Abstract

Development of a standard operation manual for emergency and massive transfusion in hospitals

Song Chie-eun, Choi Sae-rom, Kim Jun-nyun,
Division of Human Blood Safety Surveillance, Center for Organ Transplant Management, KCDC

Emergency transfusion refers to urgent transfusion in patients who experience serious consequences in case of any delay. Massive transfusion is designed to provide large quantities of blood components rapidly to exsanguinating patients. Domestic consensus regarding emergency and massive transfusion protocol is required for optimal management. Our objective is to introduce a standard operation manual for emergency and massive transfusion. The following research has been conducted: first, a review of domestic and foreign literature; second, a survey of medical staff in institutions with substantial records of blood transfusion; third, a seminar on emergency and massive transfusion; finally, the development of a standardized manual of procedures for emergency and massive transfusion. This standard operation manual provides guidance for the treatment of patients who need emergency or massive transfusion, adapted to application in the Korean medical environment.

Keywords: Emergency, Massive, Transfusion, Massive transfusion protocol


들어가는 말


응급수혈은 수혈이 늦어지면 심각한 결과가 초래될 수 있는 환자에게 수혈 전 검사를 충분히 실시하지 못한 상태로 긴급하게 시행하는 수혈을 말한다. 대량수혈은 다량의 혈액제제를 단기간에 환자에게 수혈하는 경우로, 성인의 경우 24시간 이내에 8~10단위의 적혈구제제가 수혈되거나 1시간 내에 4~5단위의 적혈구제제가 수혈되는 경우를 말한다[1].
응급수혈이 필요한 상황에서는 혈액형 검사 등 일반적인 수혈 전 검사를 모두 실시할 시간적인 여유가 부족할 수 있기 때문에, 안전하고 신속한 수혈을 위해서는 최소한의 수혈 전 검사의 범위와 혈액 선택 등의 전략이 필요하다. 또한 대량수혈 시에는 응고장애(Coagulopathy)를 주의해야하기 때문에 프로트롬빈 시간(Prothrombin time, PT) 또는 활성화부분트롬보플라스틴시간(Activated partial thromboplastin time, aPTT), 섬유소원(Fibrinogen) 수치에 따라 신선 동결혈장 또는 동결침전제제의 수혈을 고려한 적절한 대량수혈 프로토콜을 마련하는 것이 환자의 생존율을 높이는데 도움이 될 수 있다[1].
질병관리본부의 수혈가이드라인(제4판, 2016 전면개정)에서 응급수혈과 대량수혈 상황에서의 지침을 간략히 제시하고 있지만, 일선 의료기관에서 보다 안전하고 신속한 수혈 조치를 위해 응급상황별 (아응급, 응급, 초응급) 수혈 전 검사 절차, 응급/대량수혈 상황에서 우선적으로 사용 가능한 혈액제제 및 혈액보관 장비의 운영 등이 구체적으로 명시된 표준업무안내서가 필요한 실정이다. 이 글에서는 국내외 응급 및 대량수혈의 현황을 고찰하고 전문가 및 학회의 의견을 반영하여 개발한 “응급·대량수혈 표준 업무안내서”를 소개하고자 한다(Figure 1).


몸 말

1. 연구방법

응급·대량수혈 표준업무안내서의 개발을 위해 첫째, 문헌고찰을 통해 국내‧외의 응급 및 대량수혈 상황에 대한 실태조사와 대량수혈 프로토콜에 관한 연구를 조사하였다. 둘째, 수혈이 활발하게 이루어지고 있는 국내 의료기관(2016년도 혈액제제 사용량이 20,000단위 이상인 기관)에 소속된 관련분야 의사를 대상으로 설문조사를 실시하여 각 기관의 응급·대량수혈 시스템과 표준업무안내서의 필요성 여부, 예상되는 제한점, 제안하고 싶은 의견 등을 포함한 다양한 의견을 청취하였다. 셋째, 수혈의학 및 관련 분야 종사자들을 대상으로 문헌고찰과 설문조사 내용에 대한 세미나를 실시하여 전문가들의 의견을 수렴하였다. 넷째, 위의 내용을 바탕으로 국내 실정에 맞는 “응급·대량수혈 표준업무안내서”를 개발하였다.

2. 문헌고찰

안전한 수혈을 위해서는 수혈 전 검사가 필수적이다. 이러한 수혈 전 검사에는 혈액형 검사, 비예기항체 선별검사, 교차시험 등이 있다. 일반적인 상황에서는 수혈 전에 환자의 혈액을 채취하여 혈액형 검사, 비예기항체 선별검사를 실시하고 수혈 전 교차시험을 통해 환자에게 가장 적합한 혈액을 선정하여 수혈을 진행한다(Figure 2).
그런데 임상적으로 중요한 적혈구 비예기항체가 환자에게 존재할 경우에는 수혈 전 검사 과정에서 이들 항체를 동정하고, 교차시험을 시행해야 하므로 검사시간은 최소 30분 이상 소요될 수 있다. 수혈 전 검사에 소요되는 시간은 일반적인 수혈 상황에서는 문제가 되지 않지만, 신속한 수혈이 환자의 생존과 직결되는 응급상황에서는 모든 수혈 전 검사를 시행할 시간적인 여유가 부족하게 된다. 따라서 안전한 수혈을 위해서 응급상황에서 최소한의 수혈 전 검사의 범위를 정하고, universal blood Universal blood: 응급상황에서 교차시험을 포함한 수혈 전 검사를 하지 않고 수혈하여도 응집이나 용혈성 부작용이 생길 확률이 적은 O형 적혈구제제, AB형 혈장제제, AB형 혈소판제제를 의미한다.
사용 등의 정책을 준비할 필요가 있다. 또한 대량수혈 시에는 환자의 평가부터 대량수혈을 마칠 때까지의 일련의 과정을 프로토콜화 하는 것이 필요하다. 이를 통해 응급상황에서 임상의사는 환자의 상태에 더 집중할 수 있고, 혈액은행은 더욱 빠르고 실수 없이 혈액제제를 준비할 수 있기 때문에 환자의 생존율을 높이고 사용하는 혈액제제의 양도 줄일 수 있다[2].
2017년 발표된 국내 3차 병원의 보고에 따르면, 1년 동안 응급수혈이 필요한 상황에서 ABO/RhD 혈액형 검사와 1단계 교차시험(실온생리식염수법)만 실시하고 불출된 적혈구제제는 1,708단위이었다. 교차시험이 전혀 없이 불출된 적혈구제제는 914단위이었으며, 이 중 대부분(912단위)은 RhD 양성 O형 혈액이었다. 보고에 따르면 이 모든 경우에서 수혈에 의한 용혈 수혈반응은 없었기 때문에, 응급상황에서는 수혈 전 검사의 전 단계 또는 일부 단계가 생략되어도 수혈부작용은 우려하지 않아도 되는 수준이며 우리나라처럼 RhD 음성 혈액을 구하기 힘든 곳에서는 대량수혈 프로토콜(Massive transfusion protocol, MTP)에 RhD 양성 O형 적혈구제제를 universal blood로 사용하는 것이 응급·대량수혈의 적절한 대책이 될 수 있다고 하였다[3].
해외에서는 대량수혈 상황에서 발생하는 임상적인 문제점과 적절한 적혈구, 혈소판, 혈장제제의 비율 구성을 비롯한 대량수혈 프로토콜에 관한 연구가 이루어져 있는데[4-9], 현재 가장 널리 사용되고 있는 대량수혈 상황에서의 성분혈액제제는 적혈구, 혈장, 혈소판제제를 1:1:1의 비율로 구성하는 것이다. 다수의 연구에서 대량수혈 프로토콜의 단계별로 불출될 수 있는 혈액제제의 조합이 제시되어 있고(Table 1), 이를 통해 임상의사와 혈액은행 업무 담당자간에 보다 빠르고 분명한 의사소통이 가능해지며 혈액의 불출이 신속하게 이루어지고, 결국 환자의 생존율이 증가했다고 보고하였다[8,9].
국내의 대량수혈 실태를 조사한 연구에서도 10단위 이상의 혈액제제를 사용한 경우, 해외의 가이드라인과 유사하게 적혈구, 혈장, 혈소판제제를 1:1:1 비율로 수혈하는 것이 환자의 생존율을 향상시켰다고 보고하였다[10]. 또 다른 연구에서는 대량수혈이 이루어진 사례들 중 수가 삭감 사례들이 제시되어 있는데, 국내에서 아직 대량수혈 프로토콜의 개념이 제대로 정립되지 않은 상황이며, 보험 삭감 등 현실적인 문제들이 있어 대량수혈 상황에서 새로운 보험 기준과 국내의 대량수혈 프로토콜 마련이 필요하다는 점을 강조하기도 하였다[11].

3. 설문조사

국내 의료기관의 응급·대량수혈 실태 조사를 위해 총 2회의 설문조사를 실시하였다. 1차 설문조사는 의료기관의 응급·대량수혈 현황과 시스템 존재여부 등을 파악하기 위한 내용으로, 2016년도 혈액제제 사용량 20,000단위 이상인 48개 의료기관의 혈액은행 담당 진단검사의학과 전문의를 대상으로 하였다. 1차 설문조사 결과 응급상황에서 수혈 전 검사는 ABO/RhD 혈액형 검사 후에 1단계 교차시험만 진행하고 출고한다는 경우가 가장 많았고, universal O형 혈액을 수혈 전 검사 없이 출고한다는 답변이 그 뒤를 이었으며, ABO/RhD 혈액형 검사만 시행한 후에 교차시험 없이 출고한다고 답변한 기관도 다수 있었다. 또한 설문에 응답한 의료기관이 모두 다량의 혈액제제를 사용하고 다수의 응급 환자를 진료하는 기관들이었음에도 불구하고, 대량수혈 프로토콜을 실제로 사용하는 의료기관은 거의 없었다. 대량수혈 프로토콜을 가지고 있는 기관의 수는 전체 48개 기관 중 15개 기관(31.3%)에 불과했으며, 그 중 6개 기관(40.0%)은 대량수혈 프로토콜은 있으나 실제 사용 사례가 거의 없다고 답하였다. 다수의 기관에서 응급·대량수혈 프로토콜에 대해 홍보와 교육이 필요하다는 점에 공감하였다(Table 2).
2차 설문조사는 응급·대량수혈 시스템 마련의 정책방향에 대한 의견을 묻기 위한 내용으로 2016년도 혈액제제 사용량 40,000단위 이상인 의료기관, 권역외상센터, 외상수련센터의 진단검사의학과 전문의, 응급의학과, 외상외과, 마취과, 중환자의학과 임상의 47명에게 실시하였다. 주요 설문 내용은 기관의 universal O형 적혈구제제 공급 정책, 응급·대량수혈 표준업무안내서에 반영되어야할 내용, 우리나라에서의 대량수혈 프로토콜 사용에 대한 제안사항 등이었다.
2차 설문조사 결과 주요 응답 내용으로는 universal O형 적혈구의 충분한 재고의 확보와 필요시 유선으로 출고가 가능하거나, 사전출고 후 사후기록이 가능하도록 하는 등의 방안을 마련하여 필요시 즉시 혈액의 출고가 가능한 시스템의 마련이 필요하다는 의견이 주를 이루었다. 또한 의료기관별로 응급·대량수혈이 많이 이루어지는 응급실, 수술실과 혈액의 출고를 담당하는 혈액은행간의 지정학적 거리를 고려하여 universal O형 혈액 전용 보관시설을 설치해야 한다는 의견과 universal O형 혈액이 남발되지 않도록 의료진에게 교육이 필요하다는 의견이 있었다. 또한 혈액을 사용하는 임상과 뿐만 아니라 혈액은행 등을 포함하여 각 파트별로 역할을 자세히 기술했으면 좋겠다는 의견도 있었지만, 각 의료기관의 여건이 모두 다르기 때문에 차이를 고려해야 할 필요가 있다는 의견도 있었다.

4. 공개 세미나 개최 및 관련 전문가 의견 수렴

전문가 의견 수렴을 위해 외과, 중환자의학과, 진단검사의학과 등 각 과 전문의들을 중심으로 ‘정책연구용역사업 응급·대량수혈 세미나’를 실시하였다. 총 8개의 세션으로 내용은 ‘응급·대량수혈 시 수혈 전 검사에 대한 개괄’, ‘성인 중심의 대량수혈 지침’, ‘소아의 대량수혈 지침’, ‘대량수혈 시 응고이상 모니터링 및 치료’, ‘비외상환자에서의 대량수혈 지침’, ‘응급상황에서 신속한 수혈을 위한 응급의료체계’, ‘일본 의료기관 응급 및 대량수혈 시스템’, ‘국내 응급 및 대량수혈 관련 설문조사 예비보고’로 구성하였으며, 국내 의료기관의 관련분야 종사자 약 100명이 참석하였다.

5. 표준업무안내서 개발

문헌고찰 내용과 해외에서 활용되고 있는 대량수혈 프로토콜을 참고로, 설문조사와 공개 세미나를 통해 파악한 국내 현황 및 전문가의 의견수렴 과정을 거쳐 “응급·대량수혈 표준업무안내서” 초안을 마련하였다. 이 후 표준업무안내서 초안을 대한수혈학회, 대한진단검사의학회, 중환자의학회 등 관련 학회에 의견 조회 하는 과정을 거쳐 최종 확정하였다.


맺는 말

환자혈액관리(Patient blood management, PBM)가 주로 비응급상황에서 적정한 수혈을 위한 정책이라면, 응급·대량수혈 상황에서는 그와 다른 안전하고 신속한 수혈을 위한 정책이 필요하다.
이 연구에서는 문헌고찰, 설문조사, 공개세미나를 통한 전문가 의견 수렴을 통해 응급·대량수혈 표준업무안내서를 개발하였고, 환자에게 채혈이 가능한 응급상황과 환자에게 채혈이 불가능한 응급상황 별로 수혈 전 검사의 생략 가능 범위에 대해 제시하였다. 또한 대량수혈 프로토콜에서 사용하는 적혈구, 혈장, 혈소판의 비율을 1:1:1로 권장하였으며, 대량수혈 상황에서 universal blood로 사용하는 혈액에 대해 적혈구는 O형, 혈소판과 혈장제제는 AB형, RhD 혈액형은 원칙적으로는 RhD 음성을 권장하지만 재고가 없는 경우 RhD 양성 혈액도 사용이 가능함을 제시하였다. 또한 의료기관별로 수혈관리위원회를 설치하여 의료기관의 실정에 맞게 universal blood 전용 보관 장비를 설치 및 관리 할 것을 권장하였다.
이 연구를 통해 그동안 의료계의 문헌보고 등을 통하여 국내에서 산발적으로 이루어졌던 응급·대량수혈에 관한 연구를 전국적인 단위로 취합하고 표준업무안내서를 개발함으로써, 실제 의료현장에서 발생할 수 있는 응급·대량수혈 상황에서 적절한 치료가 이루어지는데 도움이 될 것으로 기대한다.

※ 이 글은 2017년 질병관리본부 정책연구용역사업으로 수행된 “의료기관 응급·대량수혈 표준업무안내서 개발” 결과보고서를 일부 요약 정리한 내용입니다.
※ 응급·대량수혈 표준업무안내서는 질병관리본부 홈페이지-알림-지침에서 다운로드 받아 활용 할 수 있습니다.


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