2011년 취약계층 결핵검진결과 분석
Tuberculosis screening for vulnerable groups in Korea, 2011

질병관리본부 질병예방센터 에이즈?결핵관리과             
조승희             

Ⅰ. 들어가는 말
  우리나라는 국가경제의 발전, 의료서비스 접근성 향상 등으로 성공적인 결핵관리를 하는 국가로 알려져 왔으나, 아직도 매년 3만명 이상의 결핵 신환자가 발생하고 있고 2천명 이 결핵으로 사망하고 있다. 사회경제적 취약계층은 건강검진 기회가 부족하고 의료이용 접근성이 낮아 결핵을 조기에 발견하기   어렵고 결핵을 발견하여도 치료를 받지 않는 경우가 많다. 또한, 건강상태 및 영양상태가 좋지 않아   결핵균에 감염되면 결핵이 발병할 위험이 높고, 결핵이 발병되면 조기 발견·치료가 순조롭지 못해 감염원으로 작용할 가능성이 매우 높다.
  질병관리본부는 이러한 지역사회 내 취약계층 및 사회복지시설의 결핵환자를 조기에 발견?치료하여  감염원을 차단하고, 지역사회의 복지증진 및 보건향상에 기여하기 위해 사회경제적 취약계층을 결핵  고위험군 취약계층으로 선정하고, 대한결핵협회에서 이들에 대한 결핵검진을 매년 실시하도록 하고 있다. 그러나 이러한 노력에도 불구하고 취약계층의 결핵 유병률 등 정확한 현황파악은 이루어지고 있지 않은 실정이다.
  이 글은 대한결핵협회의 「2011년 취약계층 결핵검진」자료를 활용하여 결핵고위험군 취약계층의 결핵 현황과 2011년 질병관리본부에서 수행한 「취약계층 결핵현황 분석연구」 결과를 바탕으로 한 검진대상자의 역학적 특성을 정리?기술하였다.

Ⅱ. 몸 말
  1. 취약계층 검진대상 선정
  본 연구에서 선정한 취약계층 검진대상자는 결핵감염에 취약한 노숙인, 외국인근로자, 다문화가족의 여성, 장애인복지시설, 중증노인복지시설, 북한이탈주민 등 이었으며, 사회경제적 취약계층 및 국민건강보험공단 일반건강검진 소외계층에 중점을 두어 선정하였다.
  노숙인은 결핵 유병률 및 감염률이 높고, 외국인근로자의 경우 불법체류자는 일반건강검진에서 제외되는 사각지대에 있고, 다문화가족 여성의 경우 지역가입자 가능성이 커 일반건강검진 수검률이 매우 낮으며 언어적 장벽 등이 문제가 될 수 있으므로 대상자로 선정하였다. 또한 외국인근로자 및 다문화가족 여성의 경우 대부분 결핵 고위험국에서 입국하기 때문에 결핵검진의 필요성이 크다고 할 수 있다. 장애인 및 중증노인복지시설의 거주자는 거동이 불편하여 휠체어를 이용하는 경우 보통 흉부X-선 촬영이 어려워 그간 검진대상자에서 누락되는 경우가 많았으나, 장애인용 리프트를 설치한 검진차량을 마련함에 따라 검진대상자로 선정하였다.
  취약계층 검진대상으로 선정한 대상 집단별 모수와 실제 검진자수, 모수대비 비율은 다음 Table 1과 같다.
  미국 CDC의 결핵관리 우선 순위를 살펴보면, 첫째는 결핵환자를 모두 발견하여 완벽하게 치료하는 것이다. 둘째는 결핵환자의 접촉자검진을 통해 결핵환자 및 감염자를 발견하는 것이며 셋째는 결핵   고위험군을 검진하여 결핵환자 및 감염자를 발견하는 것으로 정하고 있다. 이 중 결핵고위험군에 대해서는 Table 2와 같이 분류하고 있으며, 주정부마다 검진을 수행함에 있어 현재 대상자 선정 시 최우선 순위를 누구로 정하는지에 따라 집단 내 결핵위험이 낮아지거나 높아질 수 있으므로 어느 집단을 최우선 대상으로 삼을 것인 가를 결정할 때는 유연함이 요구된다고 기술하고 있다. 또한, 이를 위해 보건 공무원들은 결핵과 그 감염병의 전파가 일어나고 있는 공동체 집단을 확인해 내는 것이 중요하다고 하였다. 다음 Table 2에 나타난 바와 같이 미국 CDC에서 결핵검진을 권고하고 있는 결핵고위험군과 2011년 우리나라에서 결핵 고위험군 취약계층으로 선정하여 실제 검진을 시행한 검진대상과 비교해보면 거의 일치하는 것을 확인할 수 있다.

  2. 분석 방법

  결핵고위험군 취약계층 검진집단의 결핵 유병률을 일반인구집단과 비교하기 위해 2010년 결핵환자의무기록조사결과를 활용하였다. 결핵 취약계층 검진집단과 일반인구집단간의 성, 연령, 지역별 흉부X-선상 활동성폐결핵, 도말양성폐결핵, 배양양성폐결핵 유병률을 비교하였고, 검사방법에 따른 결과로 결핵   취약계층 검진집단과 일반인구집단의 활동성 폐결핵의 조작적 정의를 동일하게 하여 인구 십만명당   유병률을 산출하였다(Table 3).

  결핵 취약계층 검진집단과 일반인구집단과의 결핵 관련 역학적 특성 비교를 위해서는 제4기 국민건강영양조사 자료를 활용하였는데, 취약계층 집단별 설문문항 구성이 상이함에 따라 설문문항별로 비교  가능한 집단에 한해서만 국민건영양조사 자료와 비교하였다. 7개 취약계층 집단의 공통 설문문항은 결핵기왕력, 결핵 가족력 및 최근2주이상기침에 대한 유무였으나, 이 중 국민건강영양조사와 비교가   가능한 문항은 결핵기왕력에 관한 문항밖에 없었다. 취약계층별 문항구성이 부분적으로 일치하는 문항은 현재 거주형태, 흡연경력, 음주경력, 관련 질환 이환상태, 직업 또는 수입여부 등에 관한 문항이었는데, 이 중 흡연경력, 음주경력, 관련 질환 이환상태에 관한 문항에 대해서만 분석하였다. 현재 거주형태와 직업 또는 수입여부 문항은 국민건강영양조사와 결핵 취약계층 검진집단 설문문항에 모두 포함되어   있으나, 개별 문항에서 직접비교가 불가능한 범주로 구성되어 있음에 따라 이 연구에서는 제외하고   분석하였다.

  3. 취약계층 결핵검진 분석결과

  1) 결핵 유병률 비교

  활동성 폐결핵 유병률은 취약계층 결핵검진집단(42,763명) 검사 결과, 활동성 폐결핵인 자가 80명으로 인구 10만명당 187명의 유병률을 보였다. 이는 인구 10만명당 91명인 일반인구집단에서의 활동성 폐결핵 유병률보다 2배 이상 높은 수치이며 통계학적으로 두 집단간의 유병률 차이는 유의미하게 나타났다(p<.0001). 또한, 취약계층의 성, 연령별 활동성 폐결핵 유병률을 살펴보면, 성별로는 남성이 3배 정도 높으며, 연령별로는 50대가 가장 높고 60대, 30대, 40대 순으로 50-60대에서 높은 유병률을 보이고 있다.
  도말양성 폐결핵의 환자수는 취약계층에서 3명으로 인구 10만명당 유병률은 7명이었으며, 일반인구 집단에서는 인구 10만 명당 32명으로 취약계층 검진집단에서 오히려 10배 정도 낮게 조사되었다. 한편, 배양양성폐결핵의 환자수는 취약계층에서 9명으로 인구 10만명당 유병률은 21명이며 이는 일반인구  집단에 비해 1.5배 높은 수치이다. 그러나 이러한 도말양성 폐결핵과 배양양성 폐결핵 유병률의 차이는 취약계층 검진집단의 표본크기가 충분치 않아 이 수치 그대로 해석하기에는 무리가 있고, 향후 결핵  유병률을 고려한 표본크기를 선정하여 검진을 시행하였을 때에 비교할 수 있을 것으로 보인다.
  취약계층 검진집단의 각 대상집단별로 활동성 폐결핵 유병률을 비교해보면 노숙인집단의 결핵환자는 45명으로 인구 10만명당 결핵 유병률은 620.9명이었으며, 이는 일반인구집단의 결핵 유병률보다 6.8배 이상 높은 수치이다. 장애인복지시설 검진집단의 결핵 유병률은 인구 10만명당 103명으로 남성이 106명, 여성 91.9명으로 남성이 높으며, 연령별로는 60대 이상에서 225명으로 가장 높았다. 중증노인복지시설 검진집단의 결핵 유병률은 인구 10만명당 214명으로 일반인구집단보다 2.3배 높으며 여성은 155.3명, 남성은 408.6명으로 남성의 결핵 유병률이 높았다. 다문화가족 검진집단의 결핵 유병률은 인구 10만 명당 55명, 외국인근로자는 33.5명으로 일반인구집단의 결핵 유병률보다 오히려 낮은 것으로 나타났으며,  북한이탈주민에서의 결핵환자는 확인되지 않았는데, 이는 검진대상자 수가 적어 나타나는 결과로 판단할 수 있다.
  대상집단별 도말양성 폐결핵 유병률을 일반인구집단과 비교해 보면 노숙인집단에서 10만명당 13.8명, 중증노인지시설 집단에서 10만명당 47.6명으로 일반인구집단의 6.2명보다 높게 나타났다. 대상집단별 배양양성 폐결핵 유병률은 도말양성 폐결핵 유병률과 달리 노숙인집단이 10만명당 13.8명으로 일반인구집단의 21.0명보다 적게 나타났으며, 장애인복지시설, 중증노인복지시설, 다문화가족에서 각각 10만명당 23.5명, 23.8명, 54.9명으로 일반인구집단에 비해 높게 나타났다(Table 4).
  그러나 본 연구의 대상이 된 취약계층검진집단의 표본 크기가 충분하지 않고, 각 대상집단별 모수대비 검진수검자의 비율이 노숙인의 경우 약 55%인 데 반해 외국인근로자는 0.5%밖에 되지 않는 등   표본비율의 편차가 크고 대표성을 담보할 수 없기 때문에 이 유병률을 수치 그대로 해석하기는 어렵다.

2) 역학적 특성 비교

  결핵 취약계층 검진집단과 일반인구집단과의 결핵 관련 역학적 특성 비교를 위해 제4기 국민건강영양조사 자료를 활용하여 결핵과거력, 흡연 및 음주여부, 관련 질환 이환상태 등을 비교하였다. 취약계층 검진집단은 총 42,763명이었으나, 취약계층의 특성 및 조사원 인력 부족 등 조사가 여의치 않아 4,902명만을 대상으로 비교?분석하였다.
  먼저 결핵과거력을 살펴보면, 결핵 취약계층 검진집단에서는 4,902명 중 355명(7.2%)이 결핵을 앓은 적이 있고, 296명(6.0%)이 치료를 받은 적이 있는 사람들인데 반해, 일반인구집단에서는 4.3%가 결핵을 앓은 적이 있고 0.1%만이 치료를 받은 적이 있는 사람들로 조사되어 취약계층 검진집단에서 결핵과거력이 높은 경향을 보였다.
  건강행태에 관한 두 집단의 차이를 살펴보면, 흡연여부에서는 취약계층 검진집단의 21.2%가 흡연을 하고 있어 일반인구집단 16.8%보다 다소 높게 나타났으며, 음주여부는 취약계층 검진집단이 36.6%,  일반인구집단이 66.7%로 오히려 일반인구집단이 높게 나타났다. 이러한 분포차의 원인에는 각 집단의 성, 연령별 구성에 차이가 있고, 취약계층 검진집단의 경우 노숙인 등에서 설문조사 완결성이 떨어지기 때문인 것으로 판단된다. 관련 질환 이환상태에 따른 두 집단의 차이를 살펴보면, 당뇨는 취약계층 검진집단에서 6.8%로 일반인구집단 5.8%보다 많았으나 천식, 고혈압, 암은 취약계층 검진집단보다 일반인구집단에서 많은 것으로 나타났다.
  취약계층 검진집단의 각 대상집단별로 비교해보면, 결핵과거력은 노숙인과 장애인복지시설 거주자에서 일반인구집단보다 높게 나타났는데 노숙인이 11.3%로 일반인구집단보다 2.6배 높으며, 장애인복지시설 거주자는 8.9%로 반인구보다 2배 높았다. 각 대상집단별로 건강행태에 따른 차이를 비교해 보면   노숙인(38.1%), 장애인시설 거주자(23.3%), 중증노인복지시설 거주자(18.4%)에서 모두 흡연여부가 일반인구집단(16.8%)에 비해 높았다. 그러나 음주여부는 노숙인(65.8%), 장애인시설 거주자(32.3%), 중증노인복지시설 거주자(65.4%) 모두 일반인구집단(66.7%)에 비해 낮은 경향을 보였다. 관련 질환 이환상태에서도 중증노인복지시설 거주자가 천식(3.2%), 당뇨(13.5%), 신부전(2.1%), 고혈압(49.1%), 암(0.8%) 등 모든 질환에서 일반인구집단보다 높았다. 천식은 북한이탈주민(8.5%)에서 일반인구집단 3%보다 2.8배 높았고, 당뇨는 노숙인에서 12.3%로 일반인구에서의 5.8%보다 2배 높게 조사되었다. 그 외 신부전은 취약계층 검진집단이 일반인구집단보다 약간 높은 경향이 있으며, 암의 질환력은 모든 취약계층 검진 집단이 일반인구집단보다 낮게 조사되었다(Table 5).

  그러나 이러한 결과는 폐결핵 유병률과 마찬가지로 취약계층 검진집단의 집단별 표본크기가 충분치 않고, 집단별 성, 연령, 지역별 분포에 차이가 크며, 노숙인 등 일부 집단에 있어 설문조사의 완결성,  정확성을 담보하기 어렵기 때문에 수치 그대로 해석하는 것은 어려움이 있다.

Ⅲ. 맺는 말

   결핵 취약계층 검진집단(고위험군)에서 활동성 폐결핵 유병률은 42,763명 중 80명(인구 10만명당 187명)으로 일반인구집단의 10만명당 91명에 비해 2배 이상 높은 것으로 나타났고, 결핵과거력과 당뇨질환 이환율은 높은 경향을 보였으나, 흡연 및 음주비율이나 타 질환 이환율은 일반인구집단에 비해 낮게 나타났다.
  그러나 이 수치는 취약계층 검진집단의 표본크기가 작고, 각 집단별 모수대비 검진 수검자의 비율의 편차가 크기 때문에 정확한 수치라 보기 어렵다. 정확한 유병률 산출을 위해서는 취약계층 검진대상자의 체계적 선정을 위한 기준을 마련하여 해당 지역의 인구학적 분포를 고려, 대상자별 검진 수검자수 목표를 선정해야 할 것이다. 또한 취약계층 대상자별 상이한 접근전략을 마련하여 모수대비 검진자 실시비율을 동일하게 유지해야 할 것이다.
  검진수행에 있어서도 취약계층의 접근성과 편의에 맞추어 주말검진 실시 등 검진시간과 장소, 인력 배치가 적절히 이루어질 필요가 있다. 설문문항에 있어서도 결핵확진을 수행하는 흐름도 상 문진표로서 활용할 수 있도록 결핵증상을 스크리닝 하는 문항 추가 등의 개선이 필요하다.
  또한, 청년층 및 외국인 등 특정집단에 대한 결핵검진 등 결핵관리대책 마련이 필요하다. 국민건강보험공단에서 실시하는 일반건강검진에서 대학생 및 취업준비생 등은 소외되어 있어 대학 신입생들에   대한 검진이나 고시촌 및 학원 근처 등 집단시설에 장기로 거주하는 청년층에 대한 검진 방안을 마련해야 한다. 또한, 현재 외국인근로자 및 다문화가족 여성 등 외국인 체류자들이 증가하고 있는데 이들은 대부분 결핵 고위험국 출신이며, 일반건강검진의 사각지대에 있거나 언어 장벽 등의 이유로 의료혜택을 누리지 못하고 있다. 따라서 이들에 대한 검진 방안 및 추후관리방안 등이 마련되어야 한다.
  이를 위해서는 지역별 민간네트워크를 통한 대상자별 차별적 접근 전략 마련이 권고된다. 각 대상자에 따라 민간기관 및 NGO 단체들과의 네트워크 형성 및 의견교류가 필요하고, 의료계 종사자들이 검진프로그램 설계 및 실행, 홍보 등에 가능한 많이 참여하도록 해야 한다. 또한, 검진 프로그램 실행 시 검진대상자들과 언어적, 문화적 친근감을 가진 외부 직원 및 숙련된 자원봉사자 등을 투입함으로써 더욱  효과적으로 검진을 시행할 수 있을 것이다.
  질병관리본부에서는 이 연구의 결과 및 정책제언 등에 따라 현재 검진 수행중인 결핵고위험군 취약계층 외에 대학생, 무직자(고시생, 취업준비생 등), 주부 및 기초 수급자 등 국민건강보험공단 일반건강검진 소외계층에 대한 검진방안을 마련하기 위해 노력하고 있다. 또한 교육과학기술부에 협조를 요청하여 각 대학교 신입생에 대한 결핵검진을 시행 중에 있으며, 각 지자체별로 고시원, 학원, 미인가 대안학교,   미인가 평생교육시설 등에 대한 결핵검진계획을 수립하여 검진 수행 중에 있다. 아울러 고용노동부 및 법무부 등 관계 부처와 협의하여 외국인근로자 중 불법체류자에 대한 검진체계를 수립하고 검진을 실시할 예정이다. 이와 같이 체계적인 취약계층 검진대상 발굴?확대 및 검진체계 수립을 통해 결핵 고위험군  취약계층의 결핵검진 사각지대를 해소해 나갈 예정이다.

Ⅳ. 참고문헌

1. 질병관리본부. 2010 결핵환자 신고현황 연보. 2011
2. 보건복지부. 국민건강영양조사 제4기 3차년도. 2010
3. 보건복지부. 2010 보건복지백서. 2011
4. American Thoracic Society/CDC. Control of tuberculosis in the United States. Am Rev RespirDis 1992;146:1623?33.
5. CDC. Essential Components of a Tuberculosis Prevention and Control Program, Screening for Tuberculosis and Tuberculosis Infection in High-Risk Populations. MMWR 1995;44(No. RR-11).
6. CDC. Prevention and control of tuberculosis in U.S. communities with at-risk minority populations: recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR 1992;41(No. RR-5):1-11.