Ⅰ. 들어가는 말

  혈액은 환자의 생명을 구하는데 사용되는 귀중한 자원이다. 혈액은 인공적으로 생산할 수 없고 오직 헌혈에 의해서만 얻어진다. 그러나 수혈은 부작용을 동반할 수 있으며, 이러한 부작용을 사전에 완전하게 차단할 수 있는 방법은 현재까지 존재하지 않아 부작용에 대해 충분히 고려한 후 사용되어야 한다.
  특정수혈부작용조사는 혈액관리법 제10조(특정수혈부작용에 대한 조치), 같은 법 시행규칙 13조(특정수혈 부작용의 신고) 등을 근거로 수혈자에게 수혈감염, 사망, 장애, 입원 치료 등의 부작용 발생 의심 시 시행된다.
수혈로 인한 부작용 발생 의심사례가 신고 되었을 경우 특정수혈부작용조사를 통하여 부작용과 수혈혈액과의 인과관계를 밝히게 된다. 수혈전파성 감염병의 경우 국내에서는 2007년까지는 B형·C형간염, 매독, 후천성면역결핍증 등에 대한 신고가 주를 이루어 왔으나 2008년부터 용혈성 수혈부작용, 수혈 관련 급성폐손상 등 비감염성 수혈부작용도 신고되고 있다.
  그러나 미국, 프랑스 등에서는 수혈을 통한 세균오염이 가장 흔한 수혈부작용으로 그 중 혈소판제제에 의한 세균오염은 1,000-3,000건당 1건의 빈도로 보고되어, 수십에서 수백만 건당 1건의 비율로 보고되는 바이러스 수혈감염보다 빈도가 높다[1,2].
특정수혈부작용조사는 헌혈자의 과거 헌혈검사기록조회, 건강보험심사평가원의 진료력 조회, 보관검체 확인검사, 헌혈자 방문채혈검사의 5단계로 수행되며 이 글에서는 2007년부터 2012년 6월말까지 질병관리본부에 보고된 특정수혈부작용 신고 건에 대한 추적조사 결과를 분석하고 향후 국내에 적합한 특정수혈부작용조사체계 방향에 대한 기초자료를 제공하고자 한다.


Ⅱ. 몸 말

  2007년부터 2012년 6월말까지 질병관리본부에 신고된 특정수혈부작용 조사대상자는 수혈 후 감염 질환의 임상증상이 있으며 실험실 진단검사 결과로 감염판정을 받은 수혈자 또는 현재 임상증상은 없으나 과거 치료받은 경력이 있으며 실험실 진단검사 결과 환자로 판정받은 자이다. 그러나 신고를 통해 접수된 사례 중 과거에 수혈 받은 혈액번호가 확인되지 않은 경우 및 혈액검사법 도입 시기 이전 혈액은 조사대상에서 제외한다.
  조사는 특정수혈부작용 조사지침에 따라 5단계의 조사과정으로 시행된다. 우선 수혈자의 감염을 인지하고 의료기관의 장이 관할 보건소에 신고하면 시·도를 경유하여 질병관리본부에 신고 서류가 접수된다. 신고 자료를 바탕으로 수혈 혈액번호, 검사 기록 등 수혈 관련 의무기록을 조사하고 있다(1단계 조사). 대한적십자사 혈액정보관리시스템(Blood Information Management System, BIMS)을 통하여 헌혈자 헌혈기록 및 검사결과를 확인(2단계 조사)하고, 건강보험심사평가원의 진료내역을 조사하여 헌혈자와 수혈자가 간염이나 후천성면역결핍증 등의 진료내역이 있는지를 조사하고 있다(3단계 조사). 보관검체가 있는 혈액에 대해서는 방문채혈검사를 실시하기 이전에 보관검체에 대한 검사를 시행하여 확인하고 있으며(4단계 조사), 4단계까지 결론을 내릴 수 없는 경우에 대해서는 헌혈자 헌혈기록 및 행정안전부의 행정정보공동이용센터를 통해 주소지를 확인하여 헌혈자의 동의를 받아서 위탁용역기관에서 헌혈자 방문채혈검사를 실시하고 있다(5단계 조사).
  2007년부터 2012년 6월까지 질병관리본부에 신고된 특정수혈부작용 신고건수는 총 112건으로 2007년 29건, 2008년 18건, 2009년 27건, 2010년 19건, 2011년 11건, 2012년 6월까지 8건이었다. 신고된 112건의 특정수혈부작용조사 중 C형간염이 77건으로 전체 신고건의 68.8%를 차지하였고, B형간염 10건(8.9%), 후천성면역결핍증과 매독이 각각 7건(6.3%), 말라리아 3건(2.7%)이었다(Table 1).
  2012년 6월까지 신고 접수된 총 112건 중 103건(92.0%)은 조사 완료되었으며, 조사 완료된 건 중 7건(6.3%)은 특정수혈부작용으로 판정되었으며, 51건(45.5%)은 수혈부작용이 아닌 것으로 결론 내려졌다. 방문채혈조사에서 헌혈자 채혈거부 또는 거주불명 등의 사유로 인한 조사를 진행할 수 없는 건은 45건(40.2%)이었다(Table 2).
 2007년부터 2012년 6월까지 특정수혈부작용으로 판정된 사례는 2007년 신고된 C형간염 1건과 말라리아 2건, 기타 건으로 용혈성 수혈부작용 1건, 수혈관련 급성폐손상 2건, 패혈성 쇼크 1건으로 총 7건이었다. 각 수혈감염 조사사례의 조사내용은 아래와 같다.

  사례 1. C형간염 수혈감염
  2007년 신고건으로 1991년에 만성담낭염으로 진단받은 수혈자가 수혈 받은 혈액에 의해 C형간염에 감염된 사례였다. 헌혈자 총 60명을 조사한 결과, 헌혈자 중 한 명이 1991년 C형간염 의심혈액을 헌혈하였던 것으로 조사되었다. 헌혈당시 이 헌혈자의 헌혈혈액은 항체검사에서 음성이었으나 2007년 특정수혈부작용 5단계 방문채혈 조사에서 C형간염 항체(anti-HCV) 및 핵산증폭검사(HCV RNA PCR)에서 양성으로 확인된 사례로 C형간염 항체 미검출기간에 해당 헌혈혈액을 수혈 받아 감염된 것으로 추정되었다.

  사례 2. 말라리아 수혈감염
  2006년 직장암 수술 이후 발생한 빈혈로 농축적혈구 3단위를 수혈 받은 자가 말라리아에 감염된 것으로 확인된 사례로 2007년 신고되었다. 조사결과 수혈자는 2006년 말라리아 진단을 받기 이전까지 말라리아 과거력이 없었으며, 말라리아 위험지역 여행경력이나 해외여행 경력도 없었다. 수혈받은 혈액의 헌혈자 중 한 명의 보관검체에서 말라리아 항체와 유전자검사 양성으로 확인되었다.

  사례 3. 말라리아 수혈감염
  2008년에 신고 건으로 2008년 3차에 걸친 골반뼈 수술 시 농축적혈구 19단위, 혈소판 17단위를 수혈받은 자가 발열증상이 있어 검사 결과 말라리아로 판정받은 사례이다. 수혈자는 2008년 말라리아 진단 이전까지 말라리아 위험지역의 여행경력이 없었으며, 위험요인에 노출된 경력도 없었다. 36단위의 헌혈혈액에 대한 보관검체 검사 중 한 건의 혈액에서 말라리아 항체와 유전자검사 양성으로 확인하였다.

  사례 4. 용혈성수혈부작용
  2009년 수혈자가 간암 척추 전이 진단을 받고 감압추궁절제술을 실시하던 중 출혈이 심해 A형 혈액을 수혈받았으나, 수혈도중 환자의 혈액형이 B형임이 판명되어 수혈을 중지하고 중환자실에서 집중 치료한 후 회복된 사례였다.

  사례 5. 수혈관련 급성폐손상
  2009년 수혈자는 T-세포 림프종을 진단받고 1차 항암치료를 실시하였으나 2주 후 전신쇠약 및 구토 등으로 응급실을 통해 입원하였으며 혈액검사 상 백혈구와 혈소판 숫자가 최하점에 도달하여 혈소판 8단위, 농축적혈구 1단위를 수혈 받았다. 수혈 중 저산소증 및 쇼크 소견이 보여 기관삽관을 실시하였으며 2일 후 회복되었다. 이 환자의 경우 수혈 전 호흡장애 증상을 호소하지 않았고, 수혈도중 급격한 저산소증 및 쇼크가 발생하였다. 증상 발생 후 촬영한 흉부방사선 사진에서 양측성 미만성 폐침윤(폐부종) 소견이 있었으나 4-5일후 회복되었다. 환자가 저산소증 및 쇼크를 일으킬 수 있는 다른 원인이 없다는 주치의의 의견과 임상증상이 수혈 후 나타나는 수혈관련 급성폐손상(transfusion-related acute lung injury, TRALI) 증상과 일치하여 수혈부작용으로 판정하였다.

  사례 6. 수혈관련 급성폐손상
  2009년 위암말기로 임종을 앞둔 호스피스 상태에서 수혈 전 폐침윤 등 특이소견이 없었으나, 수혈 후에는 흉부방사선 사진에서 폐침윤 소견을 보였다. 기저질환과 질병진행상황을 고려할 때 임종을 앞두고 수혈 중 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS), 패혈증 등이 발생하였다는 점에서 수혈관련 급성폐손상의 가능성을 배제할 수 없어 수혈로 인한 급성폐손상(TRALI)으로 판정하였다.

  사례 7. 수혈혈액으로 인한 패혈증
  2011년 급성골수성백혈병 환자가 백혈구여과제거 성분채혈혈소판제제를 수혈 받던 중 오한, 발열(40.2℃) 등 패혈성 쇼크 증상을 보였다. 조사 결과, 수혈백 내 부유물질이 관찰되었고 혈액배양검사 결과, 환자혈액과 수혈혈액에서 동일한 포도알균이 검출됨에 특정수혈부작용 의심건으로 신고되었다. 의료기관 현장점검 조사결과 구체적인 오염경로를 추정할 수 없었으나, 오염원인 추정을 위한 환자혈액과 수혈백을 세균검사하고 항생제 내성검사, 분자역학조사(Pulsed Field Gel Electrophoresis, PFGE) 및 장독소 검사를 실시하여 동일한 특성을 가진 메티실린 감수성 황색 포도알균(Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus, MSSA)으로 확인되어 수혈혈액으로 인한 패혈증으로 판정되었다.


Ⅲ. 맺는 말

  2007년부터 2012년 6월말까지 진행된 수혈부작용조사 및 심의 결과, 수혈부작용으로 판정된 사례는 항체 미검출기간에 해당 헌혈혈액을 수혈 받아 감염된 C형간염, 말라리아 감염, 입원 치료를 요하는 용혈성수혈부작용, 수혈관련 급성폐손상, 패혈증 쇼크 등 모두 7건이었다.
  감염성 수혈부작용 예방을 위하여 2005년부터 국내에 후천성면역결핍증 및 C형간염 핵산증폭검사(Nucleic acid test, NAT)이 도입되어 항체 미검출 가능시기를 단축함으로써 헌혈혈액의 안전성을 높이고 있다. 또한 2011-2012년 B형간염 핵산증폭검사(NAT)도 도입되어 헌혈혈액 선별검사에 시행되고 있어 이와 같은 항체 미검출기 헌혈혈액에 의한 감염위험은 앞으로 더욱 낮아질 것으로 예상된다.
  비감염성 수혈부작용의 경우에는 2008년부터 용혈성 수혈부작용(Hemolytic Transfusion Reaction), 수혈관련 급성폐손상(TRALI) 등이 신고되고 있으나 아직까지 외국에 비해 국내의 비감염성 수혈부작용에 대한 보고사례가 미미하다. 이런 문제점을 해결하기 위하여 질병관리본부는 2008년부터 대한수혈학회 등 관련기관을 통해 ‘수혈 후 이상반응’ 표본감시체계를 구축하여 2010년부터 본격 운영함으로써 비감염성 수혈부작용의 발생현황을 파악하기 위하여 노력하고 있다. ‘수혈관련 급성폐손상’은 수혈 도중 또는 수혈 후 수 시간 내 발생하며, 대부분의 경우 특별한 치료없이 산소공급 등의 호흡보조 치료만으로도 수일 내에 회복된다. 원인은 수혈자의 혈장이나 수혈혈액의 혈장 내에 백혈구응집소나 조직 적합성항원(Human leukocyte antigen, HLA)에 대한 항체가 존재하여 나타날 수 있는데 90%는 헌혈혈액 내의 항체로 인한 것으로 알려져 있다. 1985년 이후 미국에서는 수혈관련 급성폐손상에 대한 이해가 높아지면서 최근 보고사례가 현저히 증가하고 있다[3]. Silliman 등은 혈소판 수혈 432건에서 1회, 적혈구 수혈 4,410건에서 1회로 수혈관련 급성폐손상의 빈도를 보고 하였고[4], Goldman 등은 혈소판 수혈 88,000건당 1회, 적혈구 수혈 557,000건당 1회로 보고한 바 있다[5]. 이에 영국, 미국 등에서는 수혈관련 급성폐손상 발생률을 낮추기 위해 남성헌혈자의 혈장만을 신선동결혈장으로 사용하고 있다[6]. 국내에서도 지난 2009년 7월부터 수혈용 신선동결혈장의 공급을 남성 헌혈자의 혈액으로 제한하고, 임신경력이 있는 여성헌혈자에게는 가급적 혈소판 성분헌혈을 지양하도록 안내하며, 여성 헌혈자의 신선동결혈장은 수혈용이 아닌 혈장분획제제 제조용으로 사용되고 있다[7]. 이는 다른 헌혈자군에 비해 수혈관련 급성폐손상을 유발할 수 있는 항체 보유율이 높은 것으로 알려진 임신이나 유산경력이 있는 여성의 헌혈을 제한함으로써 수혈관련 급성폐손상을 예방할 수 있기 때문이다.
세균오염에 의한 수혈감염의 경우 미국에서는 1995년부터 2004년까지 혈소판제제 세균오염에 의한 60건의 사망사례가 보고되었으나[8], 국내에서는 2011년 발생한 메티실린 감수성 황색포도알균(MSSA)으로 인한 혈소판제제 수혈감염이 보고된 첫 사례이다[9]. 혈소판제제의 사용이 점점 늘어가고 있어 세균오염에 의한 수혈감염 위험성을 간과해서는 안된다. 국내의 경우 혈소판제제를 수혈 받는 환자의 대부분이 항생제를 투여 받고 있고 대부분의 혈소판제제가 3일 이내에 사용되어 지고 있어 세균오염으로 인한 수혈부작용은 실제로 높지 않을 수 있다[10]. 그리고 혈액제제 안전성 확보를 위하여 채혈, 검사, 제제 등을 담당하는 혈액원 업무종사자들의 업무지침이나 절차서의 철저한 준수, 품질관리 교육을 강화하는 것도 필요하다고 할 것이다.
특정수혈부작용조사의 경우 헌혈자의 방문채혈검사 거부, 거주불명 등으로 조사결론을 내리지 못했던 건이 전체의 40.2%에 이르고 있다. 조사를 진행하지 못하는 대부분은 방문채혈검사 거부에 의한 경우로 특정수혈부작용 조사에 대한 정확한 홍보 등을 통해 거부율을 낮출 수 있는 방안마련이 필요하다.
  질병관리본부는 2012년 9월부터는 수혈부작용 판정기준을 ‘수혈부작용’, ‘수혈부작용 추정’, ‘수혈부작용 아님으로 추정’, ‘수혈부작용 아님’의 4단계로 변경하여 헌혈자 방문채혈이 이루어지지 않은 경우에도 ‘수혈부작용 추정’ 또는 ‘수혈부작용 아님으로 추정’으로 결론을 내릴 수 있도록 특정수혈부작용 조사지침(제6차)을 개정하였다[11]. 향후 비감염성 수혈부작용 및 세균성 수혈부작용이 활발하게 신고될 수 있도록 의료인을 대상으로 수혈부작용 교육 및 홍보를 강화할 것이다.


IV. 참고문헌

1. Braine HG, kickler TS, Charache P. et al. Bacterial sepsis secondary to platelet transfusion: an adverse effect of extended storage at room temperate. Transfusion 1986;26:391-3.
2. Blajchman MA, Goldman M, Baeza F. Improving the bacteriological safety of platelet transfusions. Transfuions Med Rev 2004;18:11-24
3. Silliman CC, Ambruso DR, Boshkov LK. Transfusion-realted acute lung injury. blood 2005;105:2266-73
4. Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, Elzi DJ, Dickey WO, Podlosky L, Clarke G, Ambruso DR. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003;101:454-62
5. Goldman M, Webert KE, Arnold DM, Freedman J, Hannon J, Blajchman MA. TRALI concensus panel. Proceedings of a consensus conference: towards an understanding of TRALI. Transfus Med Rev 2005;19:2-31