Abstract

Among 5 species of malaria, Plasmodium falciparum and P. vivax are important and critical. Among these, P. falciparum is most prevalent in the African continent and is responsible for most malarial deaths and P. vivax has a wider geographical distribution than P. falciparum. By 2015, it had been estimated that the number of malaria cases decreased to 214 million and the number of deaths to 438,000. Regionally, the World Health Organization (WHO) had estimated that most cases in 2015 occurred in the African Region (88%), followed by the South-East Asian Region (10%) and the Eastern Mediterranean Region (2%). Similarly, it was estimated that in 2015 most deaths (90%) were in the African Region, followed by the South-East Asian Region (7%) and the Eastern Mediterranean Region (2%). With regard to child mortality in 2015, the under 5-mortality rate had decreased to 82 deaths per 1000 live births, leading to 2.9 million deaths. As of December 2015, there were 20 countries in the pre-elimination and elimination phases, and 8 in the prevention of malaria reintroduction phase. To address the remaining and emerging challenges, WHO developed 'the Global Technical Strategy for Malaria 2016–2030'. The Division of Malaria and Parasitic Diseases in the Korean Center for Disease Control has been continuously cooperating with international agencies to control or eliminate malaria.
Keywords: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, malaria, WHO, elimination


들어가는 말

말라리아는 Plasmodium 속에 속하는 원충에 의해 사람에게 감염을 일으키며 주요 말라리아 4종은 열대열말라리아(Plasmodium falciparum), 삼일열말라리아(P. vivax), 난형열말라리아(P. ovale), 사일열말라리아(P. malariae) 이다. 이들은 말라리아에 감염된 Anopheles 속 암컷 모기의 흡혈을 통해 사람과 사람(person to person)에게 전파된다. 최근에는 동남아시아 밀림지역의 원숭이에게서 말라리아 감염을 일으키는 원숭이열말라리아(P. knowlesi)의 인체감염들이 보고되었으나, 사람간 전파는 아직 보고된 바 없다. 열대열말라리아가 아프리카 대륙에서 가장 많이 유행하는 말라리아 원충으로 치명률이 높은 반면, 삼일열말라리아는 열대열말라리아에 비해 치명률은 낮지만 지리적으로 가장 넓게 분포하고 있는 말라리아이다. 삼일열말라리아의 가장 큰 특징은 온대지방형 삼일열말라리아의 경우 초기 감염 후 간세포 내에 장기간 생존하는 잠복소체(hypnozoite)의 생활사를 가짐으로서 잠복기 환자를 유발하는 것으로서, 이러한 이유로 겨울철 Anopheles속 모기가 없더라도 삼일열말라리아가 환자의 몸속에서 잠복소체로 생존하여 다음 해 유행을 일으킬 수 있게 된다. 말라리아는 세계 보건에 큰 위협이 되고 있는 후진국형 감염병으로 우리나라에서도 휴전선 인근 지역에 삼일열말라리아가 발생하고 있는 만큼 국내외적으로 큰 관심을 가지고 관리해야 할 감염병이다. 본 원고는 2015년 WHO에서 발간한 「2015 malaria report」에서 세계 말라리아 동향에 대해 부분 발췌하였다.


몸 말

말라리아 퇴치 및 관리 전략
말라리아를 예방하고 치료하기 위한 비용 대비 효과(cost-effective)가 가장 좋은 3가지 방법은 살충제 처리 모기장(Insecticide-treated mosquito nets, ITNs) 사용 또는 실내 잔류 분무(indoor residual spraying, IRS)를 통한 매개체로부터의 전파 차단, 적혈구기 감염 차단을 위한 예방약 투여, 그리고 신속한 진단과 치료를 포함하는 환자 관리이다(figure 1). 특히 살충제 처리 모기장을 보급함으로써 sub-Saharan 아프리카 지역 5세 이하 어린이들의 말라리아에 의한 사망률을 55% 감소하였으며[1], 야외 실험을 통해 50% 이상의 말라리아 환자 감소 효과가 나타났다[2]. 제한적이지만, 실내 잔류 분무도 동일한 효과가 있는 것으로 나타났다[3].

화학요법은 특히 소아와 임산부에서 예방 효과가 좋으며, 임산부는 주로 임산부 빈혈과 저체중 태아 출산 및 출산전후 사망률이 감소하였으며, 3-59개월 소아에게 amodiaquine(AQ)과 sulfadoxine-pyrimethamine(SP) 동시 투약으로 혈중 약물농도를 유지함으로써 말라리아 고위험지역과 유행시기로부터 말라리아 발병률과 사망률이 감소하였다. 또한 말라리아 백신에 대한 예비실험으로 5-17개월의 유아에게 RTS,S/AS01 백신을 투여함으로써 말라리아 발생률을 39%, 사망률을 31.5%까지 감소하였다. 이에 WHO에서는 첫 번째 말라리아 백신인 RTS,S/AS01 백신 개발을 위한 3단계 임상실험에 대해 더 많은 연구와 평가를 지원하고 있다. 한편, 항원충제의 남용 및 저항성을 억제하기 위해 모든 말라리아 의심 환자에 대한 항원충제 투여 전에 반드시 현미경 검사나 신속진단키트(Rapid Diagnostic Test, RDTs) 검사를 권장하고 있다. 아르테미시닌 기반 복합 치료법(Artemisinin-based combination therapy, ACT)으로 1-23개월의 소아 사망률이 99%까지 감소하였으며, 24-59개월 소아에서는 97%까지 감소하였다.

말라리아 발생 동향
2000년에는 전 세계적으로 약 2억6천2백만명의 환자와 약 839천명의 사망자가 보고된 반면, 2015년에는 약 2억천4백만명의 환자와 438천명의 사망자가 보고되어, 전 세계적인 말라리아 환자 발생률 및 사망률이 각각 37%와 60% 감소하였다. 2015년 WHO 지역별 말라리아 발생 현황으로는 African region에서 전체의 88%가 발생하였으며, 다음으로는 South-East Asia region에서 10%, Eastern Mediterranean region에서 2%가 발생하였으며, 사망률에 있어서는 African region에서 전체의 90%가, South-East Asia region에서 7%, Eastern Mediterranean region에서 2%가 발생하였다 (Figure 2).

사하라사막 남부 Africa 지역에서 말라리아에 의한 어린이 사망률
전 세계적으로 5세 이하의 어린이 사망률도 2000년 723천명에서 2015년 306천명으로 50% 이상 감소하였고, 이는 아프리카 지역에서의 감소(2000년 694천명 → 2015년 292천명)가 주된 이유지만, 아직도 사하라사막 남부 Africa 지역에서의 말라리아는 매 2분마다 어린이들의 생명을 앗아가는 주된 질환이다. 2000년에는 1,000명당 158명이 사망했으나, 2015년에는 1,000명당 82명으로서, 특히 사하라사막 남부 Africa 지역 어린이의 경우, 2000년 17%에서 2015년 10%로 감소함에 따라, 최근에는 이 지역에서의 말라리아는 사망의 주요한 원인이 아니고 4번째의 사망 원인 질환으로 평가되고 있다(Figure 3).

지역별 말라리아 현황
Roll Back Malaria(RBM) 및 WHO 보고에 의하면, 2000년에는 말라리아 발생국가가 106개국이었지만, 2015년까지 75% 이상 말라리아 발생이 감소한 나라가 57개국으로 보고되었으며, 50-75% 감소한 나라는 18개국 이었다 (Table 1). 2015년 12월을 기준으로 20개국에서 퇴치 단계 및 퇴치 전단계를 인증받았으며, 말라리아 재발 대비 예방약 투여 단계는 8개국이 인증을 받았다(Table 2).

대륙별 말라리아 현황은 다음과 같다.
서부 아프리카
위험군: 17개국 약 3억4천5백만명이 말라리아의 위험에 노출되어 있으며, 2억8천9백만명이 고위험군에 속해 있다. 열대열말라리아 환자가 대부분이며, Cabo Verde는 말라리아 퇴치 전단계, 알제리아는 퇴치단계에 있는 반면, 나머지 15개국이 말라리아 관리에 집중하고 있다.
조치: 2014년에는 11개국(Burkina Faso, Cote d/lvoire, the Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Liberia, Mali, Senegal, Sierra Leone과 Togo)에서 50% 이상 가정에 살충제 처리 모기장이 설치되었다. Benin, Cabo Verde, the Gambia, Ghana, Mali와 Senegal은 실내 잔류 살충제가 사용되었지만, 위험군의 5-20%만 제한적으로 사용되었고, Liberia, Benin and Nigeria 역시 제한적으로 실내 잔류 살충제를 사용해왔으나, 2014년에는 중단했다. Guinea, Liberia, Mali와 Togo를 제외한 모든 국가들에서 공중보건소를 찾은 환자들 중 80% 이상 항말라리아 약을 충분하게 전달받았다.
살충제 저항성: Benin, Burkina Faso, Cote d'lvoire와 Ghana 등 서부 아프리카 국가들은 말라리아 매개체에서 살충제 저항성이 광범위하게 존재한다고 보고되었다. 2010년 carbamate 저항성 증가와 함께 pyrethroid와 dichlorodiphenyltrichloroethane(DDT)에 대한 저항성이 광범위하게 보고된 바 있다. 11개국 중 6개국에서 Organophospate 저항성이 보고되었으며, 이는 선택적인 살충제 개발이 필요함을 제시하고 있다.
항말라리아 제재 효과: 서부 아프리카 14개국에서 1차 치료제로서, artesunate-amodiaquine (AS-AQ) 또는 artemether-lumefantrine(AL)이 적용되고 있으며, 이들의 치료 실패율이 10% 이하 이지만, 아직은 치료효과가 높은 상태이다.
말라리아 환자 발생과 사망률 동향: Algeria는 2000년과 2014년 사이에 발생률이 75% 감소했는데, 266건 중 260건이 유입 건이었다. Cabo Verde는 2000년과 2014년 사이에 72%의 감소율을 달성하였으며, 특히 2014년에 보고된 46건 중 20건이 유입건, 사망건은 단지 2건이었다. 14개국에서는 보건서비스 또는 진단 범위, 또는 불규칙한 보고 때문에 환자 발생률 파악이 평가되지 못하고 있다. 그러나 몇 개국에서 말라리아 발생 동향을 파악하려는 조사가 잘 이루어지고 있다. 예를 들어, Ghana에서는 2005년부터 2013년까지 전국 83개 병원에서의 검체를 조사한 결과, 5세 이하 어린이들의 사망률이 29%까지 감소하였음에도 불구하고 모든 그룹에서 말라리아 확진 건수가 증가하였다. 이것은 광범위한 진단이 수행되었고 보건서비스로의 접근이 증가한 것과 관련이 있다. 모든 연령에서 슬라이드 양성률이 34% 정도를 차지하고 있다. 또한 동기간에서 나이지라아의 경우, 186개 병원을 조사한 결과, 슬라이드 양성률이 59%를 차지하였고 역시 모든 연령대에서 사망률과 말라리아 확진률이 증가하였다. 1990-2012년 동안의 Senegal, 2005-2010년 동안의 Togo, 1999-2009년의 Burkina Faso에서는 사망률과 이환율이 감소하였으나, 이를 국가적인 동향으로 보기에는 부족한 면이 있다. 2000-2015년 동안에 Gambia, Guinea-Bissau, Senegal 3개국에서는 적어도 75%까지, Ghana, Liberia, Mauritania 3개국은 50-75%까지 발생률이 감소하였다. 나머지 8개국에서는 발생률이 50% 이하로 감소하였다.

중앙 아프리카
위험군: 10개국에서 약 1억5천8백만명의 사람이 말라리아에 노출되어 있고, 1억4천5백만명은 고위험군에 속해 있다. 열대열말라리아 환자가 대부분이며, 모든 발생 국가들이 관리단계에 있다.
조치: 위험군을 대상으로 2014년 Burundi, Central African Republic, Chad, Sao Tome과 Principe 4개국에서는 가정에 살충제 처리 모기장이 50% 이상 설치되었다. Sao Tome and Principe는 50% 이상, Equatorial Guinea는 20% 정도 실내 잔류 스프레이가 사용되었다. Burundi, Central African Republic, Chand, Demacratic Republic of the Congo와 Gabon 등 4개국은 2014년 공중보건 시설을 방문한 말라리아 환자의 80% 이상에게 충분한 artemisinin-based combination therapy(ACT)가 전달되었다. Angola와 Congo에서는 ACT의 전달 보고가 없었다.
살충제 저항성: 2010년 이후, Gabon, Sao Tome와 Principe는 보고가 없었지만, 8개국에서는 pyrethroids와 DDT 저항성이 보고되었으며, 또한 Burundi와 Cameroon, Angola에서는 carbamate 저항성이 보고되었다. 지금까지 organophosphate 저항성은 보고되지 않았다.
항말라리아 제재 효과: 중앙 아프리카의 모든 국가들에서 1차 치료제로 AS-AQ 또는 AL이 적용되었으며, 두 가지 치료제에서 10% 이하로 치료 실패율을 보이지만, 아직은 치료효과가 높게 유지되고 있다.
말라리아 환자 발생과 사망률 동향: 2000-2014년 동안, Sao Tome와 Principe 만이 75%의 환자 감소률을 보였으며, 사망률과 입원률이 90% 이상 감소가 보고되었다. 비록 이전 4년 동안의 건수에 비해 2011-2013년 동안의 건수와 입원수가 증가하였지만, 2013년 1843건에서 2014년 1754건으로 감소하였다. 말라리아 입원의 경우, 2000년 이후 가장 낮은 건수를 보고한 국가는 2013년 1843명에서 2014년 417명으로 감소하기도 하였다. 9개국에서 불완전한 보고, 진단법 적용 또는 보건 서비스로의 접근성 변화 등 때문에 정보를 이용한 정기적인 평가가 이루어지고 있지 않고 있다. 최근 몇 년 사이에 몇 개국에서 확진 말라리아 건수와 입원 건수가 증가하고 있으며, 이는 보건 서비스로의 접근성 향상 또는 개선된 보고를 반영하는 것이다. 또한 몇몇 지역에서 높은 전파율이 지속되고 있지만, Equatorial Guinea on Bioki island에서는 말라리아 사망률과 이환률이 전국적으로 감소하고 있으며, 2006년부터 2012년까지 Cameroon의 Mbakong 지역에서도 감소하였다. 그러나 Gabon의 경우, 도시와 시골지역에서 말라리아의 발생률은 감소하지 않았다. 2000-2015년 동안 Angola, Burundi, Congo와 Democratic Republic of the Congo 등 4개국에서는 기생충 감염 실태조사로부터 말라리아 발생률이 50-75% 감소하였으며, 나머지 5개국에서는 50% 이하로 감소하였다.

남부 아프리카에서 고전파 지역과 동부 아프리카
위험군: 12개국에서 약 3억천3백만명이 말라리아의 위험에 직면해 있으며, 2억5천4백만명은 고위험군이다. Ethiopia와 Kenya의 약 25%가 말라리아 청정지역에서 살고 있다. 열대열말라리아 원충이 우점종이며, Eritrea와 Ethiopia 에서는 삼일열말라리아가 각각 31%, 26%를 차지하고 있다. 이 지역 모든 국가에서는 말라리아 관리 활동이 이루어지고 있다.
조치: 2014년에 10개국(Comoros, Ethiopia, Kenya, Madagascar, Malawi, Mozambique, Rwanda, South Sudan, Uganda와 Zambia)과 United Republic of Tanzania의 Zanzibar의 위험군에서 50% 이상 가정에 살충제 처리 모기장이 전달되었다. 실내 잔류 스프레이는 8개국에서 사용되었는데, Ethiopia에서는 60% 이상 위험군이 보호되었다. 2014년 Comoros를 제외한 모든 국가들에서 공중보건 시설에 온 모든 환자들에게 충분한 ACT 처방이 이루어졌으나, South Sudan과 Uganda에서는 보고가 이루어지지 않았다.
살충제 저항성: 2010년 이후 이 지역에서 Pyrethroid 저항성이 넓게 퍼져있으며, Comoros와 Mayotte(France)를 제외한 모든 국가에서 저항성이 보고되고 있다. 또한 이 지역에서의 DDT 저항성은 일반적이지만, Mozambique의 말라리아 매개체에서는 아직 유효한 실정이다. 대부분 국가에서 적어도 1개 이상의 말라리아 매개체에서 Carbamate 저항성이 보고되고 있으며, Ethiopia, Kenya, Maytte(France), the United Republic of Tanzania와 Zambia에서 orgnophosphate 저항성이 보고되고 있다.
항말라리아 제재 효과: 이 지역의 모든 국가들에서 말라리아 1차 치료제로서 AS-AQ 또는 AL이 적용되고 있다. 두 가지 치료제에서 10% 이하로 치료 실패율을 보이지만, 아직은 치료효과가 높게 유지되고 있다.
말라리아 환자 발생과 사망률 동향: 2000과 2014년 동안, Comoros, Eritrea, Rwanda, Tanzania의 Zanzibar 지역에서는 적어도 75%의 말라리아 환자가 감소하였으며, 다른 연구에서도 유사하게 보고되었다. Zambia에서는 2015년까지 말라리아 입원률을 50-75%까지 감소시키는 사업이 진행되고 있다. 2000년 이후 Rwanda에서는 2012-2014년 동안 입원률이 현저히 감소하고 있지만, 말라리아 진단율(483,000명, 1.6백만명)은 3배 증가하였다. Comoros의 말라리아 발생 건수에 있어서 2013년 53,156건에서 2014년 2,203건으로 96% 현저히 감소하였으며, 입원률도 2013년 17,485건에서 2014년 1,049건으로 현저히 감소하였다. Madagascar에서는 2014 입원률이 2000년에 비해 28% 감소하였다. 2007년부터 2012년 사이에 Mozambique에서는 말라리아 입원률이 감소하였으나 연말에는 소폭 상승하였다. Ethiopia, Kenya Malawi, South Sudan, Uganda, the United Republic of Tanzania 6개국에서는 불규칙한 보고, 진단법 및 보건 서비스의 접근성 변화 때문에 2000년부터 2014년까지의 말라리아 발생 동향을 파악할 수 없다. 2015년 Uganda에서는 실내 잔류 스프레이와 살충제 처리 모기장으로 매개체 관리를 하고 있음에도 불구하고 2012년부터 2014년 사이의 평균 발생 건수에 비해 6배 이상 증가하였다. Ethiopia에서는 2000년 62개 병원에 비해 2001년과 2011년 사이에 확진 환자 수가 66% 감소하였으며, 2015년까지 50-75% 감소를 달성할 것이다. 사망률과 이환률 감소의 증거가 1992년과 2012년 사이에 United Republic of Tanzania 북동쪽의 Muheza, 1996년과 2010년 사이에 Kenya의 남부해안, 2007년과 2011년 사이에 북부 Uganda에서 보고되었다. 그러나 이러한 결과는 말라리아 국가 발생동향이라고 하기 불충분한 실정이다. Ethiopia, Madagascar, Rwanda, United Republic of Tanzania 4개국에서는 2000년과 2015년 사이에 75% 이상 건수가 감소하였다. Malawi, Mozambique, South Sudan, Uganda와 Zambia 4개국에서는 같은 기간 동안 50에서 75%까지 감소하였다. 나머지 4개국은 발생률이 50% 이하 감소하였다.

남부 아프리카의 저전파 국가
위험군: 5개국에서 약 21만명이 위험에 노출되어 있으며 그중 8만명이 고위험군에 속해 있다. 인구의 72%인 약 5,400만명이 말라리아 free지역에 살고 있다. 비록 4개국에서는 일부 퇴치가 시작되었지만, 일부 국가는 말라리아 통제 활동에 초점을 맞추고 있다. 말라리아 전파가 높게 나타나는 기후를 갖고 있으며 대부분 열대열말라리아이다.
조치: 2014년에 Botswana, Namibia, Zimbabwe에서 50% 이상의 고위험군의 가정에서 살충제 처리 모기장(ITN)을 접할 수 있다. 살충제 처리 모기장과 실내 잔류 분무(IRS)는 위험지역에서 함께 사용되는 것으로 실내 잔류 분무는 Botswana(100%), Zimbabwe(79%)에서 광범위하게 사용되었다. South Africa에서는 실내 잔류 분무만 사용한다. South Africa과 Zimbabwe는 공중보건 시설을 찾은 환자들 중 80% 이상 충분한 항말라리아 약을 전달받았지만, Botswana와 Namibia는 항말라리아 약 전달에 대해 보고가 이루어지지 않았다.
살충제 저항성: 최근 감시 결과, Zimbabwe와 Namibia를 제외하고 나머지 국가에서 제한적으로 나타나며 2010년 이후, pyrethroid 저항성은 Botswana와 Zimbabwe에서 보고되었다. 또한 Zimbabwe에서는 carbamate저항성이 보고되었다. 매개모기의 organophosphste에 대한 민감성은 남아있다. DDT저항성은 아직 확인되지 않았다.
항말라리아 치료제효능: 모든 국가에서 1차 치료서 AL이 적용되었다. AS-AQ와 AL 병행 치료 효과는 높게 나타났으며, 이 병행 치료 실패 사례는 10% 이하로 나타났다.
말라리아환자발생과 사망률 동향: 4개국(Botswana, Namibia, South Africa, Swaziland)에서 2000년과 2014년 사이에 말라리아 발생 비율이 50% 이상, 사망률이 75% 이상 감소하였다. 그러나 2012년에서 2014년 사이에 4개국에서 발생한 말라리아 환자 수는 두 배 이상 보고되었다. 특히, 2013년과 2014년 사이에 14,142명에서 29,234명으로 증가하였으며 Botswana와 Namibia에서 각각 224%와 200% 증가하였다. Zimbabwe에서 현미경 검경을 대체하여 신속진단키트(RDTs) 진단검사 수는 2004년과 2014년 사이에 다섯 배 증가하였다. 그러나, 2003년과 2012년 사이에 45개 병원의 말라리아 환자에 대한 결과를 보면, 말라리아 입원률과 사망률이 각각 64%와 71%로 감소하였으며 2000년과 2015년 사이에 75%이상 감소한 것과 일치하였다. 또한, 2003년과 2011년 사이에 Mutasa 지역에서의 말라리아 환자 발생 또한 감소를 보였다. Angola, Mozambique, Zambia와 사하라사막 남부 5개국은 말라리아 퇴치 8(E8)를 위한 합의에 서명하였으며, 2009년 3월에 발표된 이 결정문은 2020년까지 4개국(Botswana, Namibia, South Africa, Swaziland)에서, 2030년까지는 해당 지역에서 말라리아를 퇴치하는 목표를 포함하고 있다. 2014년에 확인된 말라리아 환자수가 상대적으로 낮음에도 불구하고, Botswana, South Africa, Swaziland에서 미확인된 사례가 전체 보고된 사례의 각각 10%, 2%, 5%를 차지하고 있어 진단법이 강하게 요구되고 있다.

아메리카 지역
위험군: 21개국과 지역에서 약 1억2천백만명이 말라리아 위험에 노출되어 있고 이중 2천만명이 고위험군(1000명당 1명 이상)으로 되어 있다. 비록 French Guiana(France)와 Guyana에서는 50% 이상이 열대열말라리아이며, Dominican Republic과 Haiti는 100% 열대열말라리아 이지만, 삼일열말라리아는 전체 말라리아 보고 중에 70%에 해당된다. Dominican Republic은 pre-elimination phase 상태에 있고 7개국(Argentina, Belize, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Mexico and Paraguay)은 elimination phase이며, 나머지 국가는 control phase이다.
조치: 21개국의 말라리아 전파가 진행 중인 중요한 지역에서는 실내 잔류 분무 또는 살충제 처리 모기장, 또는 두 방법 모두 이용한다. 2012~2014년에 6개국은 충분한 살충제 처리 모기장과 실내 잔류 분무 공급으로 고위험지역 인구의 50%이상을 보호하는데 기여하였다. Nicaragua와 Venezuela는 기피제 처리 모기장(LLINs)과 실내 잔류 분무로 위험지역 인구의 각각 70%이상, 100% 보호하였다. 14개국은 공중보건 시설을 찾은 환자들 중 80% 이상 충분한 항말라리아 약을 분배하였다.
살충제 저항성: 비록 대부분의 보고서에서 살충제에 대해 주요 매개체들의 감수성이 있지만, 일부 지역에서는 4가지 살충제 저항성이 보고되었다. 제한적이긴 하지만, 2010년 이후 Ecuador에서만 4가지 살충제 저항성이 보고되었으나, pyrethroid 저항성은 7개국, DDT 저항성은 Colombia의 몇몇 지역에서 보고되었다. Carbamate 저항성은 3개국(Ecuador, Nicaragua, Panama)에서 적어도 한 개의 매개체 집단에서 확인되었다. Organophosphate 저항성은 Dominican Republic, Ecuador, Guatemala에서 확인되었다. 비록 살충제 저항성이 보고되고 있지만, 이는 일반적으로 제한된 구역에서 나타나고 있다.
항말라리아 치료제 효능: AL과 artesunate+mefloquine (AS+MQ)의 치료 효과가 높은 것으로 증명되었으며, 치료실패율은 10% 미만이다.
환자발생과 사망률 동향: 말라리아 환자 수는 2000년에 천2백만명에서 2014년에 390,000명으로 감소하였다. 2013년에는 3개국에서 77%(Brazil 37%, Venezuela 23%, Colombia 17%)가 발생하였다. 2000년과 2014년 사이에 21개국 중에 15개국에서 75%이상 감소하였다. 2015년까지 말라리아 환자 발생을 Dominican Republic은 75%, Guyana와 Panama는 50~75%, Peru는 25% 미만으로 감소시켰다. Venezuela는 2008년 이후로 매년 환자발생이 증가하고 있으며 2014년에는 50년 만에 가장 많은 수인 90,000명 이상 발생하였으며, 전반적으로 2000년과 2014년 사이에 41%가 증가하였다. 이 지역에서 2014년에 말라리아로 사망한 사례는 2000년의 80%인 79명이며, 절반이 Brazil에서 발생하였다. Argentina는 2011년 이래로 0명이 보고되어 elimination phase로 인정을 받았다. Paraguay는 2012년 이래로 0명이 보고되고, Costa Rica는 2013년 이래로 0명이 보고되었고 2014년에는 재발자가 1명 있있다. Belize는 삼일열말라리아, Ecuador는 삼일열과 열대열말라리아, El Salvador와 Mexico는 삼일열말라리아가 발생한다. Central America와 Caribbean 지역의 나라들은 2020년까지 말라리아 퇴치를 공동 목표로 하고 있다.

중동지역
위험군: 2014년에 8개국의 위험지역에서 279백만명이 발생하였고 고위험지역에서 111 million(1000명당 1명 이상) 명이 발생하였다. 말라리아 전파 고위험 국가 6개국(Afghanistan, Djibouti, Parkistan, Somalia, Sudan and Yemen)이다. 이슬람교의 Iran과 Saudi Arabia는 elimination phase이다. Afghanistan, Iran, Parkistan은 삼일열말라리아이며, 이를 제외한 지역은 열대열말라리아가 대부분이다.
조치: 2012년과 2014년 사이에 Afghanistan, Iran, Yemen은 충분한 살충제 처리 모기장으로 각각 고위험군의 100%, 54%, 82%를 보호하였다. Sudan과 Yemen은 실내 잔류 분무 사용을 제한적으로 확대하였다. 살충제 처리 모기장은 이슬람교의 Iran과 Saudi Arabia에서는 집중적으로 사용하였다. 이슬람교의 Iran과 Saudi Arabia는 공중보건시설에 ACT를 포함하는 항말라리아 의약품이 충분히 공급되었으며, 다른 나라들은 불충분하게 공급된 것으로 보고되었다.
살충제 저항성: 2010년 이후, Afghanistan, 이슬람교의 Iran, Somalia, Iran은 4가지 살충제에 저항성이 보고되었다. Parkistan은 carbamates를 제외한 3가지 살충제의 저항성이 보고되었다. Yemen에서는 pyrethroid와 DDT에 저항성을 보이지만 carbamate에는 감수성을 갖고 있으며, Djubouti에서는 carbamate에 대한 저항성을 갖지만, 나머지 세 개의 살충제에는 감수성이 있다. Saudi Arabia는 pyrethroid와 organophosphate에 감수성이 있었다.
말라리아 치료제 효능: 모든 나라에서 artesunate+sulfadoxine-pyrimethamine (AS+SP)를 1차 치료제로 사용하며, Djubouti에서만은 AL을 1차 치료제로 사용한다. Somalia와 Iran에서 치료실패가 높은 비율로 나타났다.
환자발생과 사망율 동향: 2000년에 2백만명에서 2014년에 150만명으로 감소하였다. 2014년에 2개국에서 말라리아 환자 발생이 91% (Iran 72%, Parkistan 19%) 발생하였다. 2000년과 2014년 사이에 Afghanistan을 비롯한 7개국에서는 말라리아 환자 발생율이 75%이상 감소하였다. 말라리아로 인한 사망률이 2000년에 2166명에서 2014년에 960명으로 나타났으며 두 나라에서 90% 발생 (Iran 86%, Parkistan 6%) 하였다. Egypt(1998), Iraq(2011), Oman(2004), Syrian Arab Republic(2005)는 말라리아 환자가 재출현하였다.

유럽
위험군: 2000년에 국제보건기구(WHO) 유럽지역에 속한 8개국(Armenia, Azerbaijan, Georgia, Kyrgyzstan, Tajikistan, Turkey, Turkmenistan과 Uzbekistan)에서 토착형 말라리아 전염병이 발생하였다. 그러나 2014년에는 이 토착형 말라리아의 전염이 말라리아 위험지역에 3백만 명이 거주하고 있는 Tajikistan에서만 국한되어 발생하였다. Turkey와 Tajikistan은 퇴치이전단계에 도달하였고, 그 밖의 국가들은 재유입 방지단계에 있다. 2015년에는 최초로 WHO 유럽지역에서 단 한건의 토착성 전염 사례가 보고되지 않았다.
조치: 유럽지역의 모든 국가에서 말라리아는 필수신고 대상 질병이다. 각각의 사례와 근원지는 인구통계학적으로 조사되고 분류된다. 이를 위해 현미경검사와 삼일열말라리아 근치요법에 대한 국가품질보증 프로그램과 항말라리아제에 대한 적합한 접근법을 이용한다. 중점 대상지역에서는 실내 잔류 분무와 살충제 처리 모기장을 이용한다.
살충제 저항성: 2010년 이후 표준 생물학적 분석에 따른 데이터는 두 나라(Azerbaijan과 Tajikistan)에서만 보고되었다. Pyrethroids에 대한 민감성은 두 국가 모두에서 확인되었으며 유기인산화합물에 대한 민감성은 Tajikistan에서만 보고되었다. 실내 잔류 분무와 살충제 처리 모기장을 계속하여 사용하는 지역에 대해서는 지속적인 모니터링이 필요하다.
환자발생과 사망율 동향: 2000년부터 2015년 사이에는 유럽 모든 국가의 사례 발생률이 100% 감소하였다. 지역적 전염이 있는 유럽 8개국의 토착형 말라리아 발병사례는 2000년에 32,405건, 2014년에는 2건, 그리고 2015년에는 0건으로 줄어들었다. 2014년에 Tajikistan에서 발생한 2건의 사례는 모두 삼일열말라리아였다. Tajikistan의 경우, 2015년에는 토착형 말라리아 발병사례는 보고되지 않았다(2015년 12월 1일 현재). 유럽내 두 국가인 Turkmenistan(2010년)와 Armenia(2011년)가 말라리아 청정국으로 인정을 받았다. 2014년에 Kyrgyzstan은 말라리아 청정국으로 인정받기 위한 두 개의 WHO 평가 중 첫 단계를 성공적으로 통과하였다. Azerbaijan은 2012년부터 토착형 말라리아 사례가 보고되지 않고 있으며, 재유입 방지단계로 돌입하였다. Greece는 2009년과 2013년 사이 동안 지역적으로 삼일열말라리아가 다시 나타났으나(대부분 도입형 말라리아 사례), 2013년 이후로 토착형 사례는 보고되지 않았다. 2005년 Tashkent 선언 이후 2015년까지 이 지역의 말라리아 감염은 어느 정도 중단 된 것으로 보인다. 2015년에 보고된 토착형 사례는 1건도 없었으나 긴잠복기를 거친 다음 2016년에 발병사례가 다시 나타날 수도 있다. 또한 이 지역은 특히 아프가니스탄과 Tajikistan사이의 국경을 따라 말라리아가 유입되어 전염이 재개될 수 있는 잠재적 노출위험이 여전하다. 2014년에 유럽지역은 Russian Federation과 Spain의 유입 말라리아와 Tajikistan의 재발 사례에 대해 보고하였다. 2015년 Greece에서 6건의 유입 말라리아를, Georgia에서는 1건의 말라리아를 보고하였다. 이를 통해 WHO 유럽지역에서 말라리아의 재발을 신속하게 감지하고 억제하기 위해서는 끊임없는 경계가 필요함을 알 수 있다.

동남아시아 지역
위험군: 10개국에서 약 14억 명이 말라리아에 노출되는 위험을 안고 있고, 이중 2억 3,400만 명은 노출 위험성이 매우 높다. 이 지역의 경우 열대열말라리아가 높은 비율을 차지하고 있으며 9개국에서는 15%~79%의 전파가 하나 이상의 말라리아원충에 의해 발생하고 있다. 예외적으로 Democratic People’s Republic of Korea에서는 삼일열말라리아에 의한 사례가 발생하기도 하였다. Bhutan과 Democratic People’s Republic of Korea은 퇴치 이전 단계에 도달해 있다. Sri Lanka는 2012년 10월 이후 토착 사례가 보고된 적이 없으며 현재는 재유입 방지 단계에 있다. 이 지역의 다른 국가들은 통제 단계에 있다.
조치: 2012년에서 2014년까지 Bangladesh, Bhutan, Democratic People’s Republic of Korea, Myanmar, Nepal과 Timor-Leste 6개국은 위험인구의 60% 이상을 보호할 수 있도록 충분한 정도의 실내 잔류 분무와 살충제 처리 모기장을 공급하였다. 실내 잔류 분무 제공은 Bhutan과 Democratic People’s Republic of Korea에서 가장 높았다. 2014년에 India, Indonesia, Nepal을 제외한 모든 국가의 공중보건시설에서는 모든 발병 사례에 대해 충분한 양의 항말라리아제(ACT 포함)를 보급하였다.
살충제 저항성: India에서는 DDT와 pyrethroids에 대한 광범위한 저항성이 발견되었으며 일부 지역에서는 carbamate과 유기 인산 화합물(malathion)에 대한 저항성이 발견되었다. Sri Lanka는 4가지의 살충제 계열에 대한 저항성을 보고하였다. 2010년 이후 Bangladesh, Indonesia, Myanmar는 pyrethroids에 대해 저항성을 보였으며, Myanmar에서는 DDT, Indonesia에서는 carbamate에 대한 저항성을 보고하였다.
말라리아 치료제 효능: AL은 모든 지역에서 지속적으로 효능을 보이고 있다. AS+SP의 효능은 Myanmar 국경근처의 Northeast India에서는 감소하는 추세이다. Thailand의 경우AS+MQ의 높은 치료 실패율로 인해 2015년 들어 DHA-PPQ로 치료 정책을 전환하였다.
환자발생과 사망율 동향: 동남아시아 지역에서 말라리아 확진 사례는 2000년과 2014년 사이에 290만 건에서 160만 건으로 감소하였다. 단지 India(70%), Indonesia(16%), Myanmar(10%) 3개국이 2014년 발생사례의 96%를 차지하고 있다. 6개국(Bangladesh, Bhutan, Democratic People’s Republic of Korea, Nepal, Timor-Leste, Sri Lanka)은 2000년과 2014년 사이에 75% 이상의 말라리아 확진 감소를 보고하였다. India와 Thailand은 2015년까지 말라리아 발생률이 50%에서 5%까지 감소할 것으로 예상된다. Thailand의 감소수치는 2012년 이후 Cambodia와 Myanmar의 국경에서 활동하는 비정부조직의 사례도 포함되어 있으므로 더 낮아질 수 도 있다. 최근 진단 검사법의 변화로 인해 2008년 이전 Myanmar의 동향은 파악되고 있지 않으나, 2008년부터 2015년까지 Myanmar의 확진 사례발생은 68%까지 감소하였다. 이와 비슷하게 일관성이 부족한 보고로 인해 Indonesia의 발병 사례동향도 제대로 파악되지 않고 있다. 동남 아시아지역에서 말라리아로 인한 사망은 2000년에서 2014년 사이에 5,482명에서 812명으로 감소하였다. Nepal에서는 2012년부터, Bhutan에서는 2013년부터 말라리아 관련 사망이 보고되지 않고 있고, 퇴치 이전단계에 도달한 Bhutan은 2013년에 15건의 토착말라리아와 30건의 유입말라리아, 그리고 2014년에 19건의 토착 말라리아를 보고하였다. 역시 퇴치 이전단계에 도달한 Democratic People’s Republic of Korea은 2012년 23,537건에서 2014년 11,212건으로 발생건수가 급격히 줄어들었다(52% 감소).

서태평양 지역
위험군: 약 7억3천5백만 명이 말라리아 위험지역에 거주하고 있으며, 이중 3천백만 명은 위험에 노출될 가능성이 매우 높다. 특히 Papua New Guinea, Solomon Islands, Vanuatu의 말라리아 전염도가 가장 높다. 이 지역의 다른 국가들의 경우, 주로 소수 민족과 이주 노동자에게서 주로 전염이 불균형적으로 높게 나타나고 있다. 열대열과 삼일열말라리아 모두 자주 발생하며, Republic of Korea의 경우 주로 삼일열말라리아에 기인한다. 최근에 특히 Malaysia의 공중보건시설에서 원숭이열말라리아가 증가하고 있는 추세가 나타나고 있는데 2014년 보고된 말라리아 중 38%를 차지하였다. Malaysia는 퇴치 이전 단계에 있고, China과 Republic of Korea은 퇴치단계에 있으며, 그 밖의 기타 국가들은 통제 단계에 있다.
조치: 2012년부터 2014년까지 7개국에서 말라리아 노출 위험도가 높은 인구 60% 이상을 보호할 수 있을 만큼 충분한 살충제 처리 모기장이 공급되었다. China에서는 위험인구 100%에게 모두 실내 잔류 분무를 시행하였다. Malaysia에서는 60% 이상이 실내 잔류 분무와 살충제 처리 모기장을 공급받았으며, 이 둘 모두가 동일한 지역에서 사용되었는지 여부는 명확하지 않다. Papua New Guinea에서는 전국적으로 조사한 결과 기피제 처리 모기장(LLIN)이 가정에 설치된 인구 비율이 2011년 44%에서 2014년 68%로 증가하였다. 말라리아 신속 진단 키트(RDT)에서 양성 결과를 받은 비율도 0%에서 78%로 증가 하였다. Republic of Korea은 질병의 중점 범위가 좁아 매개체 관리 범위(비무장지대 제외)도 넓지 않았다. 2014년 Republic of Korea을 제외한 모든 국가에서 공중 보건시설을 이용하는 인구의 80% 이상을 치료할 수 있는 항말라리아제가 공급되었다.
살충제 저항성: 2010년 이후 pyrethroids에 대해 Cambodia, China, Lao People’s Democratic Republic, the Philippines과 VietNam의 매개체에서 저항성이 보고되었으며, VietNam을 제외한 모든 국가가 DDT 저항성도 함께 보고 하였다. China은 유기 인산화합물 저항성을 보고했다.
말라리아 치료제 효능: AL과 DHA-PPQ는 이 약제를 모두 1차 치료제로 사용 할 경우 여전히 효과적이다. Cambodia에서는 dihydroartemisinin-piperaquine(DP)으로 치료가 되지 않는 지역에 대해 효능검사를 수행한 결과 AS+MQ가 효과적으로 작용하였다. 이후 Cambodia 지역에서는 1차 치료제로 AS+MQ를 이용하여 치료를 수행 하고 있다.
환자발생과 사망율 동향: 2014년에 보고된 확진 사례의 경우 Papua New Guinea(71%), Lao People’s Democratic Republic(12%), Cambodia(6%) 3개국이 89%를 차지하였다. 10개국 중 8개국(Cambodia, China, Lao People’s Democratic Republic, the Philippines and VietNam)에서 2000년과 2014년까지 75% 이상 미시적 확진사례가 감소하였다. Cambodia는 2015년까지 50%에서 75%까지의 감소율을 달성할 수 있는 궤도에 도달해 있다. Vanuatu는 2013년 2,381건에서 2014년 982건으로 사례수가 눈에 띄게 줄어들었다(58% 감소). Lao People’s Democratic Republic는 2000년 이후 말라리아 발생률이 50%까지 줄었으나, 2011년 이후 증가하기 시작하여 2014년에는 48,000건 이상의 사례가 보고되었다. 이러한 증가는 남부지역에서 발생한 이주 노동자 유입과 관련이 있다. Papua New Guinea는 2012년 이후 매우 많은 수의 확진 사례를 보고하였다. 이는 RDT를 이용한 진단검사가 널리 수행된 결과에서 비롯되었다. 그러나 2000년과 2014년 사이에 공중보건시설에서 말라리아를 확진한 경우는 75% 이상 감소하였으며, 전국조사에서도 2009년부터 2014년까지 기생충 유병율이 12.4%에서 1.8%로 줄어든 것을 확인할 수 있다.
말라리아로 인한 사망은 2000년에서 2014년 사이에 2,360건에서 264건으로 감소하였는데, 특히 2014년에는 Papua New Guinea(77%)와 Solomon Islands(9%) 두 국가가 모든 사망 사례의 86%를 차지하였다. Vanuatu는 2012년 이후 말라리아로 인한 사망이 발생 하지 않고 있다. Malaysia는 퇴치 이전 단계에 도달하였지만, 2013년 2,921건, 2014년 3,147건으로 토착형 말라리아 사례수가 증가하였고 말라리아 활성 지역의 거주 인구의 수가 여전히 많다(130만명). 말라리아 전파는 주로 Sabah와 Sarawak주에서 발생하고 있다. 퇴치단계에 도달한 Republic of Korea은 2013년과 2014년에 토착형 말라리아 발병사례수가 383건에서 557건으로 증가하였다. China은 2014년에 56건의 사례만 보고되었는데 (열대열말라리아 6건, 삼일열말라리아 50건), China은 2020년까지 전국적으로 말라리아 퇴치라는 목표를 세우고 있다. Philippine은 말라리아에 가장 크게 노출되고 있는 지방인 Maguindanao(Mindanao)와 islands of Palawan 그리고 Tawi-Tawi를 중심으로 지역적 퇴치운동을 진행하고 있다.

메콩강 유역 말라리아 퇴치
메콩강 유역 4개국(Cambodia, Lao People’s Democratic Republic, Myanmar and Viet Nam)에서는 열대열원충에 대한 아르테미시닌 복합체(ACT)를 포함한 다제저항성 약물의 위협과 최근 말라리아 관리 개선에 대해 ‘메콩강 유역 말라리아 퇴치 전략(2015-2030)’이 세워졌다. 이 전략의 목표는 메콩강 유역 모든 국가들에서 2025년까지 열대열원충 말라리아를 퇴치하는 것이고 2030년까지는 모든 말라리아를 퇴치하는 것이다. 이를 통해 ACT 저항성을 포함한 다제저항성을 보이는 모든 국가와 지역에서 이들의 전파억제를 유지하는 것은 동시에 말라리아 free 상태를 지속하게 될 것이다.

말라리아 퇴치관리를 위한 예산 현황
말라리아 퇴치를 위해 2005년 960 million US$에서 2014년 2.5 billion US$로 증가하였으며, 78%는 국제 기여금으로, 22%는 발생 국가에서 투자하였다. 말라리아 퇴치관리를 위한 주요 예산 투자현황은 다음과 같으며, Global Fund에서 가장 많은 예산을 투자하고 있다 (Figure 4). 이중 아프리카 지역에 82%이 예산이 투입되었으며, 이는 주로 말라리아 예방을 위한 생필품인 살충제 처리 모기장/ 기피제 처리 모기장(63%), ACT(25%), RDTs(9%) 및 실내 잔류 분무(3%) 등으로 사용되었다.


맺음 말

WHO, Global Fund 등의 국제기구와 국경없는 의사회, 빌게이츠 재단 등 NGO 단체를 중심으로 전 세계적으로 말라리아 퇴치를 위해 많은 노력이 이루어짐에 따라, 최근에는 말라리아 환자와 사망자는 꾸준히 감소하고 있다. 그러나 말라리아는 아직도 전 세계 많은 국가에서 공중보건학적으로 주요한 질환으로 남아있다. 2015년을 기준으로 15개국에서 말라리아 환자의 80%가 발생하고 있으며, 15개국에서 말라리아 사망자의 78%가 발생하고 있는데, Democratic Republic of the Congo and Nigeria와 함께 사하라사막 남부 아프리카에서 전 세계 말라리아 사망자의 35% 이상을 차지하고 있다. 이러한 이유로는 아프리카 지역 일부 국가에서는 살충제 처리 모기장을 공급받지 못하거나 실내 잔류 분무를 시행하지 못하고, 임산부에게는 예방약 처치가 이루어지지 않거나, 어린이들은 ACT 치료제를 적시적기에 제공받지 못한 것으로 우려하고 있다. 2015년에 WHO에서는 ‘Global technical strategy for malaria 2016-2030’을 발표하여 세계 말라리아 퇴치를 위해 한층 더 강화된 전략을 마련하여 수행하고 있다. 질병관리본부 말라리아 기생충과에서는 말라리아 5종에 대한 신속진단법 개선 및 개발, 약제 저항성 유전자감시, 말라리아 담당자 교육 및 정도평가 등을 수행함과 동시에 매년 진단, 실태조사 및 연구 등의 결과를 반영하는 ‘말라리아 관리 지침’ 발간에 참여하고 있으며, 또한 삼일열말라리아에 대한 백신 후보물질 발굴과 치료제 후보물질 발굴 연구를 수행함으로써 국내외 말라리아 퇴치사업에 적극적으로 대처해나가고 있다. 한편 말라리아기생충과는 아시아태평양말라리아퇴치네트워크(Asia-Pacific Malaria Elimination Network, APMEN) 및 아시아태평양말라리아리더그룹(Asia-Pacific Leader of Malaria Leader, APLMA)에 참여함으로써 국제 말라리아 퇴치에도 적극적으로 동참하고 있다. 향후 국내외 말라리아 퇴치 및 관리를 위해 지속적인 사업수행과 국제 협력 등을 수행해나갈 것이다.


참고문헌

1. United Nations, Millinium Development Goals indicators. United Nations; 2008 (http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Host.aspx?Content=indicators/officiallist.htm, accessed 10 November 2015).
2. World Health Organization. World malaria report. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2012/en/, accessed 15 October 2013).
3. MEASURE DHS, President’s Malaria Initiative, Roll Back Malaria Partnership, United Nations, World Health Organization. Household survey indicators for malaria control. 2013 (http://www. rollbackmalaria.org/files/files/resources/tool_HouseholdSurvey Indicators ForMalariaControl.pdf, accessed 1 November 2015).
4. 2015 World Malaria Report, WHO