Ⅰ. 들어가는 말

  만성콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD)은 콩팥기능상실(Kidney failure)과 여러 가지 합병증을 동반하는 질환으로 콩팥기능의 감소가 진행함에 따라 말기신부전(End-stage renal disease, ESRD)에 이르게 된다. 2002년 미국 신장재단(National Kidney Foundation)이 ‘Kidney disease outcomes Quality Initiative(K/DOQI)’를 통해 만성콩팥병의 정의와 분류 체계를 제안한 이후 세계 각 국에서는 만성콩팥병에 대한 질병감시스템(Disease Surveillance)을 구축하여 지속적, 체계적으로 관련 자료를 수집 분석하고, 질병의 예방 관리 전략을 개발하는데 활용하는 등 전 세계적으로 만성콩팥병에 대한 공중보건학적 관심이 고조되고 있다. 만성콩팥병 질병 초기단계에 감시시스템을 통해 위험집단을 파악하고 이들을 대상으로 예방과 적절한 치료를 함으로써 만성콩팥병 진행을 늦춰 수명을 연장시키고 삶의 질을 높여 사회경제적 비용을 감소시킬 수 있다.
  우리나라의 경우 만성콩팥병으로 인하여 신장이식이나 투석과 같은 신대체요법을 받아야만 하는 만성신부전 환자가 급증하면서 건강보험 및 국고재원 지출 규모를 증가시키고 있다. 특히 만성신부전으로 인한 투석환자수는 1986년 1,335명에서 2007년 30,907명으로 20년간 약 23배 증가하였다. 그러나 우리나라에 맞는 만성콩팥병에 대한 질병감시시스템이 전무하여 우리나라의 보건환경과 정책 및 제도 여건에 맞는 통합적이고 체계적인 만성콩팥병 감시시스템의 개발과 이를 통한 예방관리전략 개발이 시급한 실정이다.
  이 글은 2011년 질병관리본부 학술연구용역 ‘만성신장질환 감시체계 개발 및 예방관리 전략개발’ 과제 결과를 요약한 것으로, 국외 만성콩팥병 감시체계 현황과 예방관리 전략에 대해 문헌고찰을 하여 감시체계 지표선정을 위한 설문지를 개발하고, 국내외 전문가를 통해 델파이 조사를 시행하여 국내 감시체계 개발방안과 한국형 만성콩팥병 감시체계 개발과 예방관리 전략을 제시하고자 한다.


Ⅱ. 몸 말

  미국, 캐나다, 유럽(영국, 네덜란드, 노르웨이), 아시아(일본, 중국, 대만, 인도), 호주-뉴질랜드, 중동, 라틴아메리카의 만성콩팥병 국가감시체계와 예방관리전략을 비교하기 위해 관련 문헌을 고찰 하였고, 국가별 만성콩팥병 국가감시체계와 예방관리전략에 대해 자료 수집을 통해 파악된 감시체계 지표항목에 대해 임상, 역학, 통계, 보건정책, 의료법을 전공한 국내 전문가 56명을 자문위원으로 위촉하여 총 2회의 설문조사를 실시하였으며, 1차 설문은 한국형 지표로서의 적합성 여부에 대해 “예”, “아니오”로 응답 후 “아니오”로 응답한 경우에는 이유를 개방형으로 기입하도록 하였으며, 추가적 의견에 대한 개방형 질문을 이용하였다. 그 다음 2차 설문지로 1단계 설문조사 결과 응답자의 50% 이상이 한국형 지표로서 부적합하다고 응답한 5가지 지표를 제외하였다. 이렇게 한국형 국가감시체계 지표선정을 위한 설문지를 개발하여 전문가 집단 대상으로 modified two-step Delphi process를 적용해 한국의 실정에 맞는 주요 지표의 우선순위를 선정하여 한국형 만성콩팥병 감시체계 지표를 선정하였다.

1) 국외 만성콩팥병 감시체계 현황과 예방관리 전략
  만성콩팥병 감시체계에 대한 관심은 최근 국제회의를 통해 질병에 대한 공중보건학적 중요성이 대두되기 시작하면서 2004년 벨라지오 컨퍼런스에서 처음으로 만성콩팥병 예방을 위한 국가별 전략이 논의되었고, 2006년 The Kidney Disease Improving Global Outcomes(KDIGO) Controversies Conference를 통해 각 국가의 상황에 맞는 질병부담측정 방법과 예방 전략을 기획하였으며 중재프로그램을 모니터링하는 만성콩팥병 감시체계구축을 위한 국제적 노력이 강력히 호소되었다. 주요 국가별 만성콩팥병의 감시체계에 대한 요약은 다음과 같다(Table 1).
  미국에서 만성콩팥병은 사망원인 중 9위를 차지하며국민건강영양조사(NHANES)에 따르면 미국의 만성콩팥병 유병률은 1994년-1998년 사이에 10%에서 1999년-2004년 기간에 13.1%로 증가하였다[1].
2006년부터 미국은 국회의 법안 통과 이후 미국 질병관리본부의 ‘당뇨와 이식 분과(Division of Diabetes and Translation)' 주최로 미시건 대학과 존스 홉킨스 대학이 함께 ‘만성콩팥병 감시체계 프로젝트’를 통해 감시체계를 개발하기 시작하였으며 현재 계속 진행 중에 있다.

  미국 질병관리본부의 ’만성콩팥병 감시체계 프로젝트‘의 목적은 다음과 같다.
   ․ 만성콩팥병 감시와 관련된 범주(topic)를 열거하고 각각의 범주에 해당하는 측정지표(measures)를 확인한다.
   ․ 만성콩팥병 감시를 위해 주제 및 지표를 측정할 수 있는 전국규모 혹은 지역단위의 가용 자료원을 확인한다.
   ․ 각 자료원이 만성콩팥병 감시를 위해 과학적으로 근거 있는 정보를 제공할 수 있는지 평가한다.
   ․ 모든 가용 자료원의 통합을 위한 포괄적인 계획을 수립한다.
   ․ 모든 가용 자료원을 국가감시체계로 통합하기 위한 가능성을 평가한다.
   ․ 만성콩팥병 국가감시체계 적용지침에 대한 중간 보고서를 매년 작성한다.

  미국은 만성콩팥병의 질병부담(유병률/발생률), 만성콩팥병에 대한 인식, 만성콩팥병 위험요인 부담, 만성콩팥병 환자들의 건강결과 만성콩팥병 진행과 질 관리, 만성콩팥병에 대한 의료시스템 역량으로 정해 각 주제별 측정지표를 6가지 범주별 5개 지표를 선정하고 중요도에 따른 순위를 다음과 같이 제시하였다(Table 2).
이를 바탕으로 미국은 만성콩팥병 감시체계를 개발하였고, 만성콩팥병 1차, 2차, 3차 예방에 따라 공중보건학적 전략을 수립하였다(Figure 1)[2].

   ․ 1차 예방은 만성콩팥병 위험요소를 예방하는 것이다. 예를 들어 고혈압, 당뇨등의 위험요소가 있는 사람들의 만성콩팥병 발생을 사전에 예방하는 것이다.
   ․ 2차 예방은 신장손상이 있는 1, 2단계 환자들과 사구체여과율(glomerular filtration rate, GFR)이 감소하는 3, 4단계 환자들을 대상으로 합병증을 치료하고 병의 진행을 늦추는 것을 포함한다.
   ․ 3차 예방은 신부전 환자들을 위한 생존율 향상을 포함한다. 임상 진료행위 가이드라인이 여러 측면에서 발전되었는데, 최근 연구들에 따르면 이 가이드라인을 지킴으로써 생존율을 높일 수 있다고 하였다.

위와 같은 전략에 따라 전문가들은 환자, 의료인, 일반인을 대상으로 감시체계, 선별검사, 교육, 인식을 개선하는 계획을 마련하였다(Table 3).


  2) 미국의 만성콩팥병 감시체계와 한국형 만성콩팥병 국가감시체계 개발을 위한 지표 비교 결과
  한국과 미국의 만성콩팥병 감시체계 중요 10개 관리 지표를 비교하면 지표 순위에는 차이가 있으나 7개 지표가 일치하였다(Table 4). ‘만성콩팥병에 대한 인식' 범주에서 당뇨병 환자 중 위험에 대한 인식과 고혈압 환자 중 위험에 대한 인식, ‘만성콩팥병 위험요인 부담’ 범주에서 당뇨병, 고혈압, 혈압조절, ‘만성콩팥병 진행과 질 관리’ 범주에서 고혈압에 대한 약 처방의 활용과 혈압관리가 일치하였다. 이는 당뇨병과 고혈압이 만성콩팥병 위험요임을 인식시키고 만성콩팥병으로 진행되지 않도록 예방하기 위해 당뇨병 환자와 고혈압환자를 대상으로 위험인식에 대한 보건교육을 실시하고, 복용약과 혈압을 조절하여 만성콩팥병 진행을 관리해야 한다는 것이다.
  미국과 일치하지 않는 항목 중에서 한국에서 선정된 가장 중요한 지표는 ‘만성콩팥병에 대한 의료시스템 역량’의 신장전문의였으며 미국은 ‘만성콩팥병 진행과 질 관리’의 위험요인을 가진 자들에 대한 만성콩팥병 진단이었다. 우리나라의 경우 만성콩팥병 국가감시체계의 최고 우선순위는 신장전문의의 질적 수준 관리를 위한 의료시스템 강화였으며 이는 미국과 달리 신장전문의가 아니어도 투석을 시행할 수 있는 우리나라의 현실이 반영된 것으로, 치료 결과와 직결된 지표인 만큼 법적·제도적 대책과 관리시스템이 필요할 것이다. 이밖에 일치하지 않는 중요지표로 한국은 ‘만성콩팥병 진행과 질 관리’의 말기신부전(ESRD)되기 전 신장전문의에게 진료 의뢰, ‘만성콩팥병 질병부담’의 사구체여과율에 따른 만성콩팥병 1-5단계별 유병률, ‘만성콩팥병에 대한 의료시스템 역량’의 혈액투석센터를 뽑았다. 이는 우리나라의 최근 혈액투석센터의 수가 급격히 증가하고 이들에 대한 체계적 질적 관리가 미흡하다는 문제점이 대두되고 있는 현상을 반영한 것으로 보인다[5].
결론적으로 한국과 미국의 감시체계 지표 비교 결과 모두 만성콩팥병의 주요 위험요인인 고혈압과 당뇨병을 관리하는 것이 중요하다는 점에는 일치하였다. 그러나 미국의 경우, 위험요인을 가진 만성콩팥병 환자 선별을 위한 의료의 접근성 향상과 1차, 2차 예방을 위해 구체적으로 요구되는 자료 및 연구 결과와 홍보를 중요지표로 선택한 반면, 우리나라는 질병관리의 초기단계인 국가 전체 유병률 파악을 위한 자료구축과 질병의 마지막 단계에서 말기신부전 환자를 선별하기 위한 신장전문의의 역량 및 혈액투석센터의 질 관리를 중요지표로 선택하였다. 이러한 점에서 우리나라 만성콩팥병 관련 전문가의 관심이 점진적이고 지속적인 예방보다는 질병 질 관리에 좀 더 관심이 집중되어 있음을 알 수 있었다. 이는 최근 혈액투석환자가 증가에 따라 인공신장실 운영관련 감시체계를 요구하는 전문가의 강력한 의지를 엿볼 수 있는 측면이 있다. 하지만 선진적인 만성콩팥병 예방과 관리를 통한 통합적인 감시체계구축을 위해서는 만성콩팥병 관련 국내 의료공급자에게도 질병을 조기발견하고 초기단계에서부터 관리할 수 있도록 교육을 강화하는 등 예방 관리시스템에 대한 전문가의 관심이 더욱 필요할 것이다.

  3) 한국형 만성콩팥병 감시체계 개발과 예방관리 전략 제시
  국내 만성콩팥병 관련 국가 관리 정책현황을 보면 현재 만성콩팥병 관리는 미국, 일본, 영국 등과 마찬가지로 만성콩팥병 관리사업의 틀 속에서 진행되고 있다. 우리나라 국가적 차원의 만성질환 관리사업은 ‘국민건강증진종합계획(New Health Plan 2010)'에 따른 보건소 중심의 지역단위 보건사업, 심뇌혈관질환 고위험군 등록관리 시범사업이 있으며, 건강보험공단에서는 건강관리사업을 중심으로 수행되고 있다. 그러나 우리나라의 경우, 보건복지부의 국민건강증진종합계획 중점과제에 만성콩팥병이 포함되어 있지 않으며 만성질환 관리가 주로 고혈압과 당뇨를 포함한 심뇌혈관질환에 집중되어 있다. 그리고 기존 만성콩팥병 국가관리체계는 주로 신대체요법(혈액투석, 장기이식) 환자의 관리에만 집중되어 있는 실정이다.[5]

만성콩팥병 감시체계 지표의 지속적인 모니터링과 포괄적인 예방관리를 위한 국가감시체계 개발방안은 다음과 같다.
   ․ 포괄적인 만성콩팥병 단계별 발생률 측정을 통한 감시체계구축을 위해 ‘민관협력 고혈압, 당뇨병 등록관리 시범사업’과 연계된 ‘만성콩팥병 등록관리사업’을 통해 1차, 2차 예방 감시체계를 위한 국가등록자료시스템을 구축하고 전국규모로 확대한다.
   ․ 만성콩팥병 위험에 대한 인식과 질병 단계별 유병률을 추계하기 위해 국민건강영양조사의 만성콩팥병 관련 항목을 재정비한다.
    - 고위험군의 만성콩팥병 유병률과 만성콩팥병 단계별 유병률을 측정하기 위해 측정검진조사항목에 소변정량검사 항목을 추가한다.
    - 일반인, 고위험군, 만성콩팥병 질병단계 진행에 대한 위험 인지율을 모니터링할 수 있도록 건강설문조사 항목에 만성콩팥병에 대한 인지(awareness of CKD)항목을 추가한다.
   ․ 임상시험 등 기초연구를 통해 만성콩팥병 단계별 기준이 되는 한국인을 위한 사구체여과율 공식을 정립하고, 표준화된 진단검사기준에 의해 검사소를 관리한다.
   ․ 1차, 2차 예방을 위한 만성콩팥병 조기진단을 위해 일반건강검진 및 생애전환기 건강검진 항목 내에 만성콩팥병 선별검사항목을 추가하고 모니터링을 위한 ‘만성콩팥병 선별검사 데이터베이스’를 구축한다. 또한 ‘만성콩팥병 등록관리사업’과 연계된 ‘민관협력
고혈압, 당뇨병 등록관리 시범사업’구축을 위해 필요한 만성콩팥병 조기검진 및 사후관리 프로그램을 개발한다.
   ․ 만성콩팥병 관련 공공-민간의 다자간 데이터를 취합해 통합적 관리를 기획·주관할 수 있는 독립적 조직체계기반을 구축하여 운영한다.
   ․ 매년 중요지표에 대한 지속적인 통계자료 산출을 통해 모니터링하고 중요 사업에 대한 평가 자료를 생산한다.

  이러한 과정을 통해 구축된 만성콩팥병 감시체계는 매년 통계분석결과를 산출함으로써 예방목적을 위한 체계적 사업수행의 우선순위를 제공해주며, 다양한 홍보 및 교육 자료의 과학적 근거를 제시해 국가 예방관리정책의 추진 기반을 마련하는 핵심적 역할을 할 수 있을 것이다.


Ⅲ. 맺는 말

  최근 세계 각국에서는 만성콩팥병이 건강, 삶의 질, 의료비증가에 막대한 영향을 미치는 질병임을 인지하고 만성콩팥병에 대한 질병감시시스템(Disease Surveillance)을 구축하여 공공 보건정책을 기획·실행·평가하기위해 자료를 지속적·체계적으로 정보를 수집하여 분석하고, 이를 필요로 하는 사람들에게 적시에 배포하며, 질병의 예방 관리 전략을 개발하는데 활용하고 있다.
최근 우리나라도 신장이식이나 투석과 같은 신대체요법을 받는 말기신부전 환자의 급증으로 건강보험 및 국고재원 지출 규모를 증가되어 만성콩팥병의 중요성이 대두되고 있으나 만성콩팥병의 단계별 진행에 따른 질병부담과 위험요인을 기록·관리하고, 만성콩팥병과 합병증의 예방 및 조기발견 할 수 있는 질병 감시시스템이 없는 실정이다.
  US National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(NKF-KDOQI)와 Kidney, Disease Improving Global Outcomes(KDIGO) Controversies Conference(2006)의 권고안에 따르면, 통합된 데이터베이스에 의한 만성콩팥병 국가감시체계가 부재한 경우, 1) 의료시스템자료(National healthcare data), 2) 국가 조사자료(National Surveys), 3) 대형 코호트 자료(Large cohort studies), 4) 등록자료(National Registries), 5) 특정집단자료(Special populations)를 파악한 후 통합관리 조직기반을 구축해 지속적으로 모니터링 하도록 권고하고 있다.
  이 연구에서는 만성콩팥병 감시시스템 구축을 위한 기초자료로써 필요한 항목에 대한 지표를 modified two-step Delphi process를 이용한 의견도출의 방법으로 만성콩팥병 관련 전문가들 자문을 통해 중요지표를 선정하여 가용자료를 조사한 결과 현존하는 국내 자료원으로 모니터링이 되지 않는 지표는 ‘당뇨병 환자 중 만성콩팥병 위험에 대한 인식’, ‘고혈압 환자 중 만성콩팥병 위험에 대한 인식’, ‘심혈관질환 환자 중 만성콩팥병 위험에 대한 인식’, ‘일반인의 만성콩팥병에 대한 인식’, ‘사구체여과율(eGFR)의 보고’이며, 대부분의 자료원이 2차, 3차 예방관리를 위한 통계 산출에 치우쳐 있었다. 특히 등록 자료의 경우 투석환자와 장기이식환자의 등록에만 치우쳐 있고 만성콩팥병 1차, 2차 예방을 위한 고위험군(60세 이상, 가족력, 고혈압, 당뇨, 심뇌혈관질환 환자) 및 질병단계별 환자(만성콩팥병 1-4단계)의 등록 자료는 부재한 실정이며, ‘국민건강영양조사 자료’의 건강설문조사 항목과 검진조사 항목에 만성콩팥병 관련 내용이 미흡해 충분한 통계 산출이 어려운 실정이다. 우리나라는 전 국민의 의료이용에 대한 보험청구자료를 감시체계자료로 활용할 수 있으나 자료의 접근성이 용이하지 않고 국제질병분류코드(ICD-10 code)에 의한 만성콩팥병 1-5단계별 자료구축은 세계보건기구의 권고에 의해 2011년부터 진행되고 있어 2012년 이후부터 통계산출이 가능하다.
한국형 만성콩팥병 감시체계는 만성콩팥병 예방을 위한 체계적 사업수행 우선순위를 제공하고, 만성콩팥병 홍보 및 교육 자료에 의과학적 근거를 제시함으로써 국가 예방관리정책 기반을 마련하고 만성콩팥병 감시체계 개발하는데 기초자료가 될 수 있을 것으로 기대한다.


IV. 참고문헌


1. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA (Chicago, Ill). 2007;298(17):2038-47.
2. Levey AS, Schoolwerth AC, Burrows NR, Williams DE, Stith KR, McClellan W. Comprehensive public health strategies for preventing the development, progression, and complications of CKD: report of an expert panel convened by the Centers for Disease Control and Prevention. American journal of kidney diseases. 2009;53(3):522-35.
3. Saran R, Hedgeman E, Huseini M, Stack A, Shahinian V. Surveillance of chronic kidney disease around the world: tracking and reining in a global problem. Advances in chronic kidney disease. 2010a;17(3):271-81.
4. Saran et al. Establishing a national chronic kidney disease surveillance system for the United States. Clinical journal of the American Society of Nephrology. 2010;5(1):152-61.
5. 질병관리본부, 만성신장질환 감시체계 개발 및 예방관리 전략 개발, 2011.