Abstract
Background: Hypertension is one of the major public health problems in Korea. Recently, there has been a growing interest on the effects of the excessive intake of sodium and obesity on chronic diseases. Under the Korean Genome and Epidemiology Study (KoGES), this research was conducted to examine the relationship between dietary sodium intake, obesity status, and incidence of hypertension.
Methodology: The subjects of the study included 5,784 men and women aged 40-69 who were not previously diagnosed with hypertension; they were followed up for 12 years. The Multivariate Cox proportional hazard model was used to calculate hazard ratios (HRs) with 95% confidence intervals (CIs) for the association between dietary sodium intake, obesity status, and hypertension.
Results: The adjusted hazard ratio of hypertension was 2.02 (95% CI 1.59-2.57) in the group who had sodium intake of >4,000mg/day and obese status (25.0 ≤ Body Mass Index (BMI)), compared to the reference group who had sodium intake of ≤2,000mg/day and normal BMI (18.5 ≤ BMI < 23.0); men had adjusted HR of 1.86 [95% CI 1.30-2.66]; women had adjusted HR of 2.02 [95% CI 1.46-2.80]. The risk of hypertension incidence was found to increase in relation to higher sodium intake and BMI.
Conclusion: This study suggests that reducing sodium intake and controlling obesity are required for the prevention of hypertension.


Ⅰ. 들어가는 말

2014년 통계청 사망원인통계연보에 따르면 고혈압은 한국인의 10대 사망원인 중 1위인 암 다음으로 심뇌혈관질환의 가장 중요한 위험요인이면서 동시에 사망원인 10위를 차지하고 있는 주요 관심 질환이다[1]. 고혈압은 본태성 고혈압이 대부분을 차지하고 있으며, 2014 국민건강통계에 따르면 한국인의 고혈압 유병률은 만 30세 이상을 기준으로 남성 31.8%, 여성 26.2%로 조사되었고, 만 65세 이상이 되면 인구의 절반이상이 고혈압 유병자인 매우 흔한 만성질환이다[2]. 2014년 건강보험통계연보에 의하면 건강보험 진료비 약 54조 중 본태성 고혈압의 진료비가 약 2조 5천억 원으로 1위를 차지하고 있고, 고혈압에 한번 걸리면 평생 관리를 위해 의료비 지출이 지속적으로 발생되기 때문에 전 국민적인 고혈압 예방과 관리가 필요하다[3].
그 동안의 코호트 연구와 단면 연구 등의 선행 연구를 통해 고혈압의 위험요인으로는 음주, 흡연, 건강하지 못한 식습관, 신체활동 부족, 가족력, 비만 등이 있다고 잘 알려져 있다. 최근에는 현대인의 잘못된 식습관이 질병발생에 미치는 영향에 대해 관심이 높아지고 있는데, 그 중 하나가 나트륨 과잉섭취라 할 수 있다.
세계보건기구(WHO)는 만성질환 예방을 위해 하루 동안 평균적으로 섭취하는 나트륨을 2,000mg 이하로 권고하고 있는데 반해[4], 2014 국민건강통계에 따르면 한국인의 나트륨 일일섭취량(만 19세 이상 기준)은 WHO 권고기준 대비 남성이 2.43배, 여성이 1.68배로 높게 섭취하고 있으며, 비만 유병률(만 30세 이상, BMI≥25 기준)은 남성이 39.2%, 여성이 27.6% 수준을 유지하고 있다[2].
따라서 본 연구에서는 질병관리본부 국립보건연구원이 수행하는 한국인유전체역학조사사업(Korean Genome and Epidemiology Study, KoGES)내 지역사회기반 코호트 자료를 이용하여 한국 성인의 하루 평균 나트륨 섭취수준과 비만정도를 확인하고, 나트륨 섭취수준과 비만정도에 따른 고혈압 발생 위험의 연관성을 규명하고자 하였다.


Ⅱ. 몸 말

연구 대상 및 방법
한국인유전체역학조사사업(KoGES) 중 하나인 지역사회기반(안산, 안성) 코호트의 기반조사는 2001년에서 2002년까지 경기도 안산, 안성 지역에 거주하는 40세에서 69세의 성인을 대상으로 기반조사자 10,030명을 구축하였다. 이후 매 2년마다 추적조사를 실시하여 2014년 말을 기준으로 6차까지 추적조사를 완료하였고, 현재는 7차 추적조사가 진행 중이다.
본 연구에서는 조사가 완료된 6차 추적조사까지 총 12년간의 추적 자료를 연구 대상으로 하였으며, 기반조사자 10,030명 중 조사 당시 고혈압 병력이 있다고 판단되는 대상자 3,273명을 제외하였다. 또한 주요 설명 변수인 나트륨 섭취량 결측 180명, 체질량지수 결측 2명, 체질량지수를 기준으로 정상, 과체중, 비만인 그룹별 비교를 위해 저체중인 대상자 138명을 추가적으로 제외하여 총 5,784명(남성 2,717명, 여성 3,067명)의 자료가 분석에 활용되었다.
사용된 자료는 매 조사 시 훈련된 연구원이 정해진 프로토콜에 따라 혈액 및 소변검사 등의 건강검진 자료와 함께 대상자의 일반적인 특성, 질병 과거력 및 가족력, 생활습관, 영양상태 등을 포함하는 1:1 면접방식 설문조사 자료가 활용되었다[5].

연구 변수 정의
연구 대상 질병인 고혈압은 조사 당시 의사로부터 고혈압 과거력이 있다고 진단받았거나 항 고혈압 약물을 지속적으로 3개월 이상 복용한 경우, JNC 7 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) 기준에 의해 혈압측정치가 수축기 140mmHg 혹은 이완기 90mmHg 이상인 경우로 정의하였다[6].
교란 변수에는 일반적인 특성으로 성별(남/여), 연령(40～69세)을, 생활습관으로는 현재흡연, 현재음주, 운동여부를 포함하였다. 규칙적 운동은 설문조사에서 1회 운동시 30분 이상이면서 주 4-5회 이상 운동한다고 응답한 경우로 정의하였다. 영양 상태는 반정량 식품섭취빈도조사(semi-quantitative food frequency questionnaire; FFQ)를 이용하여 조사하였고, 이를 농촌진흥청이 발행한 식품성분분석표의 식품별 영양소 함유량을 이용해 산출한 일일 영양소 섭취량(총 에너지, 나트륨, 칼륨) 값을 계산하였다. 총 에너지는 성별에 따라 3개의 군으로 나누어 분석하였고, 나트륨과 칼륨은 다음의 나트륨 분류기준과 동일하게 설정하여 4개의 군으로 나누어 분석하였다. 그 외 고혈압 가족력 유무도 포함하였다.
주요 설명 변수인 나트륨 섭취량은 WHO 권장량 2,000mg을 기준으로 4개 그룹(≤2,000, 2,000-3,000, 3,000-4,000, 4,000<, mg)으로 분류하였고, 비만정도를 판단하기 위해 체중과 신장을 이용해 체질량지수(Body Mass Index, BMI, 체중(kg)/신장2(m2))를 산출하였고, 세계보건기구의 아시아-태평양 지역 기준에 따라 정상((18.5≤,<23), 과체중(23≤,<25), 비만(25≤), kg/m2)으로 구분하였다[7]. 수축기/이완기 혈압은 앉은 자세에서 편안한 상태로 팔을 심장 높이로 두고 프로토콜에 따라 측정된 평균값을 사용하였다.
각 대상자의 추적 관찰 기간 산출을 위해 추적 시작 시점은 코호트 등록일로 정의하였고, 대상자가 고혈압을 진단받은 경우 고혈압을 진단 받은 조사 시점을 추적 종료 시점으로, 대상자가 고혈압을 진단받지 않은 경우는 마지막 조사 시점을 추적 종료 시점으로 정의하였다.

자료 분석 방법
기반조사 당시 연구 대상자의 일반적인 특성, 생활 습관, 영양 상태 등의 성별에 따른 특성 파악과 비교를 위해 교차분석(Chi-square test) 및 두 집단 평균비교(t-test)를 실시하였다. 하루 평균 섭취하는 나트륨 수준과 비만정도에 따른 고혈압 발생 위험 정도를 파악하기 위해 콕스 비례위험모형(Cox Proportional Hazard model)을 이용하여 교란변수로 작용할 수 있는 나이, 성별, 고혈압 가족력, 현재 음주, 현재 흡연, 규칙적인 운동, 총에너지, 칼륨섭취량을 보정한 비교위험도와 95% 신뢰구간을 산출하였다. 모든 분석에서 통계적 유의성 판단은 유의수준 0.05하에서 양측검정으로 이루어졌고, 통계패키지 SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC)를 이용해 분석하였다.

성별에 따른 대상자의 일반적인 특징
기반조사 시 본 연구 대상자의 성별에 따른 일반적인 특징은 Table 1과 같다. 총 5,784명의 대상자 중 남성이 46.97%, 여성이 53.03%를 차지했다. 평균 연령은 남성이 50.55±8.43세, 여성이 50.42±8.48세로 차이가 없었다. 현재 흡연률(남성 51.59%, 여성 3.44%)과 현재 음주율(남성 70.41%, 여성 28.44%)은 각각 남성이 여성보다 높았고, 비만율은 남성 35.52%, 여성 39.06%로 여성이 남성보다 높았다. 연구 대상자 중 하루 평균 나트륨을 WHO 권장기준인 2,000mg 이하로 섭취하는 대상자는 남성이 18.33%, 여성이 26.12%이었고, 권장기준량보다 남성이 1.70배, 여성은 1.53배 높게 섭취하는 것으로 분석되었다.

나트륨 섭취와 비만이 고혈압 발생 위험에 미치는 영향
12년의 추적기간 동안 연구 대상자 총 5,784명 중 2,057명의 신규 고혈압 환자가 발생하였다.
나트륨과 비만의 고혈압 발생 위험 평가를 위해 하루 나트륨을 ≤2,000mg 섭취하고 체질량지수가 정상(18.5≤BMI<23.0)인 그룹을 기준 그룹(reference group)으로 설정하고, 나이, 성별, 고혈압 가족력, 현재 음주, 현재 흡연, 규칙적인 운동, 총에너지, 칼륨섭취량을 보정하여 나트륨 섭취와 비만의 수준 변화에 따른 고혈압 발생 위험을 살펴보았고, 그 결과는 Figure 1과 같다.
전체 대상자 중 기준 그룹(나트륨≤2,000mg, 정상(18.5≤BMI<23.0), 이하 동일)의 고혈압 발생 위험을 1.00로 했을 때, 체질량지수가 비만(25.0≤BMI)인 그룹의 고혈압 발생 위험은 나트륨 섭취량이 증가할수록 유의하게 증가하는 용량-반응관계(dose-response relationship)를 보였고(P for trend<0.05, data not shown), 발생 위험은 1.56배[95%CI 1.25-1.93]∼2.02배[95%CI 1.59-2.57] 높았다. 특히 하루 나트륨을 >4,000mg 섭취하는 그룹에서는 기준 그룹에 비해 과체중(23.0≤BMI<25.0)인 그룹은 1.56배[95%CI 1.21-2.01], 비만(25.0≤BMI) 그룹은 2.02배[95%CI 1.59-2.57]로 비만정도가 심해질수록 고혈압 발생 위험이 현격히 증가하였다. 전반적으로 추세선에서 보듯이 나트륨 섭취가 많을수록, 체질량지수가 높을수록 고혈압 발생 위험의 상승효과가 더 높은 것으로 분석되었다.
남녀 간 고혈압 발생 위험도에 차이가 있는지 살펴보기 위하여 성별로 층화 분석한 결과는 Table 2와 같다.
남자의 경우 기준 그룹(나트륨≤2,000mg, 정상(18.5≤BMI<23.0), 이하 동일)의 고혈압 발생 위험을 1.00로 했을 때, 비만(25.0≤BMI)인 그룹의 고혈압 발생 위험은 나트륨 섭취량이 증가할수록 증가하는 경향을 보였고, 발생위험이 1.69배[95%CI 1.20-2.39]∼1.86배[95%CI 1.30-2.66]로 높았다. 특히 하루 나트륨을 >4,000mg 섭취하는 그룹에서는 기준 그룹에 비해 과체중(23.0≤BMI<25.0) 그룹이 1.73배[95%CI 1.23-2.43], 비만(25.0≤BMI) 그룹이 1.86배[95%CI 1.30-2.66]로 고혈압 발생 위험이 높은 것으로 분석되었다.
여자의 경우 기준 그룹(나트륨≤2,000mg, 정상(18.5≤BMI<23.0), 이하 동일)의 고혈압 발생 위험을 1.00로 했을 때, 비만(25.0≤BMI)인 그룹의 고혈압 발생 위험은 나트륨 섭취량이 증가할수록 증가하는 경향을 보였고, 발생위험이 1.37배[95%CI 1.04-1.82]∼2.02배[95%CI 1.46-2.80]로 높았다. 특히 하루 나트륨을 >4,000mg 섭취하는 그룹에서는 기준 그룹에 비해 비만(25.0≤BMI) 그룹이 2.02배[95%CI 1.46-2.80]로 고혈압 발생 위험이 높은 것으로 분석되었다.


Ⅲ. 맺는 말

최근 미국 아동(8세～18세)을 대상으로 한 연구에 의하면 나트륨의 과잉섭취가 체질량지수 정상인보다 과체중이거나 비만인 사람의 수축기혈압 상승에 영향을 준다는 연구 결과를 근거로 미국질병통제예방센터에서는 성인뿐만 아니라 아동의 나트륨 과잉섭취에 의한 고혈압 발생 위험을 경고하고 있다[8].
나트륨의 과잉섭취로 인해 혈중 나트륨 농도가 높아지면 세포 속에 위치한 수분이 혈관으로 유입되어 혈관에 수분 양이 증가하고 따라서 혈관벽에 가해지는 압력이 높아져 고혈압이 발생한다고 알려져 있다[9]. 비만은 독립적인 고혈압의 위험인자이다. 비만이 고혈압을 발생시키는 기전은 명확하지 않지만 일부 연구에서는 비만이 교란신경 및 레닌-안지오텐신 시스템을 활성화시키고 나트륨 저류를 일으켜 고혈압을 유발하는 것으로 알려져 있다. 또한 잘 알려진 호르몬 외에도 최근에는 렙틴 등 다양한 호르몬 시스템의 교란을 일으켜 고혈압을 유발한다는 연구도 있다[10].
본 자료에 의하면 현재 우리나라의 경우 WHO 나트륨 권장기준 2,000mg이하를 준수하는 성인은 남성이 18.33%, 여성이 26.12%에 불과하였고, 하루 평균 나트륨을 권장기준치보다 남성이 1.70배, 여성이 1.53배로 높게 섭취하고 있는 것으로 분석되었다. 또한 비만율은 남성이 35.52%, 여성이 39.06%였으며, 12년의 추적기간 동안 총 대상자 5,784명 중 35.56%인 2,057명(남성: 1,016명, 여성: 1,041명)이 고혈압으로 진단되어 연평균 8.25% 발생률을 나타내었다.
본 연구결과에 따르면 전체적으로 나트륨 섭취가 많을수록, 체질량지수가 높을수록 고혈압 발생 위험이 높아지는 경향이 나타났고, 특히 비만그룹일 경우 나트륨 섭취량이 증가할수록 고혈압 발생 위험이 유의하게 증가하는 용량-반응관계(dose-response relationship)가 나타났다. 이는 고혈압 개선과 예방을 위해서는 평상시 짜게 먹는 식습관과 함께 비만일 경우 체중감량을 위한 노력이 필요함을 의미한다.
2014 국민건강통계에 따르면 나트륨 주요 급원식품군은 소금을 포함한 양념류가 절반을 차지하고 있어[2], 음식 조리시 양념이 많이 필요하지 않는 조리법이나 양념 자체의 양을 조절하는 것이 권장된다.
식품의약품안전처에서는 나트륨 섭취를 줄이기 위한 실천방법으로 가정에서 적게 넣고, 급식에서 적게 담고, 외식에서 적게 먹는 실천전략을 제시하고 있다. 2017년부터는 기존의 영양성분 함량 표시와 더불어 나트륨 함량 비교 표시제를 시행할 예정이다. 또한 일주일에 0.5kg 정도의 체중감량을 위해서는 하루에 약 500kcal 정도를 적게 먹고 일상생활 활동량을 늘리는 것이 중요하다고 강조하면서, 특히 식품 선택에 있어서 지방과 열량이 높은 식품은 제한하고, 식이섬유가 많고 열량이 낮은 식품을 권장하고 있다.
앞으로도 정부는 우리나라 10대 사망원인 질환인 고혈압성 질환을 감소시키기 위해 과도한 나트륨 섭취의 위험성과 함께 비만 관리의 중요성을 지속적으로 홍보해 나갈 예정이다.


 Ⅵ. 참고문헌

1. 통계청. 2015 2014년 사망원인통계연보
2. 보건복지부. 2015 2014년 국민건강통계
3. 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단. 2015 2014년 건강보험통계연보
4. World Health Organization. 2012 Guideline: Sodium intake for adults and children
5. Kim Y, Han BG, the KoGES group. 2016 Cohort profile: The Korean Genome and Epidemiology Study (KoGES) consortium. Int J Epidemiol. DOI: 10.1093/ije/dyv316.
6. JNC. 2003 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 289(19):2560-2571
7. WHO/IASO/IOTF. 2000 The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health communications Australia
8. Quanhe Yang, Zefeng Zhang, Elena V. Kuklina, Jing Fang, Carma Ayala, Yuling hong, Fleetwood Loustalot, Shifan Dai, Janelle P. Gunn, Niu Tian, Mary E. Cogswell, Robert Merritt. 2012 Sodium intake and blood pressure among U.S. children and adolescents. American Academy of Pediatrics. 130(4):611-619
9. Kumanyika SK, Cook NR, Cluter JA, Belden L, Brewer A, Cohen JD, et al. 2005 Sodium reduction for hypertension prevention in overweight adults: further results from the trials of hypertension prevention phaseⅡ. J Hum Hypertens. 19(1):33-45
10. Richard N. Re. 2009 Obesity-Related Hypertension. The Ochsner Journal. 9:133-136