Ⅰ. 들어가는 말

인플루엔자는 전염성이 강한 급성호흡기 감염증으로 매년 겨울철에 유행하여 건강인에서는 일상생활이나 업무상의 차질을 일으키고, 노인과 만성질환자 등의 고위험군에서는 치명적인 합병증을 일으켜 막대한 사회경제적 손실을 유발하는 질환이다.
우리나라는 1997년 홍콩에서 조류인플루엔자인체감염증이 최초로 보고된 이후, 인플루엔자를 국가 필수예방접종 대상 전염병으로 지정하였고, 전국 70여개의 민간의료기관이 참여하는 인플루엔자 감시체계를 시범적으로 구축·운영하기 시작하였다. 이렇게 시작된 감시체계는 2000년에 인플루엔자가 제3군법정감염병으로 지정됨에 따라 전국의 보건소와 민간의료기관, 시·도 보건환경연구원이 참여하는 인플루엔자 표본감시체계(Korean Influenza Surveillance Scheme: KISS)로 확대․개편되었다(600여 기관). 2003-2004절기(2003년 9월-2004년 8월) 중에는 표본감시기관에서 신고를 보다 편리하게 할 수 있도록 인터넷보고시스템을 새로이 구축하였고, 인플루엔자의사환자 환례정의를 간단명료하게 바꾸는 등 신고방식을 간소화하였다. 또한 2004년부터는 KISS에 참여하고 있는 민간의료기관 중 100개를 선정하여 인플루엔자의사환자 발생 추이를 일일 보고하도록 하는 일일감시체계(daily reporting system)를 도입하여 인플루엔자 유행을 보다 신속하게 인지할 수 있도록 하였다.
인플루엔자 감시자료를 분석한 결과, 인플루엔자 유행기간에 보건소의 제로보고율(Zero reporting rates)이 높게 나타났는데 이는 보건소의 주된 역할이 급성감염성환자 진료에서 만성질환자에 대한 관리로 변화한 상황이 반영된 결과로 2008년에 보건소를 민간의료기관으로 대체함으로써 신뢰성 있는 자료를 확보하는데 노력하였다.
2009년 4월 멕시코에서 시작된 인플루엔자 A(H1N1)pdm09형 바이러스가 전 세계에서 대유행(Pandemic)함에 따라 세계보건기구(World Health Organization; WHO)는 모든 국가에서 체계적이고 지속적인 인플루엔자 감시체계를 운영할 것을 권장하였다. 국내에서는 인플루엔자 유행 규모를 신속히 파악하기 위해 2009년 11월 인플루엔자 표본감시기관을 인구 10만 명당 1개소에서 인구 5만 명당 1개소로 확대하여 현재까지 운영하고 있다.
이 글에서는 2011년 제36주부터 2012년 제35주(2011년 8월 28일-2012년 9월 1일)까지 2011-2012절기 인플루엔자 표본감시 결과를 정리하였다.




Ⅱ. 몸 말

1. 2011-2012절기 인플루엔자 표본감시체계 운영 현황
인플루엔자 표본감시체계는 임상감시체계와 실험실감시체계로 구성된다. 임상감시체계는 표본감시 기관으로부터 신고된 인플루엔자의사환자 수를 통하여 인플루엔자 발생동향을 지속적으로 감시하여 유행을 조기에 인지하고 인플루엔자 관리대책 수립을 위한 기초자료 제공을 목적으로 한다. 실험실감시체계에서는 인플루엔자의사환자로부터 호흡기 검체를 채취하여 원인 바이러스를 분리하고, 특성을 규명함으로써 신종바이러스 출현을 감시하고 백신 생산을 위한 기초 자료로 활용하고 있다.
절기 단위로 운영되는 인플루엔자 임상감시체계는 주간감시가 연중 이루어지며, 9월부터 익년 5월까지는 유행의 조기 인지를 위해 일일감시가 함께 운영된다. 표본감시기관으로 지정된 의료기관은 해당기관에 방문한 인플루엔자의사환자(Influenza-like Illness, ILI; 38℃ 이상의 갑작스러운 발열과 더불어 기침 또는 인후통을 보이는 환자)와 해당 주의 총 진료환자 수를 인터넷(http://is.kdca.go.kr), 전화, 모사(Fax)전송 등을 통해 질병관리본부로 매주 또는 매일(9월부터 익년 5월) 신고하고 있다. 2000년 시작된 “인플루엔자 실험실 표본감시”와 2005년부터 추가된 “급성호흡기감염증감시사업” 중 호흡기바이러스 감시를 2010년 5월 “인플루엔자 및 호흡기바이러스 실험실감시”로 명칭이 변경되어 운영되고 있으며, 참여 의료기관을 대상으로 해당기관에 내원한 급성호흡기감염의심 의심환자로부터 매주 5건 내외의 호흡기 검체를 채취하여 이를 관할 시·도 보건환경연구원에 검사를 의뢰하도록 하고 있다[2](Figure 1).



인플루엔자는 절기마다 유행기준을 설정하여 유행수준을 파악하고 있으며, 2011-2012절기에는 3.8/1,000명으로 설정하여 유행주의보 발표 등 유행관리에 활용하였다.
인플루엔자 표본감시기관은 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 제14조의1에 의거하여 급성호흡기질환자들이 주로 방문하는 소아과, 내과, 가정의학과 또는 이비인후과 등의 1․2차 의료기관을 중심으로 질병관리본부장이 시·도지사의 추천을 받아 지정하도록 되어 있다. 그래서 2011-2012절기 인플루엔자 표본감시체계는 전국 852개의 임상 표본감시기관[1차 의료기관-소아과 258개(30%), 내과 308개(36%), 가정의학과 66개(8%), 이비인후과 34개(4%), 기타 의원 62개(7%), 2차 의료기관-병원 124개(15%)]과 자발적인 참여로 구성된 92개의 실험실 표본감시기관으로 구성되어 운영되었다(Table 1).



인플루엔자 표본감시 신고(참여)율은 지정된 전체 의료기관 중 신고에 참여한 의료기관의 비율로 표시한다. 인플루엔자는 환자가 없더라도 0으로 신고하는 제로보고로 운영하고 있어 인플루엔자 표본감시 신고(참여)율 산출이 가능하며 2000-2001절기 45.1%에서 2011-2012절기 98.8%로 절기가 거듭될수록 신고율이 향상되고 있다. 2008년 9월 보건소가 민간 의료기관으로 대체 지정됨에 따라 2009-2010절기 이후 보건소의 신고(참여)율은 산출되지 않았다(Table 2).



2. 인플루엔자 임상 표본감시 결과

인플루엔자의사환자 분율은 2011년 제53주(12월 25일-12월 31일)에 유행기준인 3.8/1,000명을 초과하였고 이후 2012년 2주부터 급격히 증가하여 2012년 제6주(2월 5일-2월 11일)에 최고의 정점(ILI 분율 23.1/1,000명)을 나타내었다. 이후 지속적으로 감소하는 양상을 보이다 2012년 제11주(3월 11일 ~ 3월 17일)부터 다시 증가하기 시작하여 제13주(3월25일 ~ 3월 31일)에 두 번째 정점(ILI 분율 20.3/1,000명)을 나타내었다. 이후 인플루엔자의사환자 분율은 지속적으로 감소하였으며, 2012년 제19주(5월 6일-5월 12일)에 유행기준 이하로 내려갔다(Figure 2).


일일감시로 수집되는 인플루엔자의사환자 발생분율은 해당 일의 외래환자 100명당 인플루엔자의사환자 수로 표시하며, 2011년 12월말부터 증가하기 시작하여 2012년 2월 6일(3.3/100명, 6주에 해당)을 전후로 높은 발생을 보였다. 일일감시 인플루엔자의사환자 발생분율은 주간감시의 인플루엔자의사환자 발생 양상과 통계적으로 유의한 상관관계(Pearson's Correlation Coefficient=0.960, P-value<0.01)를 보여 두 감시체계의 ILI 추이가 같음을 알 수 있다(Figure 3).


2011-2012절기에 발생한 인플루엔자의사환자의 연령별 분포를 살펴보면 3-6세 연령군이 28%로 가장 많았으며, 7-19세는 23%로 나타나 전체 발생의 51%를 차지하여, 지난 2010-2011절기(3-6세 23%, 7-19세 26%)와 비슷한 분포를 보였다(Figure 4,5).


서울 및 수도권, 충청권, 호남권 및 영남권 4개 권역으로 구분하여 인플루엔자의사환자 발생 분율을 살펴보았다. 대부분 지역의 인플루엔자의사환자 분율은 전국과 동일한 양상을 보였으나, 대전, 광주, 울산, 경남지역은 유행의 크기가 전국에 비해 높은 수준임을 볼 수 있다(Figure 6).



3. 인플루엔자 실험실 표본감시 결과

2011-2012절기 인플루엔자 표본감시기간 동안 총 14,629건의 검체가 의뢰되었으며, 그 중 3,785건 (25.9%)의 바이러스가 검출되었다. 이번 절기 바이러스 검출건수 및 검출률(3,785/14,629, 25.9%)은 2010-2011절기 검출건수 및 검출률(1,976/11,963, 16.5%)에 비해 증가하였다. 아형별 분포를 분석한 결과 총 3,785건의 검출건 중 A형 인플루엔자 바이러스가 1,951건(51.5%), B형 인플루엔자 바이러스가 1,834건(48.5%)으로 확인되었다. A형 인플루엔자 바이러스 중 2009년 이전에 유행하였던 A(H1N1)은 검출되지 않았으며, A(H3N2)가 1,950건(99.95%)이 확인되었다. 2010-2011절기 동안 크게 유행했던 A(H1N1)pdm09는 국내에서는 유행하지 않았으나, 해외유입을 통한 발생을 1건 확인하였다(Table 3).


인플루엔자 바이러스 검출은 2011년 제52주(12월 18일-12월 24일)부터 증가하기 시작하여 2012년 제3주(1월 15일-1월 21일)와 2012년 제12주(3월 18일-3월 24일)에 한 번씩 총 두 번의 정점을 보였다(Figure 7). 특히, 2012년 제3주(1월 15일-1월 21일)에는 검사의뢰 건수(513건, 3.5%) 및 바이러스 검출건수(308건, 8.1%)가 이번 절기 중 가장 많았다.
이번 절기에 최초로 검출된 바이러스는 A(H3N2)로 2011년 제36주(8월 28일-9월 3일)에 서울, 대전, 부산에서 확인되었다(Figure 7).


2011-2012절기에는 대전, 강원, 충남, 경기, 전남, 전북에서 전체 바이러스 검출 건수의 49.6%(1,877/3,785)를 차지한 반면 경기 북부, 경남 지역에서는 상대적으로 검출 건수가 적었다(Table 4). 경기 지역에서는 지난절기에 비해 바이러스 검출 건수가 91건(91/520, 17.5%)에서 327건(327/958, 34.1%)으로 가장 크게 증가한 것으로 나타났다(Table 4).


2011-2012절기 동안 의뢰된 총 검체 중 19세 이하 연령 군에서 의뢰된 검체가 75.5%(11,046/14,629)를 차지하였으며, 전체 검출건수 중에서는 73.3%(2,774/3,785)를 차지하였다. 20세 이상 연령 군에서의 의뢰 검체는 3,583건(24.5%)으로 19세 이하 연령 군에 비해 월등히 낮았다. 바이러스 검출률은 7-19세에서 37.3%로 가장 높게 나타났으며, 다음으로 3-6세(33.6%), 50-64세(30.5%), 20-49세(27.6%), 65세 이상(27.0%) 순으로 나타났다. 0-2세에서는 검출률이 10.5%로 평균 검출률(25.9%) 보다 낮게 나타났다(Figure 8).



2011-2012절기 동안 국내에서 유행한 인플루엔자 바이러스의 항원형을 세계보건기구(WHO)에서 제공한 표준 항원 및 항혈청을 이용한 혈구응집억제시험법(Hemagglutination inhibition test; HI)을 수행하여 분석하였다. 그 결과, A(H3N2)의 경우 2011-2012절기 백신주인 A/Perth/16/2009와 항원형이 유사하였다. A(H1N1)pdm09의 경우 해외에서 유입된 1건에 대한 항원형 분석 결과 2011-2012절기 백신주인 A/California/07/2009와 유사하였다. B형 분리주는 2011-2012 절기 백신주인 B/Brisbane/60/2008(Victoria 계열)과 백신주에 포함되지 않은 B/Florida/4/2006(Yamagata 계열)이 동시에 유행하였음을 확인할 수 있었다(Table 5).
2011-2012절기 국내 인플루엔자 분리주에 대한 HA 유전자 염기서열 분석 결과, A(H3N2)와 A(H1N1)pdm09 바이러스 모두 2011-2012절기 백신주인 A/Perth/16/2009 및 A/California/07/2009와 유사한 것으로 확인되었으며, 이는 항원형 분석결과와 일치하였다(Figure 9).
국내에서 분리된 인플루엔자 B형 바이러스 총 1,834건 중 500건에 대한 HA 유전자 염기서열 분석결과, 백신주에 속한 Victoria 계열(365건, 73%)과 백신주에 속하지 않는 Yamagata 계열(135건, 27%)이 동시에 유행한 것으로 확인되었으며, 2011년에 비해 2012년에 Yamagata 계열이 증가하였다.



2011-2012절기 동안 실험실 감시체계를 통해 국내에서 유행한 인플루엔자 바이러스 분리주에 대한 항바이러스제 내성 양상을 분석한 결과, NA(Neuraminidase) 억제제인 Oseltamivir(타미플루)에 대하여는 A(H3N2), A(H1N1)pdm09, B형 모두 감수성으로 확인되었으며, M2 억제제인 Amantadine에 대하여는 A(H3N2) 및 A(H1N1)pdm09 모두 내성으로 확인되었다(Table 6).


4. 인플루엔자 임상 및 실험실 표본감시 결과 비교
인플루엔자 표본감시결과 인플루엔자의사환자 분율은 2012년 6주(2월 5-2월 11일)에 정점(23.1/1,000명)을 보인 후 점차 감소하였으며, 2012년 13주(3월 25일-3월 31일)에 두 번째 정점(20.3/1,000명)을 보인 후 점차 감소하였다. 바이러스 검출도 인플루엔자의사환자 분율과 동일한 양상을 보였으며, 첫 번째 정점은 A(H3N2)형, 두 번째 정점은 B형 바이러스가 많이 검출되었다(Figure 10).


2010-2011절기 인플루엔자 표본감시에서 16개 시·도 별로 임상 표본감시와 실험실 감시는 지역적인 차이를 나타냈다. 중부권역은 서울, 인천, 경기, 강원 지역으로 인플루엔자의사환자 발생 분율은 1월과 3월 두 번의 유행을 보였으며, 첫 번째 유행은 A(H3N2)형, 두 번째 유행은 B형에 의한 유행을 보여 전국과 유사한 양상을 나타냈다. 충청권역에서 대전지역의 경우 3월경에 높은 유행수준을 보였으며, 충청권역의 바이러스는 전국과 비슷한 양상을 나타냈다.
전국 인플루엔자의사환자 분율이 1월과 3월 두 번의 유행을 보인 것과 달리 호남권역의 광주, 전남지역은 두 번째 유행이 뚜렷이 나타나지 않았으며, 광주지역은 전체적으로 높은 유행수준은 보였고, 초반 유행시기(12-1월)에 B형의 검출이 비교적 많았다. 영남권역에 속하는 부산, 대구, 경북, 경남의 인플루엔자의사환자 발생 분율은 전국과 동일한 수준을 보였으나 울산, 경남지역은 유행의 크기가 전국에 비해 높은 수준을 보였다. 영남권역의 바이러스는 1월경에 A(H3N2)형, 3월경에 B형이 많이 검출되어 전국 바이러스 검출과 유사한 양상을 보였다.



5. 2010-2011절기 해외 인플루엔자 유행 양상

인플루엔자는 2012년 2월부터 9월 사이에 계절 인플루엔자는 전세계적으로 활동하여 아프리카, 아메리카, 아시아, 유럽, 오세아니아에서 보고되었다. 2012년에 국가별 활동성을 낮음 또는 중등도에서 높음 수준을 보였으며, A(H1N1)pdm, A(H3N2), B 바이러스가 유행하였다[3].
북반구에서 인플루엔자는 2월과 3월에 증가하여 4월에 감소하기 시작하여 5월이후 낮은 활동을 보였다.
남반구에서 인플루엔자는 5월부터 증가하여 9월에는 감소하였다.
A(H1N1)pdm09 바이러스는 아프리카, 유럽 그리고 오세아니아에서는 낮은 활동을 보였고, 아시아에서는 인도는 3, 4월, 홍콩은 5, 6월에 지역적으로 발생하였다. 콜롬비아, 과테말라, 미국 등 북반구에서는 2월에서 4월까지 광범위 또는 지역적 유행하였으며, 아르헨티나, 볼리비아, 브라질 등 남반구에서는 6월에서 8월에 유행을 보였다.
A(H3N2) 바이러스는 해당기간 동안 대부분의 국가에서 보고되었다. 북반구 지역에서는 2-4월, 남반구 지역은 5-8월에 유행하였다.
B 바이러스는 북반구에서는 2-7월, 남반구에서는 6-8월에 발생하였으며, 호주에서 8월에 지역적인 활동성을 보였다(Table 7).




Ⅲ. 맺는 말

우리나라 인플루엔자의사환자 분율과 바이러스 검출 양상은 2010-2011절기를 제외한 과거 절기와 마찬가지로 겨울(12-1월)과 봄(4-5월)에 두 번의 정점을 이루는 M자형 유행 분포를 보였으며, 2011-2012절기에는 과거보다 4주 정도 늦은 12월 말부터 유행이 시작되었다. 이로써 4-5월의 2차 유행 정점까지의 기간이 짧은 것이 특징적이었다. 인플루엔자바이러스는 2011-2012절기에 총 14,629건의 검체가 의뢰되었고 총 3,785건의 바이러스가 확인되었다. 이 중 A(H3N2)가 1,950건(51.52%)으로 가장 많았으며, B가 1,834건(48.45%), A(H1N1)pdm09가 1건(0.03%)으로 확인되었다. 절기 전반기에는 A(H3N2)가 그리고 중·후반기에는 B가 비슷한 규모로 유행하였다.
2012-2013절기는 2012년 9월부터 시작되었고, 유행기준은 인플루엔자 자문회의를 통해 4.0/1,000명으로 설정하였으며, 인플루엔자 표본감시를 통해 산출한 인플루엔자의사환자 분율이 유행기준(4.0명)을 초과하게 되면 인플루엔자 자문위원회의 검토를 거쳐 유행주의보를 발령할 계획이다. 인플루엔자 유행주의보를 발령하게 되면 항바이러스제에 대한 요양급여가 적용됨에 따라 관련 단체 및 심사평가원, 그리고 표본감시기관에 홍보할 예정이다. 올해도 12월과 1월 사이 1차 유행이 예상됨에 따라 "생활 속 인플루엔자 예방수칙"을 통해 국민 모두 인플루엔자 예방에 힘써야 할 것이다.
2012-2013절기에는 인플루엔자 표본감시체계에 대한 타당도와 신뢰도를 객관적으로 평가하여 개선 방안을 모색하고, 또한 SNS, 포탈사이트 등의 빅데이터 활용안을 마련하여 감시체계를 보완할 계획이다. 이로서 인플루엔자 감시체계를 보다 체계화하여 신뢰성 있는 자료를 확보하고, 이를 통해 인플루엔자 예방 및 관리에 유용한 감시체계를 운영할 계획이다.




IV. 참고문헌

1. 김우주 옮김. 인플루엔자. 메디안북. 2006.
2. 2012-2013절기 인플루엔자 관리지침. 질병관리본부, 2012.
3. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2013 southern hemisphere influenza season, WHO, 19 September 2012.
4. Lee JS, Shin KC, Na BK, Lee JY, Kang C, et al. Influenza surveillance in Korea: establishment and first results of an epidemiological and virological surveillance scheme. Epidemiol. Infect. 2007, 135: 1117-1123.