국내 성분채혈백혈구제제 헌혈 및 수혈 현황 분석
The current status of granulocyte apheresis collection and transfusion in Korea



질병관리본부 장기이식관리센터 혈액안전감시과
권정란






Ⅰ. 들어가는 말
백혈구는 인체의 방어체계에서 매우 중요한 면역세포로, 특히 세균이나 진균 감염 방어에 필수적이다. 이러한 백혈구 수가 감소하면 심각한 감염이 발생할 수 있는데, 말초혈액 내의 백혈구 중 호중구(neutrophil)가 500개 이하(uL당)로 지속적으로 감소하는 ‘호중구감소증’인 경우는 더욱 심각하다. 어떤 경우에는 호중구 숫자가 정상이지만 기능이 감소된 경우도 있는데, 이러한 경우에도 감염이 발생할 수도 있다. 인체의 ‘호중구 감소증’은 백혈병처럼 골수를 침범하는 질환이나, 골수의 기능을 저하시키는 약물 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다. 호중구감소증의 근본적인 치료는 골수의 호중구 생산능력을 회복하는 것이다. 하지만, 균혈증 혹은 패혈증이 심각한 환자는 감염으로 조기에 사망할 수 있으므로 골수에서 호중구가 생산되기를 기다릴 시간적 여유가 없다. 따라서 이러한 위중한 상황의 감염증 치료를 위해 타인의 백혈구를 채혈하여 수혈하고자 하는 시도가 1930년대에 최초로 이루어졌다[1,2].
이러한 수혈용 백혈구를 수집하는 방법으로는 백혈구 연층(buffy coat)을 사용하는 방법과 백혈구성분채혈을 사용하는 방법이 있다. 백혈구 연층에는 백혈구와 혈소판이 고농도로 존재하나, 백혈구 연층의 양 자체가 적은 한계점으로 여러 명의 헌혈자로부터의 백혈구 연층을 혼합하여야 한다. 반면, 백혈구성분채혈은 한 명의 헌혈자로부터 많은 양의 백혈구를 수집할 수 있는 장점이 있다[3].
백혈구수혈의 효과는 수혈된 백혈구의 수에 비례한다. 1회에 최소 1 x 1010개 이상의 백혈구를 수혈할 경우에 감염을 회복시키거나 예방할 수 있다고 알려졌기 때문에 충분한 양의 백혈구를 채혈하는 것이 매우 중요한 요소다. 하지만, 백혈구 채혈은 백혈구 수치가 높지 않고 정상 수치인 건강한 헌혈자에게서 채혈하고, 또한 초기에는 채혈기술이 발달하지 않았기 때문에 충분한 양의 백혈구 채혈이 되지 못했다. 따라서 채혈 백혈구 수가 적었기 때문에 성인에는 치료효과를 기대하기 어려웠고, 소아환자에서만 그 효용성이 인정되었다. 그런데, 적혈구 침강제(hetastarch 또는 pentastarch 등)의 사용과 1990년대 중반이후로 골수로부터 백혈구의 생산을 자극하는 성장인자로 G-CSF(granulocyte-colony stimulating factor) 등이 사용되면서 1회에 5 x 1010개 이상의 백혈구를 수집할 수도 있게 되었다. 이러한 채혈 효율의 증가로 인해 이후 성인 환자에서도 백혈구를 수혈을 적용할 수 있게 되었고 현재 국내에서도 대형의료기관에서 이러한 백혈구성분채혈술을 실시하고 있다. 비록 일부 연구에서는 백혈구수혈의 효과를 입증하지 못하기도 했지만[4,5], 충분한 양의 백혈구가 수혈된 연구에서는 그 효과를 증명되어 향후 보다 많은 의료기관에서 시행할 가능성이 높다고 전망된다[6].
이 글에서는 국내 현실에 맞는 성분채혈백혈구제제 헌혈자 관리 개선방안을 도출하기 위하여 국내 성분채혈백혈구제제의 헌혈 및 수혈현황을 대한적십자사 자료 및 국내 임상의사 대상 설문조사 결과를 소개 하고자 한다.






Ⅱ. 몸 말
국내 의료기관에서는 백혈구성분헌혈을 시행한 후 헌혈증서를 발급하고, 관련 정보를 대한적십자사 혈액정보 공유시스템(Blood Information Sharing System, BISS)에 등록시키고 있다. 따라서 최근 3개년(2008년 1월1일부터 2010년 12월31일)간 전국 의료기관에서 시행한 국내 성분채혈백혈구제제의 헌혈 현황을 파악하기 위하여 대한적십자사 혈액정보공유시스템(BISS)정보를 바탕으로 분석하였다. 분석 결과 전체적으로 국내에서 시행된 백혈구성분헌혈 건수는 2008년 14개 기관 1,134건, 2009년 17개 기관 772건, 2010년 14개 기관 730건으로 최근 감소하는 경향을 보였다. 평균적으로 기관 당 44건의 백혈구성분헌혈을 시행하고 있으며, 상위 5개 기관이 3개년 간 2,300건을 시행하여 전체 백혈구성분헌혈량의 87.3%를 차지하였다.
백혈구성분헌혈을 시행한 헌혈자 관련 정보를 분석하면, 총 2,348명의 헌혈자가 2,636건의 백혈구성분헌혈을 시행하여 헌혈자 1명당 3년간 평균 1.12건을 시행하였으며, 총 2,348명의 헌혈자 중에서 남자 2,092명 (89.1%), 여자 256명 (10.9%)으로 남자 헌혈자가 압도적으로 많았다. 헌혈자의 연령별 분포는 21-25세가 28.4%로 가장 많았고, 26-30세가 두 번째로 많은 25.0%의 비율을 차지하여, 21-30세가 전체의 53.4%를 차지하였다. 백혈구성분헌혈자의 연령별 분포를 2010년 대한적십자사 혈액사업통계연보에서의 전체 헌혈의 연령별 분포와 비교하면, 전체 헌혈의 41.1%를 20대가 차지하였고, 백혈구성분헌혈도 20대가 많았다. 반면, 전체 헌혈에서 10대가 차지하는 비율이 38.6%인 것에 반하여, 백혈구성분헌혈에서는 6.4%에 불과하였다 (Table 1).

백혈구성분헌혈에서 재 헌혈 횟수 및 주기에 대한 과학적인 근 부족으로 인하여 국제적인 합의는 아직 마련되지 않은 상황이며 각 국가별 또는 각 혈액원별로 차이가 매우 많다. 하지만, 백혈구제제 채혈을 촉진 하기위해서는 스테로이드제제와 병합 또는 단독으로 G-CSF를 투여 받을 수 있으나, G-CSF를 헌혈자 전처리 약물로 사용하는 경우에는 재 헌혈 횟수 및 주기에 대한 기준이 필요하다는 의견이 우세하다. 최근 3년간 백혈구성분헌혈에 대한 국내 자료를 분석하였는데, 3년간 백혈구성분헌혈을 1회만 시행한 헌혈자가 전체의 90.5%로 대다수를 차지하였고 백혈구성분헌혈에서 반복헌혈이 차지하는 비중은 9.5%였다(Table 2). 특히 반복하여 백혈구성분헌혈을 시행한 헌혈자의 헌혈 간격은 1주일 이내 재 헌혈한 경우가 전체의 16.3%이며, 1개월 이내 재 헌혈한 경우가 49.3%이었다. 이와 같이 헌혈 간격이 1개월 미만으로 짧은 경우는 G-CSF 투여후의 백혈구성분헌혈이 아닌, 스테로이드제제 투여 후의 백혈구성분헌혈로 추정된다.

국내 성분채혈백혈구제제의 개선 관리방안을 마련하기 위하여 혈액내과/소아과/진단검사의학과 전문의를 대상으로 설문조사를 시행하였으며, 특히 현재 백혈구수혈을 시행하는 상위 10개 기관의 전문의들이 반드시 포함되도록 하였다. 설문조사에서의 주요 의견을 정리하면 다음과 같다.

1. 현재까지 확립되지 않은 백혈구수혈의 적응증에 대한 의견을 조사하였으며, ① 적절한 항균제를 투여함에도 발열이 지속되면서 균혈증이 확인된 경우(62%), ② 적절한 항균제를 투여함에도 발열이 지속되면서 고형장기의 감염이 확인된 경우(76%), ③ 적절한 항균제를 투여함에도 발열이 지속되면서 혈압/호흡수 등의 임상적 상황이 악화되는 경우(79%)에서의 선택률이 높았으며, 적절한 항균제를 투여함에도 발열이 지속되는 경우(21%)나 발열이 없으나 호중구가 500/uL 이상 상승할 때까지 예방적으로 백혈구 수혈을 시행하는 경우에는 선택률이 매우 낮아, “예방적” 백혈구수혈은 일반적인 적응증에 포함되지 않았다.
2. 백혈구수혈을 시행하지 않거나, 시행함에 있어서의 장애요인은 ① 헌혈자 확보의 어려움(76%), ② 백혈구헌혈 절차상의 어려움(44%), ③ 부작용에 대한 두려움 (41%)에서 높은 비율로 지적하였다. 특히 백혈구수혈을 시행하고 있는 임상의사의 경우 헌혈자 확보의 어려움을 가장 높게 호소(94%)하였다.
3. 백혈구수혈을 시행하는 임상의사 입장에서 백혈구수혈의 문제점 중 한 가지는 효과에 대한 확신이 없다는 점이며, 이러한 백혈구 수혈의 효능에 대한 임상의사의 대다수 의견으로는 “백혈구수혈의 시행여부는 임상의사의 판단에 전적으로 맡겨야 함”을 선택하였다. 하지만, 현재 백혈구수혈을 시행하고 있지 않은 임상의사의 경우 “백혈구수혈은 시행해선 안 됨(12%)”, “임상연구의 범주 내에서 시행해야 함(24%)”을 선택하기도 하였다.
4. 백혈구 헌혈의 대상자는 ① 비 혈연관계이면서 환자와 친분관계에 있는 경우(71%), ② 제3의 기관에서 알선한 자발적 의사의 기증자(53%)를 가장 선호하였으며, 조직적합항원이 일치하는 형제나 일치여부에 관계없이 가까운 가족에 대한 선호도는 낮았다.
5. 비 혈연간 헌혈자를 대상으로 백혈구 수집을 증가시키기 위한 G-CSF 투여에 대한 의견에서는 혈연간 및 비 혈연간의 모든 헌혈자를 대상으로 G-CSF를 투여하는 것에 대하여 동의(59%)하였다. 하지만, 현재 백혈구수혈을 시행하고 있지 않은 임상의사의 경우에는 약 60%에서 비 혈연간 헌혈자를 대상으로 하는 G-CSF 투여를 반대하였다.





Ⅲ. 맺는 말


백혈구성분헌혈 및 수혈의 국내 각 의료기관별 상이한 표준업무지침으로 인하여 획일화된 가이드라인을 제시하기는 매우 어려운 상황이다. 따라서 현 수준의 근거 하에서 환자에게 도움이 되면서 의료인에게 효율적인 가이드라인을 제공하는 방법으로 현재까지의 임상연구 등의 근거를 제시하고 이를 근거로 이 범위 내에서 의료인의 자율적인 진료를 보장하되, 보다 구체화된 근거를 확립하기 위해 논의 대상이 되는 부분을 검증하기 위한 전향적인 연구가 필요하다.
현재 성분채혈백혈구제제는 혈액관리법 상의 혈액관련의약품으로 규정되어 있으나, 채혈금지대상자와 관련된 개별기준이 마련되어 있지 않아 이에 대한 전문가 단체와의 협의를 통하여 기준 설정이 필요하다. 특히, 백혈구성분헌혈을 위한 전처리 약물의 투여와 관련된 구체적인 내용이 포함되어야 한다. 백혈구제제는 채혈 후 최대한 신속하게 투여되어야 가장 좋은 임상적 효과를 기대할 수 있기 때문에 백혈구 헌혈자의 건강진단 및 선별검사의 시점은 일정한 예외규정이 필요하다. 일본의 경우 백혈구 채혈 12-18시간 전의 G-CSF 투여시를 기준으로 하고 있으며, 미국의 경우 24시간 전으로 예외규정을 두고 있다. 백혈구성분헌혈과 관련한 별도의 동의서는 각 의료기관별로 마련되지 않고, 일반적인 헌혈의 헌혈기록카드를 사용하는 경우가 많다. 백혈구성분헌혈에는 백혈구 수를 증가시키기 위한 스테로이드제제 또는 G-CSF가 전 처치 약물로 사용되므로 일반 헌혈자와는 다른 보다 상세한 형태의 동의서가 필요하다. 또한, 전 처치 약물의 투여와 관련한 약물 부작용의 모니터링을 위하여 백혈구성분헌혈 후의 합병증에 대한 헌혈자 관련 기록(registry)이 작성되어야 하며, 이를 국가적으로 모니터링 해야 할 필요가 있다.








Ⅳ. 참고문헌

1. 김신영 등. 성분채혈백혈구제제 사용현황, 유용성 고찰 및 관리방안 개선을 위한 연구. 질병관리본부 2011.
2. Graw RG, Jr., Herzig G, Perry S, Henderson ES. Normal granulocyte transfusion therapy: treatment of septicemia due to gram-negative bacteria. N Engl J Med 1972;287(8):367-71.
3. Wright DG. Symposium on infectious complications of neoplastic disease (Part II). Leukocyte transfusions: thinking twice. Am J Med 1984;76(4):637-44.
4. Price TH. Granulocyte transfusion in the G-CSF era. Int J Hematol 2002;76 Suppl 2:77-80.
5. Price TH. Granulocyte transfusion: current status. Seminars in hematology 2007;44(1):15-23.
6. McLeod BC. Granulocyte Transfusion. In: Apheresis:Principles and Practice, 2nd ed, AABB, 237-252.