Abstract
The purpose of this article is to review the current status of the different national guidelines on alcohol use during pregnancy in other countries.
Many countries, including the United States, Canada, and the UK, developed programs and guidelines to prevent alcohol use during pregnancy, and communicated the programs through brochures, posters, and fact sheets. For health professionals, screening tools and intervention programs were also disseminated for implementation in operating sites. Most of the national guidelines advised against alcohol use during pregnancy because prenatal alcohol exposure during the first trimester may be related to fetal alcohol syndrome. Moreover, safe amounts of alcohol and safe time to drink during pregnancy were not known or even not proposed. The guidelines recommended that health professionals ask or screen pregnant women about their alcohol use. Brief interventions were reportedly helpful for alcohol-positive women. Alcohol-dependent pregnant women needed persistent attention and care throughout pregnancy and after delivery. Their alcohol-exposed babies should also be provided with appropriate interventions.
Prenatal alcohol exposure may occur unintentionally when childbearing age women have an unplanned pregnancy or are unaware of their conception. Therefore, reinforcement of public awareness was necessary to prevent alcohol use during pregnancy. Many alcohol users tended to deny or underrate their alcohol use and obstetricians tended to exclude screening alcohol use from their usual practice. It is highly recommended that a national intervention guideline on alcohol use during pregnancy be developed, which is suitable to the current environment of Korean health care.


들어가는 말

2013년 기준으로 우리나라 성인여성 음주율은 45.7%, 월간 폭음율은 21.9%로 조사되었고, 더욱이 가임기 연령대의 음주율이 50대 이상 음주율보다 상대적으로 높게 나타났다[1]. 특히 알코올 중독(alcohol dependence, AD) 및 물질 중독(substance dependence, SD)의 유병율은 남성과 여성에서의 차이가 점차 감소하는 추세이고 청소년에서는 그 차이가 더욱 적다는 것이 국내·외 공통적으로 나타나는 현상으로, 이를 놓고 볼 때 여성의 음주율은 물론 알코올 오남용 문제가 증가하고 있음을 알 수 있다. 이렇게 가임기 여성들의 음주율이 증가함에 따라 임신부의 음주가 가장 큰 고려사항이 될 수 있는데, 해외 한 연구에 따르면 임신부의 9.4%가 음주를 하고, 2.6%는 폭음(binge drinking)을 하며, 0.4%는 과도 음주(heavy drinking)를 하는 것으로 추정되고 있고, 국내 임신부 대상 음주율에 대한 연구 결과는 연구 대상, 연구 상황, 연구 방법에 따라 차이가 있으나 약 16%∼40%정도로 추정되고 있다[2].
임신 중 음주는 유산, 사산, 조산, 영아돌연사증후군(sudden infant death syndrome, SIDS)을 일으킬 수 있고, 자녀에게 태아알코올스펙트럼장애(fetal alcohol spectrum disorders, FASD)를 유발할 수 있는데 그 중에서도 태아알코올증후군(fetal alcohol syndrome, FAS)은 안면기형, 성장지연, 중추신경계 장애를 동반한 심각한 후유증을 남길 수 있다. FAS의 유병률은 인구집단에 따라 차이가 나며 미국의 경우 1,000명의 출생아 중 0.5∼2명이 FAS의 진단을 받고 있는데, 이는 FAS와 같은 극단적 형태 중 극히 일부가 드러난 것에 불과하고 임신부 음주로 인한 태아의 폐해는 과소 진단되었을 가능성이 높은 것을 고려하여 출생아의 약 1%를 FASD로 추산하고 있다[3]. 국내 연구로는 학교 대상 적극적 사례 확인 방식으로 조사한 연구결과 FAS 유병률은 0.45%, 시설 대상 유병률은 일반학교 수준보다 더 많은 14% 수준으로 보고된 바 있다[4].
따라서 이러한 위험을 사전에 예방하고자 국가차원의 임신부에 대한 음주 예방 프로그램과 실행이 필요한데, 현재 우리나라에는 국민을 대상으로 하는 일반적인 음주 가이드라인뿐만 아니라 특별히 임신부를 대상으로 한 근거 기반 권고안이 없는 실정이다. 이에 반해 미국, 캐나다, 호주 등 다수의 국가에서는 임신부 음주 폐해를 막기 위한 프로그램과 가이드라인을 국가차원에서 정책적으로 개발하였고, 임신부용 브로셔(Brochures), 포스터, 현황실태(Fact Sheets)와 전문가용 선별도구, 중재 프로그램을 개발 배포하고 있다. 따라서 본고에서는 여러 국가들의 임신부 음주 예방 프로그램을 소개하여 향후 우리나라의 임신부 음주 예방 권고안 작성 및 정책실행에 참고자료로 활용되고자 한다.


몸 말

주류 업체의 재원으로 운영되는 비영리 국제기구인 국제알코올정책센터(International Center for Alcohol Polices, ICAP)에서 발행한 보고서에 의하면 북미, 유럽 및 호주의 16개국을 조사한 결과 미국, 영국을 포함한 9개국에서 공식적인 지침 또는 권고안이 마련되어 있었다(Table 1). 각 국의 임신부 음주관련 권고안은 일반적인 음주 관련 지침 또는 임신부의 건강관리 지침에 ‘음주 지침(Drinking Guidelines, Alcohol Guideline, Alcohol Consumption Guidance)’, ‘저위험 음주 지침(Low-Risk Drinking Guideline)’, ‘임신기의 음주 가이드라인(Guidelines on Alcohol Use During Pregnancy)’, ‘건강한 임신부를 위한 일반 산전관리(Routine Antenatal Care for Healthy Pregnant Women)’, ‘식품 및 영양 지침(Food and Nutrition Guidelines)’ 등의 이름으로 포함되어 있다. 여기서는 미국, 영국, 캐나다, 뉴질랜드, 스웨덴 및 노르웨이의 사례를 간략히 소개하고자 한다.

1. 미국
미국은 1973년 첫 태아알코올증후군(FAS) 사례 보고를 시작으로 오랜 기간 동안 임신 중 음주 예방을 위한 국가적 노력이 있어왔고, 현재 임신 기간 동안 엄격한 절주를 권고하고 있다. 미국의 전문가들은 임신기 동안 안전한 음주량에 대한 확실한 근거가 없으며, 태아알코올증후군과 같은 위해의 증거는 생애초기에 나타날 수도 있지만 실질적인 장애는 학령기 이후에 드러나기 때문에 조기 중재가 어려운 만큼 완전히 절주하는 것이 가장 안전한 방법이라고 강조하고 있다. 미 질병관리본부 (Center for Disease Control and Prevention, CDC)는 국립 출산 및 발달장애 센터(National Center Birth Defects and Developmental Disabilities, NCBDDD)에 FAS 예방팀을 두고 임신 중 음주 지침 등을 발행하고 관련 연구(CHOICES)를 진행 하면서 FAS 예방에 주력하고 있다. CHOICES 프로젝트에서는 플로리다, 텍사스, 버지니아 주의 6가지 다양한 세팅에서 18세∼44세의 비임신 여성을 대상으로 무작위로 임신 중 음주의 위험과 피임에 대한 정보만 제공하는 집단과 이 정보에 덧붙여 단기 동기면담 중재를 제공하는 집단으로 구분하여 위험음주와 비효과적인 피임법 사용에 대하여 연구한 결과 단기 동기면담 중재가 임신 중 음주의 위험을 낮출 수 있음을 보여준 바 있다.
미국 국립보건원 (National Institute of Health, NIH)의 산하 기관인 국립 알코올남용 및 중독 연구원(National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism, NIAAA)에서는 FAS 와 FASD 를 포함한 태아의 알코올 노출 및 위험, 중재에 대한 정보를 제공하며, 임신 중 어떠한 종류의 알코올도 안전을 보장할 수 없으니 금주하도록 권고하고 있다. NIAAA는 임신 중 알코올 노출을 줄이고자 하는 연구를 진행하여 EARLY 무작위통제연구, 컴퓨터 기반 임신 중 음주선별 및 단기중재연구 등을 수행하기도 하였다.
그 외에도 National Task Force Fetal Alcohol Syndrome and Fetal Alcohol Effect (NTFFAFAE), National Center for Health Marketing (NCHM)의 Community Guide Branch, US Surgeon General, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), National Organization on Feral Alcohol Syndrome (NOFAS) 등 여러 단체와 기구에서 지침 발행, 연구 수행, 캠페인 등을 시행하고 있다.

■ There is no known safe amount of alcohol use during pregnancy or while trying to get pregnant. There is also no safe time during pregnancy to drink. All types of alcohol are equally harmful, including all wines and beer. When a pregnant woman drinks alcohol, so does her baby.
■ Women also should not drink alcohol if they are sexually active and do not use effective contraception (birth control). This is because a woman might get pregnant and expose her baby to alcohol before she knows she is pregnant. Nearly half of all pregnancies in the United States are unplanned. Most women will not know they are pregnant for up to 4 to 6 weeks.
Box 1. Guidelines on Alcohol Use During Pregnancy in USA [6]

2. 영국
미국의 전문가들은 임신 중 음주는 안전한 시기란 없다고 주장하는 반면, 과거 영국왕립산부인과학회(The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG)는 임신 첫 3분기와 수태기의 음주는 유산의 가능성을 높이므로 주의를 당부하면서도, 이 시기 이후 음주는 한 번에 1～2단위, 1주에 1～2회를 넘지 않도록 권고 했던 때가 있었다. 그러다가 2015년 국립보건의료원(the National Institute for Health and Care Excellence, NICE)의 새 가이드라인에서 임신 중 음주가 안전하다는 증거는 확립되지 않았다는 사실에 근거해 아기의 건강을 위하여 이전보다 음주를 제한하는 쪽으로 선회하고, 관련 단체가 임신 중 음주에 대한 홍보물을 제작할 때 공식 지침의 내용을 포함하도록 하였다[7]. 2012년 말 영연방의 Chief Medical Officers (CMO)는 알코올 지침의 개정이 필요한지를 ‘건강 근거 전문가 집단’과 ‘행동 전문가 집단’에 의뢰하여 두 집단은 2013년부터 2014년까지 작업을 거쳐 2014년 2월에 보고서를 제출하였는데, 건강 근거 전문가 집단은 1995년 Sensible Drinking Report 발간 이후에 발표된 44개의 체계적 문헌고찰과 메타분석연구 결과로부터 근거를 평가하고 호주와 캐나다의 음주 지침 개정에 참여한 전문가들의 자문을 받아, 임신 중 음주가 1일 1～2단위이상에서 출생아의 저체중, 조산, 재태 기간에 비하여 늦은 성장 등이 야기될 위험이 증가할 수 있다고 결론짓고, 2008년 NICE 리뷰 이후 발간된 증거를 전반적으로 고려하면 임신 중 음주를 피하는 것이 가장 안전하다고 권고하였다.

The Chief Medical Officers’ guideline is that
■ If you are pregnant or planning a pregnancy, the safest approach is not to drink alcohol at all, to keep risks to your baby to a minimum.
■ Drinking in pregnancy can lead to long-term harm to the baby, with the more you drink the greater the risk.
Most women either do not drink alcohol (19%) or stop drinking during pregnancy (40%).
The risk of harm to the baby is likely to be low if a woman has drunk only small amounts of alcohol before she knew she was pregnant or during pregnancy.
Women who find out they are pregnant after already having drunk during early pregnancy, should avoid further drinking, but should be aware that it is unlikely in most cases that their baby has been affected. If you are worried about how much you have been drinking when pregnant, talk to your doctor or midwife.
Box 2. Guidelines on Alcohol Use During Pregnancy in UK [8]

3. 캐나다
캐나다는 2010년에 캐나다산부인과학회, 가정의학과의사협회, 조산사협회, 퀘벡산부인과협회, 마더리스크, 캐나다여성의학연합, 캐나다 주산기 여성건강 간호사협회, 캐나다교외지역의사협회 등 모성건강에 관련된 단체들이 합의를 통해 도출한 임신 중 음주 임상 지침을 발행하여 참여한 전문가 단체에서 인증을 받은바 있다[8]. 이 지침에는 임신 중 음주율, 임신 중 음주가 문제가 되는 이유, 계획 임신과 비계획 임신, 임신 중 음주의 인지, 선별 및 기록, 음주에 대한 상담 등의 임신부를 관리하는 보건담당자들이 필요로 하고 활용할 수 있는 내용을 상세하게 담고 있다. 또한 이 지침은 체계적 문헌고찰의 방법론을 이용하여 작성되고 정기적으로 업데이트 되고 있으며 근거의 질 평가는 캐나다 산부인과학회 전문가 활동 집단 구성원들이 담당한다.

4. 뉴질랜드
뉴질랜드에서는 일차의료기관의 건강 전문가들이 임신한 여성 또는 임신을 계획하는 여성에게 음주 여부를 묻고, 임신 계획 시에 금주할 것에 대해 이유를 설명하고 간략한 조언을 제공하고 있으며, 금주하기 어려워하는 여성을 돕기 위한 목적으로 건강전문가들을 위한 실질적 지침이 마련 되어있다[9]. 뉴질랜드 보건부는 수태시기를 포함하여 임신 중 어느 단계라도 안전한 음주량이란 존재하지 않으며, 임신 중이거나 임신을 계획하는 여성은 금주가 최선임을 강조하고 있다. 또한, FAS를 비롯한 임신 중 음주의 잠재적 결과에 대한 정보가 요약정리 되어있다.

A Guide to Addressing Alcohol Use in Pregnancy
The following three-step process can be used as an intervention guide when working with women who are planning a pregnancy or who are pregnant.
■ Ask about alcohol use, and record and assess the level of alcohol consumption.
■ Advise about not drinking alcohol if a woman is planning to be, or is, pregnant and explain why.
■ Assist women to stop drinking alcohol while pregnant, and arrange referrals to addiction treatment services for those who are unable to stop.
Box 3. Alcohol and Pregnancy: A practical guide for health professionals in New Zealand [8]

5. 호주
호주의 임신 중 음주에 대한 지침은 <음주로 인한 건강 위험 감소 안내>의 지침 4에 임신 및 수유와 음주에 관련된 주제로 편성되어 있다[10]. 지침 4는 체계적 문헌 고찰과 전향적 코호트 연구의 결과에 기반을 두어 작성되었다. 그러나 임신부의 알코올 섭취가 태아에게 미치는 영향은 그 결과가 단선적이지 않고 다양한 범위로 나타날 수 있기 때문에 정확한 지침과 정책을 개발하는 데는 많은 어려움이 수반된다. 일반적으로 첫 3분기 동안의 과량 또는 잦은 음주가 태아의 선천적 결손에 미치는 위험이 가장 크다고 알려져 있지만, 용량과 관련된 효과는 명확하지 않을 뿐 아니라 위해를 일으키는 역치가 알려지지 않았고, 임신부의 개인적 특성이나 알코올에 노출될 당시 태아의 발달 단계에 따라 폭이 크기 때문이다. 이러한 불확실성으로 인하여 호주의 임신 중 음주와 관련된 권고안의 다수가 임신부의 ‘과음’이 가장 위험하다는 데 강조점을 두고 있고, 알코올에 노출된 시기가 중요하며, ‘과음’한 임신부의 자녀가 모두 영향을 받지는 않는다는 점을 언급하고 있으나 몇몇 정책은 안전한 음주의 수준이 확립되지 않았다는 데 역점을 두어 금주가 가장 안전한 방책이라고 권고하고 있어 호주의 경우 아직 일관적이고도 견고한 권고안이 확립되어 있지 않다고 할 수 있다.

6. 노르웨이
노르웨이의 임신부 음주 권고안은 임신 중 안전한 음주량에 대한 근거가 확립되지 않았으므로 절주하는 것을 견지하고 있다. 이곳의 임신부 음주 관련 중재의 가장 큰 특징은 기본적으로 거의 무상으로 이루어지는 보건의료서비스와 이에 기반한 전국민의 추적관찰 데이타의 분석을 통한 근거 생산 등의 강점을 바탕으로 임신부 음주관련 중재가 공공의료 측면에서 체계적으로 시행되고 있다는 사실이다.
노르웨이에서는 1967년부터 Medical Birth Registry of Norway (MBRN) 이라는 국가 단위의 출생등록사업을 시작하여 노르웨이 영토 내의 모든 출생 및 12주 이상 지속되었던 임신 사례는 모두 MBRN 전자기록에 보고되어 등록된다. 이렇게 축적된 데이터들을 통계분석하여 나온 결과와 별도의 임상연구를 진행하여 확보된 근거들은 신생아의 건강에 관련된 문제 해결 및 주산기 의료 정책 수립에 활용된다. 또한 모든 임신부는 지역 내 일차 보건서비스를 담당하는 GP(General Practitioner)로부터 진료를 받으며, 해당 지역의 담당 조산사로부터 산전·후 관리는 물론 음주 선별검사와 단기 중재까지 받는다[11].


맺는 말

이상에서 살펴본 바와 같이 대부분의 임신부 음주관련 국가 지침은 임신 기간 동안, 특히 첫 3분기 동안의 과도한 음주는 태아 알코올 증후군의 원인이 되므로 임부와 태아의 건강을 위하여 절주하는 것을 권고하지만, 일부 국가에서는 주의를 기울이거나 음주량을 줄이는 것을 권고하는 정도에 그치는 곳도 있어 보다 많은 임상연구의 수행과 이에 대한 체계적 문헌고찰을 근거로 한 근거 기반 지침의 확립이 요구된다.
아울러 임신부 음주는 비단 일부 알코올 중독 여성의 문제만이 아니라, 사회적 음주를 하는 가임기 여성이 계획되지 않은 임신을 하였거나 임신 초기에 임신자체를 인지하지 못하여서도 일어날 수 있는 위험이 상존하기 때문에 일차적으로 국민 의식의 개선을 포함하여 보건의료전문가의 관심, 선별, 필요시 개입 등 중재가 단계적으로 이루어져야 할 것이다. 그러나 음주를 하는 임신부는 그 특성상 죄책감으로 음주사실을 숨기거나, 음주량을 과소평가하는 경향이 있고, 산전 진단하는 의료진도 특별히 여기에 관심을 갖지 않으면 통상적 진료만 하고 음주 자체를 알지 못하여, 임신부 음주 문제가 있어도 충분히 진료실에서 다루어지고 적절한 치료를 받지 못하는 경우가 많다. 따라서 임신부 음주 문제는 국가 차원에서 임신부 대상 음주 가이드라인을 마련하고 이를 실행할 수 있는 보건의료체계의 구축이 필요한데, 이는 상기의 국가들의 경험과 현황을 참고하여 이루어지면 도움이 될 것으로 생각된다.


참고문헌

1. 질병관리본부. 2013 국민건강통계. 2014
2. Lee SH, Shin SJ, Won SD, Kim EJ, Oh DY. Alcohol Use during Pregnancy and Related Risk Factors in Korea. Psychiatry Investig. 2010 Jun;7(2):86-92.
3. May PA, Gossage JP: Estimating the prevalence of fetal alcohol syndrome: a summary. Alcohol Res Health 2001; 25: 159-167.
4. 이해국. 우리나라의 태아 알코올 증후군 실태조사 및 진단체계 구축. 질병관리본부 2011.
5. ICAP. Government Policies on Alcohol and Pregnancy. 1999.
6. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
http://www.niaaa.nih.gov/alcohol-health/fetal-alcohol-exposure
7. Department of Health. Health risks from alcohol: new guidelines. 2016.
https://www.gov.uk/government/consultations/health-risks-from-alcohol-new-guidelines
8. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Alcohol use and pregnancy consensus clinical guidelines. 2010.
http://sogc.org/guidelines/alcohol-use-and-pregnancy-consensus-clinical-guidelines/
9. New Zealand Government. Alcohol and Pregnancy: a practical guide for health professionals. 2010.
10. Australian Government National Health and Medical Research Council. Alcoholguidelines: reducing the health risks from drinking alcohol. 2009 February
https://www.nhmrc.gov.au/health-topics/alcohol-guidelines
11. Wangberg, S. C. Norwegian midwives’ use of screening for and brief interventions on alcohol use in pregnancy. Sexual & Reproductive Healthcare. 2015;6:186-190.