8%로 지속치료율이 상승 후 유지되었다.

Ⅲ. 맺음말


  지역사회 일차의료기반 고혈압‧당뇨병 등록관리사업은 만성질환자 관리를 위해 국가가 지역단위로 자원을 투입하여 의료기관, 약국, 보건소, 등록교육센터 4개의 기관이 민‧관‧학 협력체계를 통해 지역사회 주민의 고혈압‧당뇨병 자가관리 능력향상에 기여했다는 점에서 주목할 만하다. 지역사회 기반 예방관리 프로그램을 구축하여 실천적 교육서비스 등 포괄적인 건강관리 서비스의 제공으로 고혈압․당뇨병 치료율 향상과 생활습관 개선을 통하여 뇌졸중, 심근경색과 같은 심뇌혈관질환 합병증 예방 및 건강한 삶을 보장받는 미래 건강투자 사업으로서 의의가 있었으며, IT기반 등록관리사업와 비용 상환, 교육프로그램 관리 등 정보시스템을 기반으로 한 자가관리 및 비용 효과적 서비스 제공은 합병증 발생을 예방하는 데 효과가 있었다.

2007년 사업시작 이후 올해로 만 8년이 되는 지역사회 일차의료기반 고혈압‧당뇨병 등록관리사업은 그간 고혈압‧당뇨병 등록관리 사업에 지속치료율 재고 등 소기의 성과를 거두었으나, 효과적 만성질환의 관리를 위해서는 여전히 해결해야 할 과제들이 남아있다.
첫째, 고혈압, 당뇨병 등의 만성질환 질병관리에는 약물요법뿐 아니라, 건강생활 실천을 위한 생활습관 개선 등 위험요인의 관리가 필수적이나, 지역사회 일차의료기반 고혈압‧당뇨병 등록관리사업에서 교육 이수율은 다소 낮은편이며 교육에 따른 건강생활 실천을 위한 생활습관 개선 및 자가관리 능력향상에는 아직 큰 변화를 유도하지 못하고 있다. 둘째, 진료비 및 약제비 지원이 65세 이상의 환자 중심으로 이루어지고 있어 만성질환 예방사업의 주 대상자인 30-64세 미만 환자 참여 저조로 실질적 예방효과는 미흡하다. 셋째, 체계적 사업 기반을 마련하기 위한 지역 자율성을 고려하지 못한 중앙 집중식 운영으로 지역의 다양성 및 특성화된 지역 맞춤형 사업운영체계를 반영하지 못했다. 넷째, 의료계 및 약국의 사업 참여로 협력적인 사업 운영이 되고 있으나, 환자관리를 위한 역할변화가 없어 전문가 참여를 통한 시너지 효과가 부족했다. 다섯째, 2012년에 참여지역이 추가되긴 하였으나 현재 운영되고 있는 등록관리 사업지역은 25개 보건소에 불과하다. 그간 사업 확대와 관련 예산확보 또는 의료계 협조 등 여러 문제가 있었으나, 전국으로 사업이 확대되지 못하여 지역적 형평성 문제 및 한계가 있다. 이러한 문제들을 해결하기 위해 그간의 사업 결과 및 성과를 검토하여 사업 확대 또는 만성질환관리를 위한 보완된 사업 모형을 제시해야 할 것이며, 특히 지역사회 일차의료기반 고혈압‧당뇨병 등록관리사업 이후 건강보험공단의 의원급 만성질환관리제, 보건복지부의 일차의료시범사업, 지자체별 건강 포인트 사업, 대사성증후군사업 등 다양한 만성질환 예방관리 사업이 운영되고는 있으나 각 사업간 서비스 연계가 낮은 분절적 형태로 행해지고 있거나 중복된 서비스 제공 등 산발적으로 사업이 운영되고 있어 그 효과성이 떨어지고 있는 실정이다. 따라서 보건복지부, 질병관리본부, 지자체 등에서 운영되고 있는 사업들을 대상으로 통합모형을 개발하여 만성질환관리를 위한 국가체계 마련이 조속히 시행되어야 할 것이다.

Ⅵ. 참고문헌


1. 질병관리본부. 2009-2013. 국민건강영양조사.
2. 건강보험심사평가원. 2009-2013. (www.hira.or.kr)
3. 통계청2013. KOSIS(http://kosis.kr)
4. 질병관리본부. 2014. 고혈압 당뇨병 등록관리사업 표준실무지침.
5. 질병관리본부. 2014. 중앙만성질환예방관리사업지원단 결과보고서.
6. 이원영. 2010. 광명시 심뇌혈관질환 고위험군 등록관리 시범사업 2차년도 효과평가 질병관리본부 학술연구용역 보고서.