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일개 고등학교 결핵역학조사 사례 : 가족접촉자 검진 결과
  • 작성일2018-07-05
  • 최종수정일2019-09-10
  • 담당부서결핵조사과
  • 연락처043-719-7280
일개 고등학교 결핵역학조사 사례 : 가족접촉자 검진 결과

질병관리본부 결핵조사과 김은영, 김수연, 이애정, 박미선*

*교신저자 : pmsun63@korea.kr, 043-719-7280

Abstract


A high school tuberculosis case investigation in relation to household contacts

Kim Eun-Young, Kim Soo-Yeun, Lee Ae-Jung, Park Mi-Sun
Division of TB Epidermic Investigation, Center for Disease Prevention, KCDC

Tuberculosis (TB) epidemiological investigations prevent the spread of TB by identifying additional patients with TB among contacts receiving a diagnosis of and treatment for latent TB infection (LTBI). Preventing TB is an important part of the TB control program. For this, the Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC) has operated the TB Epidemiological Investigations Team since 2013 and conducted 3,759 investigations, along with a household contact screening in 2017.
According to this report, an investigation was conducted because a high school student with smear-positive TB (an index case) was reported to the KCDC in January 2017. After screening 460 contacts within school where the index case was attending, two cases were classified as TB patients, and 67 cases did as LTBI. Additionally, after household contact investigation, three family members of the index case tested positive for LTBI and genotyped identically with the index case.
This report shows the importance of tuberculosis investigations and management of household contacts.

Keywords: Tuberculosis, Latent Tuberculosis, High school, Student, Investigation


들어가는 말

결핵은 공기를 통해 전파되는 호흡기계 감염 질환으로 기침, 재채기 등을 통해 공기 중으로 배출된 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)을 흡입하면서 감염된다. 우리나라의 결핵 발생률은 경제협력개발기구(OECD) 가입국 중 가장 높은 수준이지만[1], 매년 지속적으로 감소하고 있는 추세이다[2]. 2017년 결핵 신환자수는 28,161명이며 인구 10만 명당 55.0명으로 전년대비 8.8% 감소하였다. 15~19세의 신환자 발생률은 전년 대비 12.8% 감소하였으며[2], 이는 해당 연령대의 청소년들이 결핵 발생률이 감소하는 시기에 출생한 점과 더불어 학교에서의 결핵 접촉자조사 사업의 효과로 추정된다[3]. 전염성 결핵환자가 발생하였을 때 접촉자조사를 통해 결핵환자를 조기에 발견하고, 잠복결핵감염자를 찾아내어 치료를 시행하는 것은 결핵 발병을 예방하는 중요한 전략 중 하나이다.
질병관리본부는 2013년부터 결핵 전문역학조사반을 운영 중이며, 결핵 역학조사 건수는 2013년 1,142건에서 2016년 3,502건으로 지속적으로 증가하였다[4]. 그중 고등학교 대상의 역학조사는 2013년 276건, 2014년 245건, 2015년 213건, 2016년 183건으로 매년 감소하는 경향을 보여 최근 청소년 연령에서의 결핵 발생률의 감소와 일치하는 경향을 보여주고 있다[4]. 2016년 고등학교를 대상으로 한 역학조사는 전체 역학조사의 5.2%를 차지하나, 역학조사를 통해 발견된 추가환자는 38명으로 전체 역학조사를 통해 발견한 추가환자의 18.8%에 해당하여 다른 집단시설에 비해 추가환자 발생이 상대적으로 높았다. 특히 고등학생의 경우, 학교에서 생활하는 시간이 다른 집단에 비해 길기 때문에 결핵환자 발생 시 전파의 위험성이 증가한다. 이 글에서는 2017년에 실시한 역학조사 중 고등학교와 가족 내 결핵 전파 사례를 소개하고자 한다.


몸 말


지표환자 정보

지표환자는 고등학교 2학년 학생으로 8주간 지속되는 기침, 가래 증상으로 2017년 1월 폐결핵 진단을 받았다. 흉부 X선 검사 결과 공동이 있었으며, 객담 항산균 도말검사 양성, 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR) 양성, 배양검사 결과 양성이었다. 결핵 치료를 받은 과거력이나 가족력은 없었다. 약제 감수성검사 결과 감수성 결핵으로 확인되어 6개월 표준 치료를 계획하였으나 흉부 X선상 호전되는 속도가 느려 9개월 치료 후 2017년 10월 치료를 완료하였다.

집단시설 접촉자조사

2017년 2월 6일 질병관리본부 결핵전문역학조사반원과 관할 보건소 결핵 담당자가 학교를 방문하여 현장조사를 실시하였다. 학교는 인문계 고등학교로 지표환자가 재학 중인 2학년은 문과반 3개, 이과반 2개로 구성되어 있으며, 3층 건물 중 1∼2층은 문과반, 3층은 이과반으로 분리되어 있었다. 지표환자는 문과반 학생이며 정규 수업시간은 오전 8시부터 오후 5시까지 이루어졌다. 영어, 수학 2개 과목에 대해 문과반 학생들을 대상으로 이동수업이 진행되었다. 영어는 주당 5시간 수업, 수학은 주당 6시간 수업이 실시되었다. 지표환자는 정규 수업시간 이후 오후 5시부터 오후 6시까지 방과 후 활동을 하였으며, 오후 7시부터 오후 10시 30분까지는 학교 도서관에서 자습을 했다. 도서관은 학년별로 구분되며, 70~80명 정도의 인원이 이용할 수 있는 공간이었다. 교내 동아리 활동 등은 없었고, 기숙사에서 생활하였다. 기숙사는 남녀별로 건물이 분리되어 있었으며 지표환자는 4인실을 사용하였다. 2017년 국가결핵관리지침에 근거한 지표환자의 전염성 추정기간은 2016년 9월 5일부터 2017년 1월 4일까지로 설정하였다[5].
현장조사 결과에 따라 같은 반 학생과 이동수업을 함께 듣는 학생, 함께 방과 후 활동을 하는 학생, 관련 교직원을 포함한 80명을 밀접접촉자로, 도서관을 이용하는 같은 학년 전체 학생 81명을 일상접촉자로 설정하였다. 전체 접촉자들에게 가정통신문을 배포하여 역학조사 방법 및 향후 일정 등의 내용을 안내하였다.
결핵 접촉자조사는 크게 결핵검사와 잠복결핵감염검사로 구분된다. 결핵검사는 흉부 X선 검사를 통하여 추가 결핵환자를 발견하고, 잠복결핵감염검사는 결핵균의 항원에 대한 면역학적 반응을 평가하는 방법으로 인터페론감마 분비검사(Interferon gamma releasing assay, IGRA) 혹은 투베르쿨린 피부반응 검사(Tuberculin skin test, TST)를 통하여 잠복결핵감염을 진단한다[5]. 잠복결핵감염검사 방법은 접촉자의 전염력과 접촉력, 나이, 면역상태, 기저질환 유무 등을 고려하여 결정한다. 현장조사 당시 방학기간으로 지표환자와의 마지막 접촉일을 고려하여 8주 후 1회 IGRA 검사를 시행하기로 하였다.
접촉자조사는 2017년 2월 둘째 주부터 시작하였다. 전체 접촉자 161명의 흉부 X선 검사 결과는 모두 정상이었고, 밀접접촉자 80명을 대상으로 한 IGRA 검사 결과 40명(50.0%)이 양성으로 확인되었다. 이 중 가장 밀접하게 생활한 같은 반 접촉자는 24명 중 18명(75.0%)이 양성이었고, 기숙사 룸메이트의 경우 3명중 2명(66.7%)이 양성, 이동수업 및 방과 후 같은 반 학생은 33명 중 10명(30.3%)이 양성으로 진단되어 실제 결핵균의 전파가 있었을 것으로 추정되었다. 지표환자의 증상 및 객담검사 결과와 밀접접촉자의 높은 잠복결핵감염률을 고려하여 2017년 국가결핵관리지침에 따라 잠복결핵감염으로 진단 받은 학생 30명에 대하여 흉부 CT를 시행하였고, 2명의 결핵환자가 발견되었다. 추가로 발견된 환자들은 같은 반 학생으로 결핵 관련 증상은 없었으며 두 명 모두 객담 항산균 도말검사 및 결핵균 핵산증폭검사(TB-PCR) 결과 음성, 배양검사 결과 양성이었다. 두 환자 모두 결핵 치료를 받은 과거력 및 가족력은 없었다. 6개월 이내 한 학교에서 결핵환자가 2명 이상 발생하여 2017 국가결핵관리지침에 따라 전교생을 대상으로 접촉자조사 범위를 확대하였다. 전염성 추정 기간 이후 입학한 1학년 학생을 제외한 2, 3학년 학생 및 전체 교직원 167명을 대상으로 흉부 X선 검사가 시행되었고 검사결과 모두 정상이었다. 잠복결핵감염검사는 지표환자와 같은 학년 학생, 교직원 및 기숙사 사용자 전체 102명과 1차 밀접접촉자 30명(잠복결핵감염 양성자 및 추가환자 제외)을 포함한 132명을 대상으로 확대하여 IGRA 검사를 실시하였으며 그중 29명(22.0%)이 양성으로 진단되었다.
1차 조사 및 확대 조사 결과 전체 328명의 접촉자 중 추가 결핵환자 2명(0.6%), 잠복결핵감염검사 대상자 182명 중 잠복결핵감염 양성자 67명(36.8%)이 발견되었다. 밀접접촉자 80명의 잠복결핵감염 양성률은 47.5%(38명)로 일상접촉자 102명의 양성률 28.4%(29명)에 비해 높았다(Table 1). 전체 접촉자의 잠복결핵감염 양성률은 36.8%로 2013년부터 2016년까지 고등학교에서 시행한 접촉자조사의 평균 잠복결핵감염 양성률인 4.8%[3]에 비해 7.7배 높은 것으로 나타나 지표환자의 전염력이 강했을 것으로 추정되었다. 또한 환자들 간의 역학적 연관성을 확인하기 위해 지표환자와 추가 환자 2명의 결핵균 유전형 검사를 시행한 결과 3명의 유전형이 모두 일치하였다(Figure 1).

가족 접촉자조사

지표환자와 함께 생활한 가족은 3명(부모, 동생 1명)으로 2017년 1월부터 3월까지 주소지 관할 보건소와 의료기관에서 결핵 및 잠복결핵감염 검사를 받았다. 가족 접촉자 3명의 흉부 X선 검사 결과는 모두 정상이었다. 잠복결핵감염 검사 결과 3명 모두 양성이었으나, 지표환자의 동생만 잠복결핵감염 치료에 동의하였다. 지표환자와 같은 학교에 1학년으로 재학 중이던 동생이 잠복결핵감염 치료 중 경과 관찰을 위해 시행한 흉부 CT검사 결과 2017년 4월 폐결핵으로 진단되었다. 결핵 관련 증상은 없었으며 객담 항산균 도말 및 배양검사 결과는 음성이었다. 동일 학교에서 추가 환자가 발견됨에 따라 2017년 5월 1학년 전체 학생 132명을 대상으로 흉부 X선 검사를 시행하였고, 검사 결과 추가 환자는 발견되지 않았다.
2017년 6월 잠복결핵감염으로 진단되었으나 치료를 거부했던 지표환자의 아버지가 결핵환자로 신고되었다. 지표환자의 아버지는 2017년 5월 초부터 기침 증상을 호소하였으며, 2017년 6월 배양 양성 폐결핵으로 진단되었다. 결핵균 유전형 검사 결과 지표환자의 아버지와 기존에 발생한 결핵환자들과의 유전형이 일치하였다. 이를 통해 가족 내에서도 결핵 전파가 이루어졌음을 확인할 수 있었다(Figure 1).

잠복결핵감염 치료 및 추구관리

전염성 결핵환자의 접촉자 중 잠복결핵감염자는 최근에 결핵균에 감염되었을 가능성이 높아 향후 결핵으로 발병할 확률이 높은 것으로 알려져 있어 잠복결핵감염 치료를 권고하고 있다[5,6]. 현재 우리나라에서 권고되는 잠복결핵감염 치료 방법은 이소니아지드 9개월 요법, 리팜핀 4개월 요법, 3개월 이소니아지드/리팜핀 요법이 있다. 치료 방법에 따라 효과의 차이는 없으나 지표환자의 약제 감수성검사 결과, 치료 대상자의 기저질환 유무, 복약 순응도 및 개인의 상황을 고려하여 결정한다.
잠복결핵감염 치료 시작 전 설명회를 통해 대상자 및 보호자에게 잠복결핵감염에 대한 교육을 실시하였다. 잠복결핵감염 양성자 67명 중 49명(73.1%)이 잠복결핵감염 치료에 동의하였다. 잠복결핵감염 양성자들은 3개월 이소니아지드/리팜핀 요법 및 리팜핀 4개월 요법으로 치료를 시작하였으며, 치료를 시작한 49명 모두 치료를 완료하였다. 현재까지 추가 환자는 발견되지 않았다.


맺는 말


결핵환자와 같은 공간에서 장시간 생활한 가족을 포함한 밀접접촉자는 결핵 감염 및 결핵 발병 위험이 높은 집단으로 접촉자조사를 통해 결핵환자와 잠복결핵감염자를 조기에 발견하여 치료하는 것은 매우 중요하다. 가족 접촉자조사와 결핵역학조사가 원활하게 진행되기 위해서는 관할 보건소와 질병관리본부, 접촉자조사 대상 기관이 서로 협력하여 신속하고 정확하게 역학조사를 진행해야 한다. 향후 보건당국 간 긴밀한 협조를 통하여 추가 결핵 전파를 차단하고 결핵 발병을 예방하는데 더욱 노력해 나갈 것이다.


참고문헌

1. WHO. 2016 Global Tuberculosis Report. Geneva: Word Health Organization. 2017.
2. 박원서, 차정옥, 장성률, 김종희, 조경숙. 2017년 결핵환자 신고현황. 주간 건강과 질병. 2018;11(13):401-406.
3. 조경숙. 우리나라 고등학교에서의 결핵 발생과 잠복결핵감염 현황. 주간 건강과 질병.2018;11(6):152-158.
4. 한선미, 이소담, 박미선. 2016년 집단시설 결핵 역학조사 주요결과. 주간 건강과 질병. 2017;10(42):1116-1120.
5. 질병관리본부. 2017 국가결핵관리지침. 2017.
6. 대한결핵 및 호흡기학회, 질병관리본부. 결핵진료지침 3판. 2017.
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