I. 들어가는 말

고령화 및 생활습관변화에 따른 당뇨병, 고혈압 등 대사이상을 통한 만성질환 발생률이 급격히 증가함에 따라 질병부담비용이 크게 증가하고 있는 실정이다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)와 미국 당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA) 통계자료에 따르면 당뇨병은 21세기 들어 가장 급격히 증가하는 유행병(epidemic diseases)으로 전 세계적으로 1994년 1억 1,040만 명에서 2003년 1억 9,400만 명, 2011년 2억 4,600만 명으로 증가하였고, 2025년에는 3억 8,000만 명 이상이 될 것으로 추산하고 있다[1].
우리나라에서도 지난 30년간 당뇨병 유병률은 1970년 1% 미만으로 추정되던 것이 1980년대 말에 약 3%로 증가하였으며, 최근 한국의 20세 이상 성인인구의 7.9%인 약 300만 명이 당뇨병을 앓고 있다고 보고된 바 있다 [2]. 또한 동 통계자료에 따르면 조만간 우리나라의 당뇨병 환자는 전체 인구의 약 10%에 해당하는 약 500만 명으로 급증할 것으로 예상하고 있다. 더욱이 단일질환별로 당뇨병은 질병부담률이 1위에 해당하고 당뇨병학회 보고서에 따르면 20-79세 성인 당뇨병 환자의 건강보험 총 진료비는 3조 1,853억 원으로 건강보험 총 진료비 16조 5천억 원의 19.2%인 약 1/5를 직접비로 지출하고 있음을 보고한 바 있다(‘03년 기준)[3]. 최근 건강보험심사평가원 자료에 따르면 2010년 1사분기 총 진료비 과다 지출질환인 만성신부전은 2,421억 원(전체 의료비의 2.4%)을 지출하였고, 최근 5년 동안 연평균 14.9%씩 증가하는 추세를 보이고 있다. 당뇨병의 증가는 결국 관련합병증인 만성신부전의 증가를 초래하게 되고 이로 인한 삶의 질 저하 및 사망, 그리고 직·간접적 사회적 비용을 크게 증가시키는 것으로 알려져 있다. 그 중 당뇨병성 만성 콩팥질환은 사회 경제적 부담을 증가시킬 뿐만 아니라 심혈관계 합병증 및 기타 질환 이환율과 사망률의 증가를 유발함으로서 국가적 보건문제를 위협하고 있는 실정이다.
따라서 당뇨병으로 인하여 유발되는 만성콩팥질환 발생을 최소화하고, 임상적 합병증과 부작용을 최소화하기 위해서는 당뇨병 기인 만성 콩팥질환의 발생 원인을 밝힘으로써 사전예방 및 조기진단을 통한 적절한 치료가 요구된다고 볼 수 있다. 특히 당뇨병과 고혈압이 만성신부전의 주요원인임에도 불구하고 당뇨병으로 인한 만성 콩팥질환 발생조절의 구체적인 연구가 진행되어 있지 않고, 정확한 조절인자 및 제어를 위한 기반연구 조차 드문 실정이다. 이에 본 연구는 당뇨병성 만성 콩팥질환 모델을 구축한 이후 질환발생 관련 주요 유전적 조절인자를 찾고, 향후 당뇨병성 만성 콩팥질환 발생예방 치료 및 제어기술 개발을 위한 기초자료로 활용하고자 수행되었으며, 그 결과내용을 간략히 소개하고자 한다.




II. 몸 말

최근 당뇨병 증가로 인해 초래되는 합병증은 크게 두 가지로 나뉘게 된다. 먼저 심뇌혈관 중심의 거대혈관질환(macrovascular diseases)인 뇌졸중(stroke), 동맥경화(atherosclerosis), 심근경색(myocardial infarction)을 포함하고 있고 다른 하나는 미세혈관 문제질환으로 당뇨족(diabetic foot), 당뇨병성 콩팥질환 (diabetic nephropathy), 당뇨병성 망막증(diabetic retinopathy) 등이 발생하는 것으로 알려져 있다. 이들 합병증 발생은 당뇨병 발생 후 짧게는 5-10년, 길게는 15-20년 후에 나타나는 것으로 알려져 있다. 특히 만성 콩팥질환의 경우도 매우 유사한 양상을 보이고 있다. 그러나 만성콩팥질환 진행속도는 유전적 특성 및 예후 등에 따라 다르게 나타난다. 우리나라 현재 만성신부전 유병률은 정확한 통계는 나와 있지 않지만 나이 연령에 따른 만성콩팥질환 발생 유병률이 최근 2008년에 보고된 바 있다. 그림 1(Figure 1)에서 보는 바와 같이 나이가 들어감에 따라 콩팥질환 발생률이 증가하였고 진행단계의 이환율 역시 증가함을 보였다[2].



당뇨병성 만성 콩팥질환은 제 1형과 제 2형 당뇨병으로부터 거의 유사하게 15-20%로 발생하는 것으로 알려져 있다(Figure 2). 그러나 제 1형 및 제 2형 당뇨병에서 증가하는 고혈당, 고지질, 그리고 변형된 여러 단백질 등이 만성 신부전증 발생에 관여하는 것으로 알려져 있지만 아직까지 그 구체적인 원인 및 조절 메커니즘이 알려져 있지 않다. 특히 만성콩팥질환은 고혈당이 오랜 시간동안 유지되면서 혈관 손상이 나타나며 심장, 혈관, 눈, 발, 신경손상과 함께 콩팥손상이 일어나는 질환으로 여러 혈역학적 인자들과 대사성 인자들 간의 상호작용의 결과로 일어나는 것으로 보인다. 현재까지 혈역학적 요소로는 전신압력의 증가와 함께 사구체 내압이 증가하고 레닌-안지오텐신 시스템과 엔도텔린 같은 혈관활성 호르몬 경로의 활성이 또한 만성콩팥질환 발생에 관여하는 것으로 잘 알려져 있다[4].



이러한 혈역학적 경로들은 protein kinase C, MAP kinase, nuclear tranion factors 등 세포 내 이차전령물질과 사이토카인, 침습(투)유도 인자(permeability enhancing factor) 등 다양한 인자들을 활성화시키는 것으로 알려져 있다. 또 다른 하나의 당뇨병성 신병증을 일으키는 대사성 인자들로는 폴리올(polyol) 형성, 후기 당화합 최종생성물(advanced glycosylation endproducts, AGE) 그리고 산화 스트레스 등이 알려져 있다[4].



이러한 혈역학적, 대사성 인자들은 콩팥의 알부민 투과성을 증가시키고 세포외기질의 축적을 일으키며, 결과적으로 단백뇨 증가, 사구체경화와 세뇨관간질의 섬유화를 일으키는 것으로 보인다. 대사산물, 유전적요인, 그리고 혈역학적인 인자들의 생성을 통하여 야기되는 콩팥이상발생유도에 대한 현재까지의 알려진 조절 메커니즘은 그림 3(Figure 3) 에서 보는 바와 같다. 그러나 아직까지 이들 당뇨병으로 인한 콩팥질환 발생에 관련된 주요조절인자 및 원인 조절 메커니즘은 아직까지 정확히 알려져 있지 않다.
이에 우리는 제 1형 당뇨유발 물질인 스트렙토조토신(streptozotocine, STZ)을 Sprague-Dawley(SD) 쥐(rat)에 복강 내 주사한 후 채취한 혈액(blood) 및 뇨(urine)에서 생화학적 인자들의 변이 분석을 하였고 새로운 유전적 변이 인자를 찾는 연구를 수행하였다.

본 연구에서 사용한 당뇨병성 콩팥질환 발생모델은 다음과 같이 구축하였다(Figure 4). 




그림(Figure 4)에서 보는 바와 같이 SD(Sprague-Dawley) 6주령(250-280g)을 1주일간 적응시킨 후 스트렙토조토신(STZ) 60mg/kg이 든 0.01M citrate buffer(pH4.5) 100ul을 복강에 단일주사한 후 3일 후에 혈당을 측정하여 STZ의 효과를 확인하였다. 그 중 혈당 300mg/dl 이상의 랫(rat)을 실험에 이용하였다. STZ는 랫이나 마우스에서 췌장 베타세포(β-cell)를 특이적으로 죽임으로 인슐린 생성에 심각한 문제를 야기하게 된다. 이로 인해 간이나 근육 그리고 지방세포들에서 인슐린에 의해 조절되는 당 흡수 및 분해 조절과정에 문제가 생기게 되어 혈류 속에 당이 높은 상태로 유지되는 것으로 잘 알려져 있다. 본 연구에서는 처음 실험군 당 10마리로 시작하여 약효를 유지하고 있는 쥐들을 선별한 결과 군당 6-7마리로 진행을 하였다. 모델은 크게 STZ 주사한 뒤 2주후(급성, acute)와 8주후(만성, chronic)에 각각 공복혈당, 내당능검사, 인슐린내당능검사 등을 수행하였고 쥐로부터 혈액, 뇨 및 각 장기의 조직 등을 채취하였다. 또한 급성 콩팥질환(acute kidney failure) 모델을 구축하기 위해서 그림 4(Figure 4)에서와 같이 퓨로마이신 뉴클에오시드(puromycin nucleoside, PAN)를 주사를 하였다(본 원고에는 결과가 제시되지 않음).
연구결과 스트렙토조토신(STZ)을 주사한 쥐의 경우 일주일 후부터 몸무게가 현저히 감소함을 보였다(Figure 5A). 이는 8주까지 더 심화되는 결과를 초래하였다. 내당능검사(IPGTT) 결과에서도 STZ를 처리한 군에서 내당력(glucose tolerance)이 대조군에 비해 크게 증가한 것으로 보아 당 분해 기능저하가 크게 증가하였음을 확인할 수 있었다(Figure 5B). 이와 함께 STZ 처리군에서 혈액 내 인슐린의 양이 2주에서는 약하게 증가하는 양상을 보이다가 8주후에는 크게 감소하였다. 반면, 간질환 발생의 주요 인지 표식자(indicate maker)로 사용되고 있는 트리글리세라이드(triglyceride), 지오티(GOT), 지피티(GPT)의 양은 STZ 처리군에서 2주부터 증가함으로 보였다. 또한 총 콜레스테롤의 양은 크게 증가한 반면 HDL-콜레스테롤 양은 크게 감소하였다. 이들 결과들로 STZ를 주사한 쥐의 경우 대사기능이상이 유발되어 있음을 알 수 있었다. 한편, 전체적인 몸무게변화와 함께 각 장기별 무게를 비교한 결과 STZ를 처리한 군에서 지방조직 및 췌장의 무게는 유의적으로 감소한 반면 간과 콩팥의 무게는 증가함을 보였다. 이는 이전에 보고한 바와 같이 STZ가 유도하는 자가면역반응(autoimmune reaction)에서 생성되는 여러 사이토카인(cytokines)들에 의한 지방분해 및 췌장 베타세포의 세포사멸기전이 관여하는 것으로 보이며 간과
콩팥의 경우에는 대사이상 등에 따른 지방축적 및 섬유화 등이 원인일 가능성이 높은 것으로 여겨진다.



또한 당뇨병에 의한 합병증인 콩팥질환으로의 이환이 일어났는지를 알아보기 위하여 실험군 쥐에서 분비한 혈액 및 뇨에서 측정한 생화학적 인자들을 측정함으로 콩팥의 기능이상여부를 확인하였다. 당뇨병성 콩팥질환은 앞에서 언급한 바와 같이 당뇨병의 합병증들 중 가장 심각한 것으로 미세알부민뇨는 당뇨병성 신증으로의 진행을 알리는 예견인자로 알려져 있다. 본 연구모델에서도 24시간 소변 단백 배설량 (UAE)과 요소질소치(BUN)는 정상군에 비해 STZ군에서 증가되어 있는 경향을 보였다(Figure 6). 반대로 크레아티닌의 배설량은 크게 감소함을 보였다. 이들 결과를 바탕으로 STZ처리군에서 당대사이상과 함께 콩팥손상이 함께 야기되어 있음을 알 수 있었다.



조직학적 분석결과 당뇨병성 신증의 증세로 사구체 기저막 비후와 경증의 메산지움(mesangium) 기질 확장이 일어나는데 메산지움의 확장 정도는 신기능 이상의 심한 정도와 연관되어 있다[5]. 당뇨병성 신병증에서 나타나는 콩팥질환의 병리학적 양상을 PAS(Periodic acid-Schiff) 염색을 통하여 조사를 한 결과 2주후 STZ 처리군에서 약하게 메산지움의 증식이 보이기 시작한 반면, 8주 후에서는 STZ처리군의 콩팥에서 사구체 경화소견을 보였고, 이는 콩팥 사구체의 손상이 진행되고 있음을 알 수 있었다(Figure 7). 이는 헤마톡실린-에오신(hematoxylin eosin) 염색을 통해서도 유사하게 관찰되었다. 또한 사구체를 형성하고 있는 족세포(podocytes)의 주요마커인 WT-1의 발현이 STZ 처리군에서 크게 감소됨을 확인하였다.



구축된 질환 모델에서 당뇨병과 콩팥질환 발생간의 상호조절에 관여하는 원인 유전자를 찾기 위해 RT2 profiler PCR array기법을 이용하여[6], 콩팥과 췌장 조직에서 주요 유전자들의 발현 변화를 조사 분석하였다. RT2 profiler PCR array기법은 질환 발생조절에 관여가능성이 있는 유전자 90개를 선택하고 각각 유전자에 대한 프라이머(primer)를 합성하여 RNA와 primer 반응을 시킨 후 RNA발현이 나타나는 시점에 따른 유전자 발현 차이를 자체계산 분석하는 기법이다.
췌장조직에서의 유전자변화는 RT2 profiler PCR array분석을 통해 총 90개 중 17개의 유전자가 3배 이상의 증가를 하였고 4개의 유전자가 2배 이상 감소함을 확인하였다. 증가된 유전자 중에는 당뇨병, 비만과 함께 간에서의 대사이상 질환 모델에서 중요한 역할을 하는 것으로 보고한 바 있는 ATF3 (activating tranion factor 3)가 확인되었다. 스트레스에 민감하게 반응하는 전사조절인자인 ATF3 뿐만 아니라 염증에 관련된 사이토카인(TGF-β, IL-10 등)도 크게 증가되어 있었다. 또한 이와 관련된 사이토카인 신호전달경로인 Smad, JAK/STAT와 관련된 전사인자 및 타깃(target) 조절인자들이 크게 변화함도 확인할 수 있었다. 이와 반대로 항산화와 관련이 있는 Txnrd는 크게 감소되어 있음을 확인하였다(Figure 8).


콩팥조직에서의 유전자 변화도 동일한 연구를 진행한 결과 3배 이상 증가한 유전자는 11개, 감소된 유전자는 3개로 나타났다. 콩팥조직 역시 ATF3의 발현 증가 및 TNF-a를 비롯하여 IL-10, BMP-4와 같은 사이토카인들의 증가를 확인할 수 있었고, 세포외기질축적을 통한 섬유화유도와 관련되어 있는 섬유결합소(fibronectin)와 ICAM1의 증가가 관찰되었다. 또한, STZ를 처리한 군에서 지방생성(lipogenesis)에 관련된 SREBP1, Lipin2와 같은 유전자 발현은 감소한 반면, Lipin 1과 3은 크게 증가함을 보였다. 또한 oxidative stress에 관련된 대부분의 유전자들이 증가함을 보였다. ACE, ALDH1a1, ALDH2, NOS3, ATF3, TLR4, TGF-β/smad 신호유전자들도 크게 증가함을 보였다. 그리고 자가소화작용(autophagy)에 관련된 유전자 Atg3, Atg12, Atg7, Beclin1, Lamp1들도 증가함을 보였다. 세포외기질형성 관련 유전자인 ICAM1, VCAM1, MMP9, TGF/Smad, IFN-γ 및 TLR-4의 발현은 증가함을 보였다. 이와 함께 사이토카인 신호경로인 STAT family 유전자와 그의 억제제인 SOCS family의 발현이 증가하였다. 이러한 결과들을 바탕으로 우리는 주요 조절유전자들의 발현을 직접 조직이나 세포에서 확인하고 이들과 상호 연결된 신호전달경로를 파악하여 새로운 신호전달 경로를 규명하고자 하였다(Figure 9-11).




이들 결과로 미루어볼 때 STZ에 의한 췌장에서의 기능저하를 통하여 나타나는 콩팥질환발생에 관여할 수 있는 주요 조절인자로서 ATF3가 질환 발생에 매우 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 여겨진다. 또한 ATF3의 발현 증가가 당뇨병성 콩팥질환 발생 및 콩팥에서의 세포외기질 축적을 통한 섬유화 유도에 관여할 가능성이 높다 하겠다. 따라서 콩팥기능 이상 및 섬유화 조절에서의 ATF3의 역할을 규명하고 ATF3의 발현 및 역할 확인을 통하여 당뇨병성 콩팥질환 발생가능성을 가늠할 수 있는 지표로 활용가능한지에 대한 연구를 수행하고자 한다. 한편, 콩팥질환 발생에서의 ATF3의 역할과 기능을 정확히 규명하기 위해 in vitro cell line과 질환 모델 조직 등을 이용한 결과, STZ 처리한 군들의 콩팥조직에서 ATF3의 발현 증가가 위에서 제시한 변화유전자들의 발현 형태와 대부분 일치함을 확인하였다. 특히 ATF3에 의해 조절되는 특이 타깃 유전자를 찾아 그 기능 및 조절 메커니즘을 규명하고 있어 향후 콩팥질환 발생에서의 ATF3의 정확한 역할을 제시할 수 있을 것이다.



아울러 질환 군 모델에서 크게 증가하는 유전자의 조절 메커니즘 및 타깃 분자를 찾기 위해 우선 각각의 단일 유전자 및 두 개, 세 개의 유전자들의 상호 신호전달 네트워크를 분석하여 도출함으로써 향후 조절메커니즘 및 기능연구에 활용하고자 하였다(Figure 12). 먼저 급성(2주) 당뇨질환 모델의 콩팥에서 증가된 BMP4와 관련 있는 다른 단백들을 살펴본 결과, Smad와 TNF-α 경로를 조절하는 것을 알 수 있었다. 또한 NOG(Noggin)와 같은 분비되는 단백에 의해 조절될 가능성도 배제 할 수는 없는 것으로 여겨진다. 특히 Noggin은 TGF-β 또는 BMP4와 결합하여 비활성화 되는 것으로 알려져 있다. 따라서 콩팥에서 증가된 BMP4가 Noggin 신호전달 경로에 미치는 효과를 조사하고 이를 통한 콩팥질환 발생에 미치는 효과를 함께 연구할 필요가 있다고 여겨진다. 또한 BMP4는 zinc-finger 전사조절인자인 GATA4 신호경로와 연결이 되어 있음을 알 수 있었다. 한편, IL-10의 경우 화학적 유도인자 (chemokine) 단백이나 관련 수용체들과의 신호전달 경로 관련성이 많은 것으로 나타났다. 특히 IL-10에 의한 JAK, STAT1, STAT3 pathway 뿐만 아니라 TNF-α 및 MMP-2, TGF-β, TIMP1 등의 신호전달경로와도 연관성이 있는 것으로 보인다. 이들 신호전달경로는 기존 콩팥조직에서의 섬유화 기전들과 밀접하게 연관되어 있는 것으로 널리 알려져 있다.
따라서 본 연구 질환 모델에서 나타나는 섬유화 및 기능이상에 있어서 이들 인자들 간 상호 조절 메커니즘을 밝히는 것은 매우 중요하다 하겠다. ATF3와 연관된 네트워크 경로들을 살펴보면, ATF3에 의한 MMP2의 발현 조절 가능성이 매우 높은 것으로 나타났다. 또한 TP53의 발현증가 및 SP1, NF-κB, JNK, MAPK3, CEBPβ 등 많은 유전자들의 조절에도 관여할 것으로 여겨진다. 그러나 ATF3는 세포외기질 형성에 있어 직접적인 역할을 할 가능성이 높은 것으로 사료된다. 여기서 보여준 단일 유전자 네트워크 분석뿐만 아니라 두 개, 세 개 유전자 상호간에 네트워크를 추가로 분석을 하게 되면 상호관련성 여부를 좀 더 명확하게 확인할 수 있을 것이다. 이들의 역할 및 상호 네트워크 조절 가능성을 확인하기위해 콩팥조직에서 뿐만 아니라 in vitro 메산지움 세포와 세뇨관 세포 등에서 이들 유전자들의 발현 및 섬유화 지표인 파이브로넥틴(fibronectin, FN), MCP-1, Toll-like Receptor-4 등의 발현에 미치는 효과를 조사하였다. 그 결과 대부분의 결과들이 RT2 profiler PCR array 분석 및 네트워크분석을 통해 얻은 결과들과 일치함을 보였고. 세포외기질 관련 단백질(fibronectin, collagen4, MCP-1)들의 발현이 크게 증가함을 확인할 수 있었다. 이와 함께 ATF3의 발현도 크게 증가하였고 증가된 ATF3는 세포외기질 축적시 증가하는 것으로 알려진 MCP-1의 발현을 직접 조절하는 것을 확인할 수 있었다(Figure 13-14).



이들 결과로 사이토카인이나 엔도톡신에 의해 증가하는 ATF3가 세포외기질축적에 관련된 여러 단백질들의 발현에 직접관여하고 특히 MCP-1의 mRNA 발현을 증가시키는 것을 확인할 수 있었다. 이는 아직까지 콩팥질환 발생에 있어서 나타나는 세포외기질 축적 및 이에 관여하는 여러 유전자들의 발현을 조절하는 주요인자가 거의 알려져 있지 않은 실정에서 매우 의미 있는 결과라 하겠다. 이를 바탕으로 정확한 ATF3의 역할과 기능을 밝힘으로서 당뇨병성 콩팥질환 발생을 제어하고 조기 진단 예방할 수 있는 주요 조절인자로서의 가능성을 제시할 수 있을 것이다.





III. 맺음말

현재까지 국내에서 콩팥질환 전체 유병률 및 발생현황에 대한 통계 뿐 만 아니라 당뇨병성 콩팥질환 발생원인 및 주요 조절인자들이 거의 밝혀져 있지 않다. 최근 당뇨병 합병증으로서의 콩팥질환 발생률이 급격히 증가하고 있어 사전에 당뇨병 발생 예방이 가장 적극적인 치료방법이라 하겠다. 콩팥질환 기능이상이 시작되게 되면 거의 회복이 안 되고 진행시간의 차이는 있지만 대부분이 말기단계로의 진행이 지속되는 것으로 알려져 있다. 따라서 만성콩팥질환 발생을 예방하고 치료할 수 있는 기술이나 약물개발은 절대적으로 필요하다 하겠다.
종합해 볼 때 본 연구를 통하여 발굴한 ATF3가 세포외기질 축적에 매우 중요하게 작용하는 BMP4, MCP1 등의 발현 및 기능에 관여하는지의 여부를 밝히는 것은 매우 중요한 일이라 생각된다. 최근 한 논문에서 콩팥 기능이상을 가진 콩팥조직에서 ATF3의 발현이 크게 증가를 하였고 ATF3의 발현을 제어한 결과 콩팥 기능이상이 일부 개선되는 것을 확인한 결과가 제시된 바 있었다[7]. 그러나 아직까지 ATF3에 의한 정확한 콩팥 기능이상 및 질환 발생에 관여하는 조절 메커니즘 및 타깃 조절 유전자가 밝혀져 있지 않아 이를 확인하는 연구 수행이 적극적으로 이루어져야 한다고 생각한다. 본 연구결과를 바탕으로 현재 추가적인 기능연구들을 수행하고 있어 조만간 ATF3 유전자에 의한 정확한 조절 메커니즘 및 치료물질로서 가능성에 대한 과학적인 근거를 제시할 수 있을 것이다. 한편 질환 연구모델에서 채취한 뇨에서 대사체 분석 및 마이크로 RNA-칩 분석을 수행중이며 이미 얻은 결과와의 적합성 및 일치함을 확인한 후 당뇨병성 콩팥질환 발생 제어 및 치료를 위한 근거를 마련할 것이다.

IV. 참고문헌

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3. Park IB, Baik SH. Epidemiologic characteristics of diabetes mellitus in korea: current status of diabetes patients using korean health insurance database. Korean Diabetes J 33:357-362, 2009.
4. Dronavalli S, Duka I, Bakris GL. The pathogenesis of diabetic nephropathy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 4(8):444-52, 2008.
5. Hills CE, Squires PE. The role of TGF-b and epithelial-to mesenchymal transition in diabetic nephropathy. Cytokine & Growth Factor reviews 22:131-139, 2011.
6. Woroniecka KI, Park AS, Mohtat D, Thomas DB, Pullman JM, Susztak K. Tranome analysis of human diabetic kidney disease 60(9):2354-69, 2011.
7. Zhou H, Cheruvanky A, Hu X, Matsumoto T, Hiramatsu N, Cho ME, Herger A, Leelahavanichkul A, Doi K, Chawla LS, IIIei GG, Kopp JB, Balow JE, Austin III HA, Yuen PST, Star RA. Urinary exosomal tranion factors, a new class of biomarkers for renal disease 74(5):613-621, 2008.