Abstract

Current trends in diagnostic criteria for hypertension


Sohn Il Suk, Kang Seok-Min, Cho Myeong-Chan
The Korean Society of Hypertension
Lim Nam-Kyoo, Kim Won Ho
Division of Cardiovascular Diseases, Center for Biomedical Science, KNIH, KCDC

Hypertension and cardiovascular disease due to high blood pressure are leading causes of death worldwide. Korea is rapidly becoming an aging society, and prevalence of hypertension is also increasing. Hypertension is usually defined as systolic blood pressure (SBP) ≥ 140 mmHg or diastolic blood pressure (DBP) ≥ 90 mmHg, or on the basis of current preion of antihypertensive agents. According to the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) in 2016, 29.1% (35.0% men, 22.9% women) of adults ≥ 30 years of age had hypertension. Although the awareness, treatment, and control rates for hypertension have steadily increased due to efforts by the government and the Korean Society of Hypertension, the control rate for hypertension remains less than 50%. In November 2017, the American Heart Association (AHA) presented a new standard for hypertension criteria (SBP/DBP ≥ 130/80 mmHg) based on the results of many clinical trials, including the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), and recommended control rate of 〈130/80 mmHg in hypertensive patients at high risk of cardiovascular disease. However, since the SPRINT included only 2% of those of Asian ethnicity and did not include patients with diabetes, stroke, and heart failure, it may be difficult to apply the new guideline to all high-risk hypertensive patients directly. Therefore, the government and related societies need to undertake further research to develop a Korean model for predicting the risk of incident cardiovascular disease; they also need to conduct research on the development of appropriate criteria for diagnosing hypertension in Koreans through clinical intervention studies involving high-risk patients. In addition, the Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC) plans to more actively promote the importance of hypertension prevention and management through a campaign to prevent hypertension.

Keywords: Hypertension, Cardiovascular disease, SPRINT, Systolic and diastolic blood pressure


들어가는 말


전 세계 사망원인 1위는 고혈압(Hypertension) 및 그로 인한 심뇌혈관질환이다. 고혈압은 대부분 나라에서 성인 3명 중 한 명이 앓고 있을 정도로 높은 유병률을 보여 가히 “국민병”이라 할 만하다. 게다가 우리나라는 급속도로 고령화 사회가 되면서 노인병 및 나이에 따라 증가하는 고혈압 역시 증가하고 있다. 고혈압은 치료하지 않는 경우 대부분 아무런 증상 없이 심장과 혈관에 상처를 주고, 죽상동맥경화라는 과정을 거쳐 뇌졸중, 급성 심근경색증 및 사망에도 이르게 하므로 “소리 없는 살인자”라고 불리기도 한다. 반면 고혈압은 적절하게 관리하고 조절하면 심뇌혈관질환의 발병 및 그로 인한 사망의 위험을 줄일 수 있다는 것을 반세기에 걸친 관찰과 연구로 알게 되었다[1]. 고혈압 치료는 1950년대부터 본격적인 약제 개발이 이루어져 왔고, 현재 안전하고 효과적인 여러 혈압약들을 처방하고 복용하는 시대가 되었다. 하지만 국내에서는 여전히 고혈압을 인지하거나 조절하는 비율이 낮은 것으로 나타나[2] 고령화와 함께 국민 건강에 여전히 큰 위협이 되고 있다. 이에 고혈압에 대한 문제점과 최근 동향을 살펴보고자 한다.


몸 말


1. 고혈압의 정의와 혈압측정
혈압은 심장이 수축과 이완을 할 때 동맥혈관 벽에 미치는 압력을 말하며, 통상적으로 고혈압 진단기준은 수축기혈압 140 mmHg 이상 또는 이완기혈압 90 mmHg 이상으로 정의한다. 정상혈압 기준은 수축기혈압 120 mmHg 미만이면서 이완기혈압 80 mmHg 미만으로, 그 사이 즉, 수축기혈압 120∼139 mmHg 또는 이완기혈압 80∼89 mmHg를 고혈압 전단계(Prehypertension)로 정의하고 있다. 노인에서는 동맥벽의 탄성이 저하되면서 수축기혈압은 오르고 이완기혈압은 정상이거나 오히려 낮아져 수축기혈압만 높은 “수축기 단독 고혈압(Isolated systolic hypertension)”으로 나타나는 경우가 흔하다.
고혈압의 진단 자체는 혈압계로 측정해 진단하므로 특별한 시약이나 혈액, 또는 영상촬영 등이 필요하지 않은 매우 단순한 방법을 이용하지만, 측정하는 자세나 장소, 주변 상황 및 측정 방법에 따라 혈압이 다르게 측정될 수 있기 때문에 정확한 혈압측정법이 요구된다. 대한고혈압학회는 홈페이지에 가정에서 혈압측정 시 주의할 점과 추천 방법을 게시하고 있다[3](Figure 1). 이를 요약하면 아침에 기상 후 소변을 보고 책상이나 식탁 앞에서 의자에 앉아 등을 기대고 5분 정도 안정한 후, 팔에 감는 혈압계의 커프가 심장 높이에 올 수 있도록 위치하고 재는 것이 정확한 가정혈압 측정방법이다. 경우에 따라 취침 전에도 혈압을 측정하도록 권장하기도 한다. 가정에서 혈압을 측정하는 경우에는 병원 진료실 혈압 측정과 달리, 수축기혈압 135 mmHg 이상 또는 이완기혈압 85 mmHg 이상을 고혈압 진단기준으로 사용하고 있다. 가정혈압 측정의 중요성은 진료실에서 측정한 혈압과 다른 경우를 가려낼 수 있다는 점이다. 진료실 혈압은 140/90 mmHg 이상으로 고혈압 또는 조절이 되지 않는 고혈압으로 나오는데, 가정에서는 135/85 mmHg 미만으로 나오는 경우가 있어 이를 “백의(白衣)고혈압(White-coat hypertension)” 또는 “백의현상”이라 한다. 이는 진료실에서 의사의 흰 가운(백의) 앞에서 유독 긴장을 하여 나타나는 것으로, 의사뿐 아니라 환자도 인지하고 있어야 제대로 진료를 받을 수 있다. 이와는 반대로 진료실 혈압은 140/90 mmHg 미만으로 고혈압이 아니거나 조절이 잘 되는 고혈압으로 나오지만, 가정혈압이 135/85 mmHg 이상으로 나오는 경우를 “가면(假面)고혈압(Masked hypertension)”이라고 하며, 이 또한 의사와 환자가 인지하여 혈압관리에 보다 관심을 가져야하는 부분이다. 최근 의료계의 이슈 중 하나는 2020년부터 수은 관련 제품을 제조, 판매, 유통하지 않는 미나마타협약으로 수은주 청진법 혈압계를 더 이상 사용할 수 없게 된다는 것이다[4]. 따라서 비수은 청진법 혈압계 또는 자동혈압계를 사용해야 하는데 기존 수은주 혈압계의 처리 문제, 자동혈압계의 인증 기준이 국내 부재한 점 등이 향후 정부와 학회, 혈압계 회사 등이 함께 해결해야 할 과제이다.

2. 국내 고혈압의 현황
국민건강영양조사(2016)에 따르면 국내 30세 이상(표준화)에서 3명 중 한 명 수준인 29.1%(남자 35.0%, 여자 22.9%)가 고혈압을 가지고 있는 것으로 나타났다[2](Figure 2). 인구 고령화로 인하여 고혈압 유병인구 숫자는 지속적으로 증가하여 2016년에 천백만 명을 넘었으며, 특히 65세 이상 노인 고혈압 인구가 420만 명에 달하는 것으로 추정하고 있다. 고혈압은 연령에 따라 유병률이 증가하는데 70세 이상에서는 고혈압 유병률이 10명 중 6명을 넘는 수준이다(남자 64.2%, 여자 72.5%). 고혈압 유병자 3명 중 2명이 질환을 인지하고 있으며(고혈압 인지율 68.9%), 3명 중 2명이 치료를 받고 있는 것(고혈압 치료율 65.0%)으로 조사되었다.

3. 국내 고혈압 관리의 문제점
고혈압은 별다른 증상을 느끼지 못하다가 뇌졸중, 심근경색증 등 심각한 합병증으로 나타나는 경우가 있다. 따라서 고혈압을 인지하고도 증상이 없기 때문에 치료나 관리를 하지 않는 경우가 많다. 국민건강영양조사에서 30세 이상 성인 고혈압 유병자 3명 중 1명은 인지를 하지 못하고, 3명 중 1명은 치료를 받지 않는 것으로 나타났다. 그동안 정부와 학회의 노력으로 고혈압에 대한 인지율, 치료율, 조절률이 꾸준히 증가하고 있지만, 고혈압 유병자 기준 조절률은 아직 절반에도 못 미치고 있다(2016년 기준 고혈압조절률 46.5%). 특히 30대 및 40대의 인지율과 치료율이 다른 연령대와 비교하여 가장 낮은데다 청장년층 남성에서 흡연, 음주, 나트륨 섭취가 많아 문제가 되고 있다. 이에 대한고혈압학회에서는 대국민 캠페인 진행을 통해 심뇌혈관질환의 주요 위험인자인 고혈압에 대해 정확한 정보 제공과 약물치료 및 꾸준한 생활습관 관리를 통한 목표 혈압 달성 중요성에 대한 대국민 인식 강화를 목표로, 특히 30, 40대 젊은 연령에서 고혈압 진단 필요성과 체계적인 관리 방안에 대한 적극적인 노력을 기울이고 있다.
고혈압은 심뇌혈관질환의 주요 위험 인자이지만, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증 등 다른 위험 인자를 함께 가지고 있는 경우에 심혈관질환 발생 위험이 보다 증가하는 것으로 잘 알려져 있다. 국내 국민건강영양조사에 따르면 30세 이상 성인에서 심혈관질환과 관련한 만성질환의 유병률이 꾸준히 증가하는 것으로 나타났다(Figure 3). 특히 남자 성인(30세 이상)의 경우 비만, 고혈압, 고콜레스테롤혈증 등 만성질환 유병률이 전반적으로 증가했다. 남자 성인 2명 중 1명(43.3%)은 비만을, 3명 중 1명(35.0%)은 고혈압을, 5명 중 1명(19.3%)은 고콜레스테롤혈증을, 8명 중 1명(12.9%)은 당뇨병을 앓고 있는 것으로 나타났다. 만성질환의 증가는 평균 수명의 증가로 인한 빠른 인구 고령화와 신체활동 부족, 식생활 변화 등 생활습관 역시 원인이 되는 것으로 추정된다.

4. 고혈압 치료의 최근 이슈
현재 진료현장에서는 2013년 발표한 대한고혈압학회 진료지침과 유럽심장학회/유럽고혈압학회(ESC/ESH) 권고안 및 2014년의 Joint National Committee 8차 보고서(JNC8) 등을 참조하여 고혈압을 치료하였다. 2015년 미국 정부 주도로 진행된 SPRINT SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial): 고혈압환자에서 표준치료(standard)에 비교한 집중치료(intensive)의 심혈관질환의 발생 또는 사망위험 감소효과를 확인하기 위해 2010년부터 2015년까지 미국에서 수행한 다기관 중재임상연구
연구에서 수축기 혈압 130 mmHg 이상을 가진 9,361명의 고위험 고혈압 환자를 대상으로 적극적 혈압조절(수축기혈압 120 mmHg 미만)군과 표준치료(수축기혈압 140 mmHg 미만)군을 비교하였을 때 적극적 혈압조절군에서 심혈관질환의 발생과 그로 인한 사망이 25% 더 감소하고, 모든 원인으로 인한 사망이 27% 감소하는 놀라운 결과가 발표되었다[5]. 이후 2017년 11월 미국심장학회(ACC/AHA) 주도로 새로운 고혈압 진료지침을 내놓았는데 놀랍게도 고혈압의 정의를 수축기혈압 130 mmHg 이상 혹은 이완기혈압 80 mmHg 이상으로 변경하고, 치료 목표 또한 고위험 고혈압 환자에서는 130/80 mmHg 미만으로 조절할 것을 권고하고 있다[6]. 이는 SPRINT 연구를 포함한 많은 임상연구들의 분석 결과들을 근거로 하였으며, 혈압을 치료하지 않았을 때 문제가 될 수 있는 혈압을 기준으로 고혈압을 정의하고 치료 목표로 설정한 것이다. SPRINT 연구결과를 국내에 그대로 적용하기에는 몇 가지 이슈가 있다. 연구 대상 자체가 50세 이상 미국 국민을 대상으로 하였으나 아시안 인종은 2%정도 밖에 포함되지 않았고, 체질량지수가 30 kg/m2 정도로 국내 평균과 차이가 크고, 당뇨병, 뇌졸중, 심부전 환자들이 포함되지 않아서 고위험 고혈압 환자 전체에 적용하기에는 무리가 있을 수 있다. 또한 연구에 사용된 10년 내 심혈관질환의 발생을 예측하는 지표(Framingham risk score) 및 새로운 미국 고혈압 진료지침에서 권고하고 있는 10년 내 심뇌혈관질환 발생위험 예측지표(ASCVD risk)도 국내에서 연구된 데이터가 없는 실정이기 때문에, 국내 데이터에 기반한 한국형 심뇌혈관질환 발생위험 예측지표의 개발 및 고위험 고혈압 환자를 대상으로 하는 연구를 통해 한국인에 적합한 고혈압 진단기준 마련을 위한 근거생산 연구가 추가적으로 진행될 필요가 있다.
미국의 새로운 고혈압 진료지침에 따른 국내 진료현장의 혼란을 막기 위해 대한고혈압학회는 새로운 고혈압 진료지침을 2018년 5월 18일 제주에서 개최되는 춘계국제학술대회에서 발표할 예정이다.

5. 정부의 역할
정부는 2016년 5월 29일 『심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률』(약칭: 심뇌혈관질환법)을 제정하고 2017년 5월 30일자로 시행하였다. 이에 따라 보건복지부 질병정책과 주관으로 심뇌혈관질환의 예방부터 사후관리까지 전 주기적인 관리체계를 구축하고 법에서 규정한 사업들을 중심으로 일관된 정책방향을 제시하고자 『심뇌혈관질환관리종합계획』을 수립 중에 있다. 질병관리본부에서는 심뇌혈관질환 국가통계 생산체계 구축, 심뇌혈관질환 등록사업 및 조사감시체계 구축 등을 추진하고 있으며, 심뇌혈관질환 예방관리 및 극복을 위한 연구분야 중장기계획안 수립을 진행하고 있다. 또한 심혈관질환 발생 및 사망률 감소를 위해 임상현장 및 의료서비스 수요자(국민) 측면의 이행 저해요인(Gap)을 도출하고 이를 해결하는 이행전략을 마련하고 있다.
미국의 고혈압 진단기준이 대규모 임상중재연구인 SPRINT연구를 기반으로 변경 발표되었지만 한국인에 있어서 이 변경 기준안이 적정한지에 대한 근거는 미흡하다. 현재의 미국 변경기준안을 한국인에게 그대로 적용할 경우 30세 이상 성인 2명 중 한명이 고혈압 환자로 분류되고 현재 고혈압 환자(10,018천명)보다 약 650만 명이 더 증가(16,527천명)하는 것으로 나타나, 요양급여비 지원대상자 증가와 함께 개인진료비, 약제비, 의료비 등 질병부담 비용이 매우 크게 증가할 것으로 예상된다. 고혈압 예방관리를 통한 국민 건강증진 측면에서 보면 미국의 변경된 진단기준을 적용하여 보다 더 빠르고 강력한 예방관리 및 중재전략을 사용할 필요성이 있다고 할 수 있으나, 미국의 고혈압 진단기준이 우리나라 사람들에게 얼마나 정확하게 적용될 수 있는지에 대한 근거가 현재 불충분하여 이에 대한 근거 마련이 무엇보다 시급하다고 할 수 있다. 이에 질병관리본부는 2018년부터 심혈관질환 취약계층인 노인 고혈압환자에서 최적의 목표 혈압수준 설정을 위한 임상 중재연구를 수행 중에 있으며, 한국형 적정 목표 혈압수준의 과학적 근거 제시를 위한 고혈압 중재 시험연구(K-SPRINT)를 기획하고 있다.
앞으로 고혈압 예방관리를 위해 환자 자가관리 및 일차의료기관 지원·등록사업을 더욱 확대하고, 교육센터 운영과 환자 교육전문가 양성 및 지역사회 밀착형 만성질환 교육을 실시하는 등 지역사회 내 협력관계 구축을 통해 체계적인 고혈압 예방관리 기반을 확대·강화할 필요가 있다. 또한 관련 학회 및 유관단체와 지속적인 소통 및 협력체계 구축을 통해 제도적인 문제점 등을 지속적으로 보완하고, 건강한 국민 삶의 실천을 위한 대국민 홍보 캠페인 등을 강화해야 할 것이다.


맺는 말


최근 우리나라는 빠르게 고령화 사회로 진입하면서 연령에 따라 증가하는 고혈압 환자의 수가 천백만 명을 넘어섰고 비만, 고콜레스테롤혈증 같은 만성질환 또한 증가하면서 보건, 사회, 경제적 문제가 되고 있다. 그동안 정부와 학회의 노력으로 고혈압에 대한 인지율, 치료율, 조절률이 꾸준히 증가하고 있지만, 고혈압 유병자 기준 조절률은 아직 절반에도 못 미치고 있다. 특히 30대 및 40대 인지율과 치료율이 다른 연령대와 비교하여 가장 낮은 것은 매우 심각한 문제이다. 이렇게 적극적인 혈압조절의 중요성이 대두되고 있는 가운데, 질병관리본부와 대한고혈압학회는 한국형 적정 고혈압 진단기준 마련 및 근거창출 연구의 기획․추진을 통하여 진료현장의 혼란을 바로잡고, 지속적인 대국민 고혈압 예방관리 캠페인의 추진을 통해 고혈압 예방관리의 중요성을 보다 적극적으로 홍보해 나갈 예정이다.


참고문헌


1. Xie X, Atkins E, Lv J et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387:435-443.
2. 질병관리본부 국민건강영양조사 제7기 1차년도(2016). https://knhanes.kdca.go.kr/knhanes/main.do
3. 대한고혈압학회 가정혈압측정 교육자료. http://www.koreanhypertension.org/sense/family
4. 환경부 장관 ‘수은에 관한 미나마타 협약’ 서명 보도자료. 2014년 9월 25일.
5. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373:2103-2116
6. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066