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우리나라 노숙인 결핵관리시설 구축 및 운영 결과
  • 작성일2013-01-11
  • 최종수정일2013-01-11
  • 담당부서질병관리본부
  • 연락처043-719-7164
우리나라 노숙인 결핵관리시설 구축 및 운영 결과
The result of establishing tuberculosis shelter for homeless in Korea

질병관리본부 질병예방센터 에이즈·결핵관리과
조승희

Ⅰ. 들어가는 말

  결핵은 결핵균의 감염에 의해 발병하는 대표적인 감염병으로 가난병, 빈곤병이라고 불릴 만큼 사회경제적 상태와 연관성이 큰 질병으로 개인의 건강 및 영양상태가 발병에 큰 영향을 미친다. 결핵균에 감염되었다고 해서 모두 결핵이 발병하는 것이 아니고 감염자의 10% 정도만 발병하게 되며, 감염되었더라도 충분한 영양 및 휴식을 취하면 평생 결핵이 발병하지 않을 수 있지만 영양 및 건강상태가 좋지 않으면 언제라도 결핵이 발병하여 결핵환자가 될 수 있다.
  노숙인의 경우 부실한 식사와 열악한 주거환경에 노출되어 있어 건강수준이 낮고 결핵을 포함한 각종 질병에 이환되어 있을 가능성이 높다. 또한, 질병을 예방할 수 있는 능력이나 의료이용 접근성이 낮기 때문에 결핵발병 및 관리의 고위험군이라 할 수 있다. 미국 질병관리본부(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)에서 노숙인을 대상으로 결핵유병률을 조사한 결과, 1997년 6.5%로 나타났는데, 이는 미국의 결핵이 거의 퇴치된 상태임을 감안하면 매우 높은 수치라고 볼 수 있다[1]. 우리나라에서도 노숙인의 결핵 실태를 파악하기 위하여 질병관리본부의 학술연구용역사업으로 2009년 노숙인 폐결핵 유병률 및 결핵감염률 조사를 실시하였는데, 그 결과에 따르면 노숙인 폐결핵 유병률이 일반인 유병률 0.23%에 비해 25배 높은 5.8%로 나타났고 잠복결핵감염률도 75.8%로 매우 높게 나타났다. 따라서 최근까지 결핵발병 및 전파를 차단하기 위하여 노숙인을 대상으로 무료 정기 결핵검진을 실시하고 발견된 결핵환자는 국공립병원 등에 입원 치료받을 수 있도록 하는 등 노숙인 결핵관리를 위한 노력을 기울여 왔다. 그러나 노숙인 결핵환자는 노숙인의 특성상 외래에서 지속적인 치료(항결핵제 복용)를 받기가 어렵고, 또 결핵이 의심되는 노숙인의 경우 전염성 우려로 일반 쉼터 이용에 제한이 있어 결핵 관리가 어렵기 때문에 노숙인 결핵환자만을 위한 전문 결핵관리시설이 필요하다는 요구가 높아졌다.
  이에 따라 질병관리본부에서는 2011년도에 노숙인 결핵환자의 치료성공률 제고를 위한 주거형 결핵관리시설을 설립하여 대한결핵협회와 대한성공회 유지재단에 운영을 위탁하고, 2011년 11월부터 노숙인 결핵관리시설을 개소하여 운영하고 있다.
이 글은 우리나라 노숙인 결핵현황 및 해외 노숙인 결핵관리 사례 등 노숙인 결핵관리시설을 구축하게 된 배경과 2011년부터 2012년까지 노숙인 결핵관리시설을 운영한 결과를 정리한 것이다.


Ⅱ. 몸 말

1. 노숙인 현황 및 결핵현황
  우리나라의 노숙인 수는 1997년 경제위기를 겪으며 급격히 증가하여 1999년 5,500여 명 수준에 이르렀고, 2004년 4,466명으로 감소 추세를 보이다가 2008년 12월 말 4,796명 수준으로 다소 증가하는 등 사회적·경제적 여건에 따라 증감을 반복하고 있다. 노숙인은 쉼터노숙인과 거리노숙인으로 나눌 수 있는데 쉼터노숙인은 전국 76개소의 노숙인 쉼터를 일정한 주거로 삼아 생활하고 있는 노숙인으로 2011년 12월 말 현재 3,282명인 것으로 조사되었다. 거리노숙인은 일정한 주거 없이 생활하는 노숙인으로 지속적으로 증가 추세를 보이다가 2005년 959여 명으로 감소하였으나 2006년 1,293명으로 다시 증가하였고, 2011년에는 1,121명으로 다소 감소한 것으로 추산되고 있다. 거리노숙인 수는 경기 침체로 인하여 쪽방생활자 등이 거리노숙인으로 전락하거나, 신용불량 등으로 인한 신분노출을 우려한 노숙인 쉼터 입소 기피 및 사회부적응 등 여러 요인으로 지속적으로 감소하지 못하고 비슷한 수를 유지하고 있다. 2011년 12월 말 총 4,403명의 노숙인이 분포하고 있는 것으로 조사되었다. 노숙인의 분포는 서울 62.1%, 부산 9.3%, 경기 8.1%, 대구 6.5% 등 주로 대도시에 집중되어 있으며, 특히 서울 및 수도권에 거의 대부분의 노숙인이 분포하고 있다(Table 1)[2].

  노숙인 결핵관리를 위하여 노숙인을 대상으로 결핵 일제 검진을 실시하여, 검진 결과 치료가 필요한 노숙인은 무료로 국공립병원 등에 입원 치료받도록 하는 등의 적정한 의료지원을 제공하고 있다. 그러나 노숙인의 특성상 한 곳에 머물러 있는 것을 꺼리고 단체생활 등에 적응하지 못하여 병원에 입원하여도 치료가 완료되기 전에 무단이탈하여 연락이 두절되거나 일정 기간 입원 후에 퇴원하여도 결핵치료가 완료될 때까지 복약을 완료하지 못하여 이후 다제내성 결핵 및 난치성 결핵환자가 되는 경우가 많다. 입원환자의 1/4 정도가 노숙인인 서울시립서북병원의 경우 노숙인들은 길어야 80-90일 정도 입원하고, 치료기간을 채우지 못하고 무단이탈하며, 무단이탈 또는 퇴원한 노숙인의 15% 정도만 외래통원치료하고 있고, 나머지는 다시 병원에 찾아오지 않고 있다. 최소 6개월 이상 치료해야 완치가 가능한 결핵의 특성상 이러한 노숙인들이 병원에서 퇴원한 이후에도 결핵치료를 꾸준히 받을 수 있는 일정한 주거를 마련해주기 위하여 현장 중심의 노숙인 종합복지시설인 다시서기 지원센터(서울시 예산 지원, 대한성공회 유지재단 운영)에서는 2003년도부터 개별쉼터를 구입하여 결핵쪽방을 시범운영하였고, 2006년도부터는 서울시의 지원을 받아 다시서기 서울역 무료진료소에서 결핵쪽방을 운영하여 주거 및 일 2회 도시락을 제공해왔다. 그러나 쪽방의 주거환경이 매우 열악하고 도시락의 영양상태가 빈약하여 충분한 영양섭취 및 휴식이 필요한 결핵환자에게는 여건이 좋지 않았고, 이마저도 10-15개 정도로 매우 부족한 상황이었기 때문에 노숙인 결핵환자만을 위한 전문시설이 시급한 실정이었다.

2. 노숙인 결핵관리 해외 사례
  1992년 미국 CDC에서는 노숙인 결핵관리에 대해 직접복약확인(Directly Observed Therapy, DOT)을 원칙으로 하여 치료기간 동안 숙식이 제공되는 체계를 갖추었을 때 치료 성공률을 향상시킬 수 있다고 권고하였다. 또한, 환자발견 및 적절한 치료, 잠복결핵감염치료, 접촉자 조사뿐만 아니라 결핵 위험을 높이는 동반질환에 대한 관리 및 잠복결핵감염치료 등을 실시해야 하고, 치료순응도 및 약제부작용 관리에 주의를 기울여야 한다고 하였다. 음식 및 식권, 현금, 주거 지원, 교통비 지원, 의복 지원, 배식에서의 우선권 등을 인센티브로 지급하면 치료성공률을 높일 수 있다고 권고하였다[3].
1995년 미국의 한 병원에서 있었던 노숙인 결핵환자의 병원 입원 관련 연구에 따르면, 병원에 입원한 노숙인의 결핵 치료성공률이 91%로, 병원에 입원하지 않은 노숙인의 치료성공률 79%에 비해 높게 나타났다. 따라서 노숙인 결핵환자의 경우 병원에 입원하는 것이 결핵 치료성공률을 높일 수 있는 효과적인 방법임을 알 수 있다. 그러나 노숙인의 경우 의료 비용이 많이 발생하고 미국의 경우 이를 민간보험에서 부담해야 하므로 병원에 입원하는 비용의 부담이 너무 크기 때문에, 의료 제공이 가능한 일정한 주거를 제공하는 것은 병원 입원보다는 적은 비용으로 비슷한 효과를 나타낼 수 있을 것이라고 권고하였다[1]. 또한 1994년부터 2003년까지 진행된 노숙인 결핵 관련 연구에서는 노숙인 결핵환자 중에서 DOT를 받은 집단이 받지 않은 집단에 비해 치료 성공률이 1.4배 높게 나타났다[4].
  뉴욕주에서 노숙인 결핵관리시설을 운영한 결과에 따르면 의사, 간호사, 사회복지사가 시설에 상주하여 이들과 노숙인들간의 유대감이 치료의 지속성을 유지하는 데 매우 중요함을 강조하였고, 음식 및 식권, 교통 쿠폰 등을 인센티브로 지급하는 것이 효과를 높일 수 있다고 권고하였다[5]. 또한, 샌디에고에서 노숙인 결핵관리시설을 운영하기 위해 시행한 사전 연구 결과에 따르면, YMCA와 Bissell House에서 시범 운영한 노숙인 결핵관리시설의 치료성공률은 각각 84.6%와 100%로 나타났고, 결핵균 음전율은 객담도말검사, 배양검사 모두에서 100%로 나타났다. 따라서 노숙인 결핵환자에게 주거와 치료를 제공하는 것은 치료 성공률을 높이는 데 매우 효과적이며, 잠재적인 비용절감효과가 있다는 결론을 도출하였다[6].
유럽 지역에서의 노숙인 결핵관리를 살펴보면, 네덜란드에서는 취약계층의 결핵관리를 위해 결핵요양시설과 지역 공공의료기관의 긴밀한 협력을 통하여 노숙인을 비롯한 취약계층의 결핵을 관리하고 있었다. 이는 결핵 전문가, 결핵전담간호사, 사회복지사의 협력을 통해 집중적인 관리와 DOT가 필요한 취약계층에 적합한 모델로서, 결핵요양시설의 상담원이 매일 지역 공공의료기관의 결핵 전문가 및 의료 전문가와의 전화상담을 통해 결핵 및 타 질환을 관리해 주고 있었다. 네덜란드는 이 취약계층 결핵관리모델의 성공을 통해 EU 다른 국가에 비해 노숙인 및 약물중독자의 비율이 높음에도 불구하고 가장 낮은 결핵 유병률을 유지하고 있다[7].
  일본 오사카시에서는 노숙인에게 흉부방사선 검사를 실시하여 결핵환자를 발견하고 직접복약확인(Directly Observed Therapy Short course, DOTS)을 통해 치료를 실시한 결과, 8년만에 치료 실패율이 13.7%에서 5%로 감소하였고, 재발률도 43%에서 17%로 감소한 것으로 나타났다. 이는 10년간의 장기목표를 설정하여 복지 관련 부처와 비영리조직들과의 협력을 통해 노숙인에 대한 흉부방사선 검사 확대·강화, DOTS 실시 등을 통해 이뤄낸 결과로 볼 수 있다[8].
미국, 유럽, 일본 등 결핵관리 선진국의 사례를 살펴보면, 노숙인 결핵관리를 위해서는 치료 기간 동안 DOT를 통해 숙식이 제공되는 시스템을 갖출 때 치료 성공률을 극대화할 수 있다는 공통적인 결론을 도출하고 있는 것을 확인할 수 있다.

3. 노숙인 결핵관리시설 운영 결과
  노숙인 결핵관리시설은 노숙인 결핵환자들이 국공립병원 등에서 1차 치료하여 전염성이 소실된 후에 퇴원하여 매일 정기적이고 안정적으로 항결핵약제를 복용하여 결핵 완치할 수 있는 생활 여건을 마련해주고, 그 과정에서 자립 및 자활의지를 키워 지역사회로 복귀하여 건강한 시민으로 다시 살아갈 수 있도록 하고자 설립되었다. 이 시설은 2011년 10월 18일 개소식을 갖고 11월 9일부터 본격적인 운영을 하였다. 시설 정원은 25명으로 이 중 상시 정원은 21명이고, 여성 2명, 응급보호 2명은 상시 확보해두는 것으로 운영하고 있다. 1년여의 운영 기간 동안 56명의 입소자 중 31명을 완치시키는 등의 치료성과를 보이고 있다(Table 2). 2012년 12월말 현재 실인원 18명이고, 일평균 인원은 16.9명, 평균체류기간은 126.3일이었다.
  결핵의 특성상 전염성이 소실된 후 시설에 입소하여도 입원치료 기간과 합쳐 최소 6개월 이상 항결핵약제를 꾸준히 복용해야 완치하여 퇴소하게 되는데 이 기간 동안 노숙인 결핵환자의 복약지도 및 생활관리를 하는 것은 결코 쉬운 일이 아니다. 대부분이 알코올 중독인 노숙인들이 거리노숙현장과 가까이에 있는 결핵관리시설에서 음주를 하지 않고 참고 견디도록 하는 것과 불규칙적이고 자유로운 생활에 익숙해져 있던 노숙인들이 매일 정해진 시간에 세끼 식사를 하며 항결핵약제를 복용하고 일정한 잠자리에 들도록 하는 것은 매우 어려운 일이었다. 이와 같은 목표를 달성하기 위하여 집단수용시설이 아닌 가족적인 분위기에서 편하게 지낼 수 있도록 공간을 설계하였고, 시설 운영규정과 입소자 이용 동의서 등 작성 과정에서도 입소자들의 의견을 적극 반영하여 규율이나 규칙 등은 최소화하고 자율성을 최대한 보장할 수 있도록 하였다. 또한 3가지 분야에서 목표를 설정하였는데 의료 분야는 복약지도 및 건강관리를 통한 결핵 치료 성공률 제고, 생활관리 분야는 정서적지지 제공, 자활지원 분야는 지역 사회 정착의 자립생활 기틀을 확립하는 것이었다.

  의료적 측면에서 살펴보면, 결핵약 복약은 DOT를 원칙으로 하여 노숙인 결핵관리시설의 간호사와 사회복지사, 간병인의 지속적인 안내를 통해 진행되고 있다. 또한 노숙인 결핵환자들은 당뇨, 고혈압, 치과질환 등 복합질환을 앓고 있는 경우가 많아 진료를 원하는 과목의 병원에 동행하여 원하는 의료서비스를 받을 수 있도록 하고 있다. 이런 진료를 통하여 구강암을 발견하여 구강암 수술을 받도록 지원한 사례도 있었다. 치과질환의 경우 치과봉사단체와 협력체계를 구축하여 치과진료 및 틀니 등을 무료로 지원받을 수 있도록 하였다. 노숙인의 경우 대부분 식사를 제대로 하지 못하고 구강위생을 청결히 하지 못하여 치아가 거의 없거나 매우 불건강한 상태로 기능을 하지 못하고 있기 때문에 식사를 제대로 하지 못하는 악순환이 반복되고 자존감도 매우 떨어진 상태인 경우가 많았다. 결핵관리시설 입소 노숙인의 90% 이상이 치과적 문제를 안고 있는 것으로 파악되어 치과 진료 및 틀니 등을 지원하여 노숙인들의 자존감 회복 및 영양섭취에도 도움이 될 수 있도록 하였다. 또한, 영양이 풍부한 식사와 치료식 등을 제공하여 영양보충에 힘썼고 간식도 1일 3회 제공하여 식사 만족도를 높이고 결핵약 부작용 및 후유증을 최소화하도록 하였다.

  생활관리 측면에서 살펴보면 2012년 5월부터 기존의 생활관리 방식에서 사례관리 방식으로 입소자 관리방식을 전환하였다. 기존 방식이 개별 입소자에 대해 여러 직원이 상담 및 생활관리 등 서비스에 개입한 반면, 사례관리방식은 상담자를 단일화하여 직원들과 입소자들이 일대일 관계를 맺어 개인의 사적영역을 최대한 보장하고 개인의 문제와 욕구를 사례관리자와 함께 파악하고 해결하도록 하여 직원과의 친밀도를 극대화하고 입소자들이 자신의 문제를 자기 주도적으로 해결해 나갈 수 있도록 하였다. 또한, 신용회복 및 주민등록복원 등을 통해 사회의 구성원으로 다시 살아갈 수 있는 기틀을 마련하고, 가족과 연락을 취하고 만날 수 있도록 하는 등 가족관계 회복을 위해 노력하였다.
자활지원 분야는 취업 및 안정적 주거마련, 수급지원 등으로 나눌 수 있다. 입소기간 중에 퇴소 후에 수입이 보장되는 구직활동 및 취업활동, 자격증 취득 지원 등을 통해 취업자활을 이룰 수 있도록 하였고, 서울시 자활근로 및 구청 공공근로 등 일자리 연계 등을 지원하였다. 안정적인 주거 마련을 위해서는 저축관리능력 향상, 퇴소 시 주거비 지원 및 물품 지원 등의 방법을 통해 주거를 마련하여 퇴소할 수 있도록 하였다. 근로능력이 없는 입소자에게는 기초생활수급자로 선정되어 퇴소할 수 있도록 하였다.
이와 같이 노숙인 결핵관리시설을 운영하여 퇴소자 37명 중 29명은 완치 퇴소하였고, 8명은 중도퇴소하였다. 중도퇴소자 8명 중 2명은 퇴소 이후에 지속적인 유선연락 및 복약독려를 통해 완치하였고, 1명은 지속적으로 복약독려하고 있으나 현재 복약하고 있지 않아 중단으로 처리하였으며, 2명은 현재 복약 중에 있어 전출 처리하였다. 그 외에 1명은 사망하였고, 2명은 진단변경으로 퇴소하였다. 따라서 결핵완치 및 완료한 노숙인은 총 31명으로 1년간의 치료성공률은 93.9%로 나타났다. 2012년 12월말 현재 치료중인 인원은 18명이다(Table 3).


Ⅲ. 맺는 말

  노숙인 결핵관리시설에서 노숙인의 치료성공률 90% 이상이라는 성과를 달성하였지만 정원 25명의 소규모시설로 운영되고, 결핵치료기간은 최소 6개월 이상이기 때문에 실제로 결핵관리시설의 혜택을 볼 수 있는 노숙인 결핵환자는 소수에 불과하다. 서울시립서북병원 등 국공립병원에서 퇴원하는 노숙인 결핵환자, 결핵 때문에 시설에 입소하지 못하는 노숙인 결핵환자, 거리에서 발견되는 노숙인 결핵환자 등 시설에 입소하여 안정적인 치료를 받아야 하는 노숙인 결핵환자는 계속 발견되는데 이들은 결핵관리시설에 입소하지 못하고 대기하다가 결핵치료를 중단하게 되는 일이 일어나고 있다. 서울시에서 기존에 운영하던 결핵쪽방에 직접복약확인사업을 통해 복약관리를 실시하고 있고, 결핵관리시설에 입소 대기하고 있는 노숙인, 결핵관리시설에서 적응하지 못하고 중도 퇴소하는 노숙인 등을 위한 대책으로 그룹홈을 마련하여 운영하도록 하였지만 이마저도 매우 부족한 상황이다. 이러한 상황에서 노숙인 결핵 치료성공률을 보다 향상시키기 위해서는 이와 같은 주거형 결핵관리시설의 추가 구축이 시급한 실정이다.
우리나라에서 처음으로 운영되는 노숙인 결핵관리시설은 보건과 복지서비스를 함께 제공하는 새로운 모델을 제시하였다고 볼 수 있다. 노숙인 결핵관리시설의 설립목표는 복약지도 및 건강관리를 통한 결핵 치료 성공률 제고, 정서적지지 제공, 지역사회 정착 자립생활 기틀 마련의 세 가지로, 세 가지 목표 중 어느 한 가지라도 빠져서는 궁극적인 목적을 이룰 수 없다. 이 세 가지 목표가 균형을 이루어 동시에 해결되어야 한 명의 노숙인 결핵환자가 건강한 이 사회의 구성원으로 돌아올 수 있게 되고, 이때에 비로소 노숙인 결핵 문제가 해결될 수 있다. 노숙인 결핵관리시설은 노숙인 결핵환자의 의료와 복지의 사각지대를 없애고 보건의료서비스와 복지서비스의 새로운 영역을 개척하는 새로운 사례가 될 수 있을 것이다.

IV. 참고문헌

1. Hospitalization of Homeless Persons With Tuberculosis in the United States. American Journal of Public Health. 2000;90(3):435-438.
2. 보건복지부. 2011 보건복지백서. 2012.
3. Prevention and Control of Tuberculosis Among Homeless Persons Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR. Recommendations and Reports. 1992;41(RR-5):001.
4. Tuberculosis and Homelessness in the United States, 1994-2003. JAMA. 2005;293(22):2762-2766.
5. The spectrum of tuberculosis in a New York City men's shelter clinic (1982-1988). Chest. 1990;97:798-805.
6. Development of Housing Programs to Aid in the Treatment of Tuberculosis in Homeless Individuals: A Pilot Study. Chest. 1999;115(1):218-223.
7. Tuberculosis control among homeless persons in the European Union: more than words alone. Pneumologia. 2009;58(2):84-87.
8. Fight against urban tuberculosis problems and program effects in Osaka City. Kekkaku. 2009;84(11):727-735.

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