Abstract


Development of the 2017 Korean National Growth Charts for children and adolescents


Yun Sungha, Lim Dohee, Oh Kyungwon
Division of Health and Nutrition Survey, Center for Disease Prevention, KCDC
Moon Jin soo, Kim Jae Hyun
The Committee for the School Health and Public Health Statistics, The Korean Pediatric Society
The Committee for the Development of Growth Standards for Korean Children and Adolescents, 2017

Growth charts are curves or tables that facilitate the visualization of anthropometric parameters, and are widely used as an important indicator when evaluating the growth status of children and adolescents. The latest version of the Korean National Growth Charts released in 2007 has raised concerns regarding the inclusion of data from both breastfed and formula-fed infants: higher body mass index (BMI) values in boys, and smaller 3rd-percentile values in height-for-age charts. Thus, new growth charts have been developed to improve the previous version. The 2006 World Health Organization Child Growth Standards, regarded as the standards for breastfed infants and children, were introduced for children aged 0-35 months. For children and adolescents aged 3-18 years, these new growth charts include height-for-age, weight-for-age, BMI-for-age, weight-for-height, and head circumference-for-age charts, which were developed using data obtained in 1997 and 2005. Data sets and exclusion criteria were applied differently for the development of the different growth charts. BMI-for-age charts were adjusted to decrease the 95th-percentile values of BMI. Criteria for obesity were simplified and defined as a BMI of ≥ 95th percentile for age and sex. The 3rd-percentile values for height-for-age charts were also increased. Additional percentile lines (1st and 99th) and growth charts with standard deviation lines were introduced. The 2017 Korean National Growth Charts are recommended for the evaluation of body size and growth of Korean children and adolescents for use in clinics and the public health sector in Korea.

Keywords: Growth, Growth charts, Child, Adolescent, Korea


들어가는 말

성장도표는 소아청소년의 신장, 체중 등 신체계측치의 분포가 제시된 곡선(또는 표)으로 저신장, 저체중, 비만 등 소아청소년의 성장상태를 평가하는 중요한 기준으로 활용되고 있다. 미국, 영국, 중국, 일본 등의 많은 국가에서는 이러한 목적으로 성장도표를 개발하였으며[1-5], 세계보건기구(World Health Organization, WHO)도 2006년 0-5세의 국제적인 성장 표준치인「WHO Child Growth Standards｣(이하 WHO 성장도표)를 개발하여 이를 많은 국가에서 영유아의 성장도표로 도입하고 있다[6].
우리나라는 보건복지부 질병관리본부와 대한소아과학회가 공동으로 1967년부터 약 10년마다 제정‧발표하고 있으며, 성장도표는 1967년, 1975년, 1985년, 1998년, 2007년에 제정되었다. 이 중 가장 마지막에 발표된 성장도표인 ｢2007 소아청소년 표준성장도표｣(이하 2007 성장도표)는 당해 연도 실측 평균치를 산출하여 참고치를 제시했던 이전 성장도표(1967년, 1975년, 1985년, 1998년)와 달리 평활화(smoothing) 및 LMS[연령별 백분위수를 정규분포로 변환시키는 L(Box-Cox Power), M(Median), S(Coefficient of Variation, CV)값을 찾는 과정]방법 등 국제적인 표준치 산출 방법을 적용하여 표준치에 가깝게 개발되었지만 다음의 제한점에 대해 보완이 필요하다는 의견이 제기되었다. 첫째, 영유아에게 가장 이상적인 수유행태로 모유수유를 권장하고 있지만 2007 성장도표는 모유수유아와 조제분유수유아를 모두 포함하여 산출되어 상대적으로 성장이 더딘 모유수유아의 표준치로 활용되기에는 제한점이 있다. 둘째, 2세 이상에서 신장 성장도표는 현 소아청소년의 신장을 반영하지 못하여 저신장의 과소평가 가능성이 있고, 체중 및 체질량지수는 비만 인구가 이미 증가된 2005년 자료 활용으로 미국「CDC Growth Charts」등 국외 성장도표에 비해 높게 설정되어(특히 남자 청소년) 비만 유병률의 과소평가 가능성이 있다. 마지막으로 성장도표와 해설집이 어렵게 제작되어 있어 활용도가 낮다.
이에 질병관리본부와 대한소아과학회는 2007 성장도표가 현 소아청소년의 신체 발육 상태를 평가하기에 적절한지 검토하고, 2007 성장도표 제한점을 보완하는 방향으로 ｢2017 소아청소년 성장도표｣(이하 2017 성장도표) 제정 사업을 추진하였고, 2017년 12월 2017 성장도표를 제정하여 공개하였다. 이 글에서는 2017 성장도표의 개발과정과 결과에 대해 소개하고자 한다.


몸 말

2017 성장도표 제정 사업은 2015년부터 2017년까지 수행되었고, 다양한 분야의 전문가로 구성된 ｢2017 소아청소년 성장도표 제정위원회｣(이하 제정위원회)를 운영하였다. 제정위원회는 소아과학, 가정의학, 예방의학, 통계학, 영양학 등의 전문가 12명으로 구성되었으며, 성장도표 개발 각 단계마다 결과를 검토하고 개선 방안을 제안하는 역할을 담당하였다. 2015년과 2016년에는 정책연구용역사업(수행기관 : 대한소아과학회)을 통해 성장도표 산출(안)을 마련하였고, 2017년에는 이를 바탕으로 최종 성장도표 산출 및 타당도 검토를 실시하였으며, 해설집, 이용지침서 등 설명 자료를 마련하였다.
2017 성장도표는 3세 미만의 경우 건강한 모유수유아의 성장 발육을 관찰한 결과로 개발하여 국제적인 표준치로 인정받고 있는 WHO 성장도표를 영유아의 성장도표로 도입함으로써 모유수유아의 성장도표로 활용될 수 있게 하였고, 3세 이상의 경우에는 2007 성장도표와 동일한 자료원을 이용하되, 현 소아청소년의 신장을 반영하여 저신장 기준(3백분위수)을 높이고, 비만 선별 기준으로 활용되는 체질량지수 95백분위수를 조정하여 저신장과 비만의 저평가 가능성을 해소하고자 하였다.

3세 미만, ｢WHO Child Growth Standards｣ 도입

WHO는 아동의 건강한 성장을 나타내는 표준치를 개발하기 위해 별도의 코호트를 구축하고 건강한 모유수유아의 성장 발육을 관찰한 결과로 성장도표를 개발하여 2006년 발표하였다. WHO 성장도표는 현재 전 세계 소아청소년의 성장과 발육을 평가할 수 있는 지표로 활용되고 있으며, 미국, 영국 등 많은 국가에서 영유아의 표준 성장도표로 도입하고 있다[2,7].
WHO 성장도표가 우리나라 영유아에게 적용이 가능한지 1997～2014년 통계청 출생신고자료와 2007～2014년 영유아 건강검진자료를 이용하여 다음과 같이 검토하였다. 출생신고자료는 연도별로, 영유아 건강검진자료는 2007～2014년 자료를 통합하여 분석하였다. WHO 성장도표와 우리나라 영유아의 성장상태 비교를 위해 WHO 성장도표를 기준으로 우리나라 영유아의 출생체중과 신장, 체중, 체질량지수, 머리둘레의 표준점수 (Z-score)를 산출하였다. WHO 성장도표를 기준으로 산출한 표준점수가 음수일 경우 우리나라 영유아의 신장, 체중 등의 신체계측치가 WHO 성장도표에 비해 작고, 양수인 경우에는 큰 것으로 해석할 수 있고, 0에 가까운 경우 WHO 성장도표와 우리나라 영유아의 성장 상태가 유사한 것으로 해석할 수 있다. 현재 도입이 타당한 표준점수에 대한 기준이 없기 때문에 WHO 성장도표의 자료원인 Multicentre Growth Reference Study(MGRS)에 참여한 6개 국가 통합자료의 평균 신장을 기준으로 산출한 국가별 신장 표준점수의 범위[(2세 미만 –0.33～+0.49, 2세 이상 –0.41～+0.46)(WHO 범위)][8]를 활용하여 표준점수가 WHO 범위 내에 포함될 경우 도입이 타당한 것으로 평가하였다.
WHO 성장도표를 기준으로 한 우리나라 영아 출생체중의 연도별 표준점수의 범위는 –0.207～–0.062로 우리나라 영유아가 작은 것으로 나타났으나 WHO 범위 이내였다. 신장의 표준점수는 4～6개월 0.683, 9～12개월 0.220, 18～24개월 0.220, 30～36개월 –0.086으로 4～24개월까지는 우리나라 영유아가 WHO 성장도표보다 크고, 30～36개월부터 작은 것으로 나타났으며, 12개월까지 WHO 범위에서 벗어나는 결과였으나 18～24개월부터는 WHO 범위 내에 포함되는 것으로 나타났다. 체중의 경우에는 4～6개월 0.733, 9～12개월 0.565, 18～24개월 0.384, 30～36개월 0.193으로 모든 월령에서 WHO 성장도표보다 큰 것으로 나타났고, 신장과 동일하게 12개월까지는 WHO 범위에서 벗어나는 결과였으나 18～24개월부터는 범위 내에 포함되는 것으로 나타났다. 체질량지수와 머리둘레의 경우에도 체중과 동일하게 WHO보다 큰 것으로 나타났으나 모든 월령의 표준점수가 WHO 범위 이내였다[9].
위의 결과를 바탕으로 제정위원회에서는 30개월 이전까지 WHO 성장도표와 신장 차이를 보이고 있으나 30개월부터는 유사해지는 경향이고, 체중의 경우 기저귀 착용 등으로 인한 측정 오차가 있다는 점을 감안할 때 WHO 성장도표의 도입은 무리가 없을 것으로 판단하였다. 또한 현재 우리나라에 모유수유아 표준치 개발에 활용될 만한 자료원이 부재하므로 WHO 성장도표의 도입은 필요하며 이는 향후 모유수유 증대에도 기여할 수 있을 것으로 판단하였다. 미국과 영국의 경우에도 모유수유 증대, 모유수유로 인한 더딘 체중 증가에 대한 걱정 경감, 저체중으로 분류되는 영아 분포 감소 등의 이유로 WHO 성장도표 도입을 결정하였다.

3～18세, 성장도표 산출

3～18세의 성장도표는 2007 성장도표와 대부분 유사한 방법으로 산출하였으나, 2017 성장도표 산출 방향을 맞추기 위해 자료원, 이상치 제거 기준 등 일부 방법을 변경하였다. 자료원은 2007 성장도표와 동일하게 1997년과 2005년 신체발육측정조사를 활용하였다. 1997년과 2005년에 실시한 신체발육측정조사는 성장도표를 산출하기에 충분한 대상자 수를 포함하고 있다. 또한 우리나라 소아청소년의 경우 2005년 이후 신장이 크게 변화하지 않아 현 소아청소년의 신장을 반영하는데 무리가 없고, 성장도표는 비만을 진단하는 표준치로 활용되기 때문에 2005년 이후 지속적으로 체질량지수가 증가되는 추이를 고려할 때 성장도표 개발을 위한 신규 조사사업은 불필요한 것으로 판단하였다. 미국이나 영국 등도 비만인구가 증가하기 전인 2000년 이전 자료를 활용하여 성장도표를 산출하였다. 단, 자료원은 모든 성장도표를 1997년과 2005년 자료를 통합하여 산출하였던 2007 성장도표와 달리 2017 성장도표의 산출방향에 맞춰 신장과 체중 및 체질량지수에 따라 차등 적용하였다. 신장 성장도표는 현 소아청소년의 성장상태를 반영하기 위해 현 소아청소년의 신장분포와 유사한 2005년 신체발육측정조사만 활용하여 산출하였고, 체중, 체질량지수, 신장별 체중 성장도표는 1997년 신체발육측정조사와 2005년 신체발육측정조사를 통합하여 활용하였다. 머리둘레 성장도표는 월령을 정확히 산출할 수 있는 2005년 신체발육측정조사만 활용하였다.
2007 성장도표의 경우 신장별(2 cm) 체중의 중앙값을 기준으로 하위 표준편차의 3배(-3SD) 미만이거나 상위 표준편차의 3배(+3SD)를 초과하는 값을 이상치로 간주하고 모든 성장도표에 일괄 적용하였으나, 2017 성장도표는 자료원과 동일하게 이상치 제거 기준 또한 신장과 체중, 체질량지수, 신장별 체중에 따라 차등 적용하였다. 신장과 머리둘레 성장도표의 경우 2007 성장도표의 기준과 동일하게 신장별 체중 -3SD 미만이거나 +3SD를 초과하는 값을 제거하고 산출하였다. 체중, 체질량지수, 신장별 체중 성장도표의 경우에도 신장별 체중의 오른쪽 편향을 반영하여 WHO 성장도표 단면연구의 이상치 제거 기준인 신장별 체중의 -3SD 미만, +2SD 초과를 기본으로 하되[6], 2005년 신체발육측정조사의 5～18세 남자의 경우 신장별 체중에서 상위 5%를 초과하는 경우를 먼저 제거한 후 신장별 체중 -3SD 미만이거나 +2SD를 초과하는 값을 제거하였다. 남자 5～18세는 2007 성장도표에서 국외 기준에 비해 체중 및 체질량지수가 높게 산출되었고, 1997년과 2005년의 체질량지수 차이가 다른 연령이나 여자에 비해 큰 경향이었기 때문에 체질량지수가 낮았던 1997년과 95백분위수 값을 유사하게 맞추기 위해 상단 5%를 먼저 제거한 후 이상치 제거를 실시하였다.
백분위수는 1997년과 2005년을 각각 별도로 백분위수를 산출한 후 두 연도의 백분위수 값을 평균으로 계산하여 산출하였으나, 신장과 머리둘레의 경우 2005년 자료만 활용하여 산출된 백분위수를 그대로 활용하였다. 산출된 백분위수의 평활화는 Loess 회귀분석(SAS 9.4의 Proc Loess)을 이용하였고, 2007 성장도표와 동일하게 LMS 방법을 활용하여 성, 연령(또는 신장) 내의 백분위수 정규분포 값을 최종 산출하였다.

성장도표 선별 기준


성장도표의 선별 기준은 대한소아과학회에서 제시하는 기준을 활용하였다. 대부분의 선별 기준은 2007 성장도표와 동일하나 ｢WHO Growth Standards｣ 도입에 따라 0～2세 과체중 기준을 연령별 체중에서 신장별 체중으로 변경하였고, 2세 이상에서는 대한소아과학회의 비만 선별 기준 변경에 따라 비만 선별 기준을 ‘연령별 체질량지수 95백분위수 또는 25 kg/m2이상’에서 ‘연령별 체질량지수 95백분위수 이상’으로 변경하였다(Table 1).

성장도표 구성


성장도표는 연령별 신장, 연령별 체중, 연령별 체질량지수, 연령별 머리둘레, 신장별 체중으로 구성되었다. 성장도표의 연령은 만 나이(월령)로 제시하였고, 모든 신체계측치는 소수점 첫째자리까지 반올림하여 제시하였다. 예를 들면, 연령이 72개월 15일인 경우 72개월로, 신장이 100.77 cm인 경우 100.8 cm로 제시하였다. 성장도표의 백분위수는 1, 3, 5, 10, 15, 25, 50, 75, 85, 90, 95, 97, 99 백분위수를 산출하였고, 인구집단의 중앙값에서 얼마나 떨어져 있는지를 나타내는 표준점수(Z-score)별 분포(-3SD, -2SD, -1SD, +1SD, +2SD, +3SD)도 별도로 산출하였다. 또한 성장도표 개발과정을 자세하게 기술한 해설집, 성장도표 활용 방법에 관한 설명이 포함된 이용지침서, 온라인에서 직접 성장상태를 평가할 수 있는 프로그램을 개발하였다.

성장도표 개발 결과


3세 미만은 ｢WHO Growth Standards｣ 도입으로 2007 성장도표에 비해 체중 백분위수 값은 감소하였고, 신장의 경우에도 2세 이전은 감소하였으나 2세 이후부터 다소 증가하였다. 3세 이상의 경우 연령별 신장 성장도표의 모든 백분위수 값은 2007 성장도표에 비해 증가하였고, 체질량지수의 경우 비만 선별 기준으로 활용되는 95백분위수는 감소하였으나 이상치 제거 과정에서 2007 성장도표에 비해 신장별 체중 상단 값을 추가로 삭제하여 50백분위수 값이 2007 성장도표에 비해 증가하였다(Table 2).
2세 미만은 2015년 영유아건강검진조사, 2～18세는 2011～2015년 국민건강영양조사를 이용하여 2007 성장도표와 2017 성장도표 적용에 따른 저신장, 저체중, 비만 분율을 비교하였다. WHO 성장도표는 3세 미만까지 도입하였으나, 선별 기준에 따라 2세 미만과 2～18세를 구분하였다. 영유아건강검진조사는 월령 산출이 가능하여 해당 월령의 성장도표를 적용하였으나, 국민건강영양조사의 경우 원시자료로 2～6세까지만 월령이 공개되어 있고 그 이후에는 만 나이만 공개되어 있어 6세까지는 해당 월령 성장도표를 적용하였고, 이후 연령은 각 연령의 대표 월령(예, 7세는 84개월)의 성장도표를 적용하였다.
2세 미만은 WHO 성장도표의 도입으로 2007 성장도표에 비해 연령별 신장과 체중 성장도표 백분위수 값이 감소하였기 때문에 저신장, 저체중 분율 또한 감소하는 것으로 나타났다(Table 3). 2～18세는 신장과 체중의 성장도표 값이 2007 성장도표에 비해 증가하여 저신장의 분율이 증가하였다. 비만의 경우 ‘체질량지수 95백분위수 이상’의 기준만 적용할 경우, 2017 성장도표의 체질량지수 95백분위수 값이 2007 성장도표에 비해 감소하여 비만율은 증가하는 것으로 나타났다(2007 성장도표 체질량지수의 95백분위수 이상 7.4%, 2017 성장도표 체질량지수의 95백분위수 이상 10.3%). 하지만 변경된 성장도표와 비만 선별 기준을 모두 적용할 경우(2007 성장도표 체질량지수의 95백분위수 또는 25 kg/m2 이상 → 2017 성장도표 체질량지수의 95백분위수 이상) 남자는 0.3%p(11.7% → 11.4%) 감소하고, 여자는 0.4%p(8.7% → 9.1%) 증가하였다(Table 4).


맺는 말


이 글에서는 2017 성장도표의 개발 방법 및 결과에 대해 소개하였다. ｢2017 소아청소년 성장도표｣와 해설집, 이용지침서 등 관련 자료는 질병관리본부 홈페이지(http://www.kdca.go.kr/CDC/contents/sub5.jsp) 에서 다운로드 받을 수 있으며, 3세 미만에 도입된 ｢WHO Child Growth Standards｣에 대한 자세한 내용은 WHO 홈페이지(http://www.who.int/childgrowth/en)에서 확인할 수 있다. 또한 성장도표 개발 과정은 영문으로 대한소아과학회지에 게재되어 있다(Korean J Pediatr. 2018;16(5):135-149).
2017 성장도표를 활용할 때 다음의 사항에 대해 고려할 필요가 있다. 첫째, 2017 성장도표는 3세 미만(0～35개월)의 경우 WHO 성장도표를 도입하고, 3～18세는 국내 자료를 활용하여 산출한 성장도표를 적용하여 35개월과 36개월의 값이 매끄럽게 연결되지 않는다. 예를 들면 체질량지수의 경우 35개월과 36개월의 95백분위수 값은 유사하나 5백분위수나 50백분위수는 차이가 크다. 따라서 경계에 있는 연령(35개월, 36개월)의 경우 한 달 이상의 측정기간을 두고 측정할 필요가 있으며 해석 시 주의가 필요하다. 또한 3세 미만(0～35개월)에 도입한 WHO 성장도표는 모유수유아만을 포함하여 산출하였으나 조제분유를 수유한다하더라도 표준치로 활용할 수 있다. 하지만 조제분유 수유아의 경우 모유수유아에 비해 성장이 빠르게 진행되므로 과체중이나 과신장으로 분류될 가능성이 높다. 이는 수유방법에 따른 차이로 수유를 완료한 후 일반식을 섭취하고, 걷기 등 신체활동이 증가하는 시기에 들어서면 성장속도는 유사해질 가능성이 많으므로 성장상태를 지속적으로 관찰할 필요가 있다.
둘째, 2017 성장도표부터 비만 선별 기준은 대한소아과학회의 기준에 따라 ‘연령별 체질량지수 95백분위수 이상 또는 25 kg/m2 이상’에서 ‘연령별 체질량지수 95백분위수 이상’으로 변경되었다. 따라서 2007 성장도표의 비만 선별 기준을 적용한 이전 통계 수치와 차이가 있을 수 있으므로 해석 시 주의가 필요하다. 또한 연령별 체질량지수 95백분위수 값이 낮아지면서 성장도표를 통한 비만 진단이 소아청소년 전 연령에서 강화되었다. 영유아 및 소아 비만은 성인 비만으로 이어질 가능성이 높기 때문에 어린 시절 비만이 발생하지 않도록 개입하는 것이 국제적인 추세로 2017 성장도표는 이를 반영하여 개발하였다. 성장기 비만 중재는 운동량 증가 및 건강한 식생활에 대한 교육을 중심으로 가족의 참여하에 이루어지는 것이 바람직하며 적정한 키 성장의 유지를 고려하여야 한다. 즉, 성장기에 키와 체중의 변동 양상은 개인에 따라서 매우 다양하기 때문에 면밀한 추적 관찰을 통하여 개입이 이루어져야 하며 급격히 열량 섭취를 줄이는 등의 과도한 체중 관리는 성장을 방해할 수 있음을 고려할 필요가 있다.
마지막으로 성장도표는 ‘소아청소년이 어떻게 성장해야 하는지’를 설명하는 지표이므로 현 소아청소년의 성장상태를 반영하여 매년 개정해야 하는 것은 아니며, 우리나라의 경우 10년 주기로 성장도표를 제정하고 있다. 질병관리본부는 다음 성장도표 제정 시까지 활용자 의견을 수렴하여 지속적으로 성장도표, 해설집, 이용지침서 등을 보완해 나갈 예정이다.


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