I. 들어가는 말

  과거 1970년대 국내 기생충 누적 감염률은 150%로 국민 한 사람이 1인당 2종 이상의 기생충에 감염되었을 정도로 기생충 질환이 만연하였으나, 후진국형 기생충 질환을 근절하기 위하여 정부는 1966년 「기생충 질환 예방법」의 공표와 함께 1971년부터 2012년까지 5-7년 주기로 8차에 걸친 전국 장내 기생충 감염실태조사 사업을 실시하였다[1]. 이러한 반복적 기생충 감염실태조사와 투약, 생활환경의 개선 등으로 회충 등 대부분의 토양매개성 기생충은 현저히 감소하여 2001년 세계보건기구(WHO)에서 “한국은 토양매개성 기생충을 박멸하였다“고 선포되었으나, 식품매개 기생충 그 중에서도 간흡충의 감염률은 다른 기생충 감염과 달리 지속적으로 발생하거나 증가하고 있으며 현재 우리나라의 기생충 질환 감염증 중 1위를 차지하고 있다[2-4].
  간흡충(Clonorchis sinensis)은 사람의 간 내 담관에 기생하는 패류매개(어류매개)성 흡충류로 한국, 중국 등 일부 아시아 국가에 유행하며, 인체 감염 시 간 내에서 20-30년 이상 생존할 수 있다. 간흡충 낭유충이 감염된 담수어(참붕어, 돌고기 등)를 생식 또는 충분히 익히지 않거나 조리하는 과정에서 감염되며, 경감염시에는 일반적으로 무증상이나 오랜 시간이 지난 후 증상이 발현되는 경우가 많지만, 반복적인 중감염의 경우 간 기능장애와 담관 내 결석 등의 심각한 질환을 유발하며, 심한 경우 담관암을 유발하는 주요한 생물학적 발암원인체로 잘 알려져 있다[5].
  간흡충증은 민물고기를 생식하는 습관이 있는 5대강 유역(한강, 금강, 영산강, 섬진강, 낙동강)을 중심으로 유행 지역을 형성하고 있으며, 이들 위험지역은 평균 10%대의 높은 감염률을 보이고 있다[6]. 현재의 간흡충 퇴치사업은 2004년 제7차 전 국민 장내 기생충 감염실태조사를 바탕으로 2005년부터 국내 주요 강 유역 위험지역 및 고연령층을 대상으로 기생충 감염 실태조사를 통한 감염자 진단 및 치료제 투약, 재감염방지 교육, 간흡충 감염 예방 교육 등으로 수행되어 감염률을 낮추는데 기여하고는 있으나, 고위험지역은 여전히 높은 감염률을 보이고 있는 실정이다[7]. 이를 해결하기 위한 방법으로 일선 보건소 또는 보건진료소의 예방강사 인력을 통한 간흡충 감염 예방교육프로그램과 기존에 파악된 고위험군을 대상으로 사례관리프로그램을 실시하여 그 효과를 규명하며, 간흡충 관리 사업을 체계적이고 효율적으로 수행할 수 있는 관리정보 시스템을 구축하는 연구를 수행하여 그 결과를 소개하고자 한다.

II. 몸 말

  본 연구는 간흡충 실태조사 및 퇴치프로그램 사업과 연계하여 5대강 유역 고위험군을 대상으로 간흡충 감염률을 낮추기 위한 목적으로 시행하였으며 구체적인 목적은 다음과 같다.
  첫째, 강유역 간흡충 감염 위험군을 대상으로 간흡충 감염실태를 파악하고 투약한다.
  둘째, 간흡충 양성자의 생활습관 변화 및 재감염률의 변화로 사례관리 효과를 파악한다.
  셋째, 5대강 유역에 소재하는 보건소의 기생충 담당자와 보건진료원을 중심으로 간흡충증 예방강사를 양성하여 간흡충 관리를 확대 실시한다.
  넷째, 간흡충 고위험군을 대상으로 예방과 관리를 지속적이고 효율적으로 수행할 수 있는 표준화된 예방 및 사례관리시스템을 구축하여 중앙 및 사업수행 일선부서간의 기생충 퇴치사업에 적용한다.
연구대상은 지난 5년간 간흡충 양성률이 높은 지역과 민물고기가 많은 강 유역을 대상으로 전국 7개 도 38개 시·군 보건소를 선정하였다. 2011년 3월부터 9월까지 검사 대상자 총 인원 23,514명을 대상으로 대변검사를 통해 기생충 감염여부를 확인하였고, 간흡충 감염에 대한 지식 및 행태를 파악하기 위해 수집된 자료는 SPSS PC WIN 18-0을 이용하여 시범지역과 대조지역 대상자의 동질성 검증을 위하여 χ2 -test로 면담방식의 간흡충증 예방 및 치료에 관한 지식, 민물고기 생식태도와 생식습관에 대한 설문조사를 하였다. 예방교육 효과검증을 위하여 두 지역 간 감염률, 지식수준, 음주율, 흡연율을 t-test 또는 χ2 -test, repeated measure ANOVA를 실시하여 효과를 검증하였다(Table 1).
  5대 강 유역에 거주하는 대상자 23,514명 중 간흡충 양성자 수는 2,595명이었고 양성률은 11.0%였다. 강 유역별로 간흡충 양성률을 살펴보면, 금강이 15.2%(583명)로 가장 높았으며, 다음으로 낙동강 11.9%(1,207명), 섬진강 10.9%(634명), 한강 5.7%(74명), 영산강 3.9%(97명)의 순으로 나타났다(Table 2).
  이러한 높은 감염률에 영향을 미치는 요인으로는 성별, 연령, 음주, 민물고기 생식 및 조리 등이었다. 성별에서는 여자보다는 남자가, 연령은 40-49세에서 높았으며, 생식경험에 따른 간흡충 감염유무와 민물고기 조리경험에서 간흡충 감염비율이 유의성 있게 나타났고, 음주횟수와의 연관성에서는 음주횟수가 많을수록 간흡충 감염률이 높았다(Table 3).
  이러한 연구결과를 토대로 향후 집중적으로 예방 및 사례관리를 실시해야 하는 표적 집단은 40대 이상의 연령군의 남자, 민물고기 생식 및 조리경험자, 음주자인 것으로 확인되었다.
조사결과 중 유의해야 할 사항 중 하나는 과거에 간흡충 양성으로 판정받은 대상자들의 약복용여부에 관한 사실이다. 즉, 양성자들 중 90.2%가 치료제를 복용하였으나, 나머지는 치료제를 먹지 않았다는 점이다. 그 결과 통계적 유의성은 없었으나 약을 복용하지 않은 대상자들의 간흡충 양성률(14.4%)이 약을 먹었던 대상자(9.8%)들보다 높은 것으로 나타났다. 이러한 사실이 간흡충 양성자들을 위한 사례관리에서 복약지도를 철저히 해야 할 필요성이 있다고 판단되었다.
간흡충 감염양성자 사례관리는 2009년 개발된 사례관리를 근거로 사례관리일지를 5대강 유역의 보건진료소에 배포하여 2010년 1월에 실시한 대변충란검사에서 양성판정을 받은 202명을 대상으로 투약 후 1년간의 사례관리 적용군(실험군)과 비적용군(대조군)으로 나눠 사례관리효과를 분석하였다(Figure 1).
  실험군과 대조군 모두에서 사례관리 전후 간흡충 지식, 민물고기 생식관련 태도, 민물고기 생식관련 행동 등 대부분의 영역에서 통계적으로 유의한 개선을 보였다. 그러나 간흡충 지식과 민물고기 생식관련 행태변화는 대조군보다 실험군에서 더욱 두드러지게 나타나 앞으로 사례관리사업이 지속적으로 이루어진다면 주민들의 지식이 높아지고 생식습관이 바람직한 방향으로 전환되어 간흡충 감염률 감소에 기여할 것으로 판단된다(Table 4).
  그러나 사례관리를 통한 재감염률이 실험군과 대조군간에 차이가 있을 것이라는 기대와는 달리 두 군 간에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 실험군과 대조군 모두 보건소의 보건진료원이 양성자에게 투약지도를 하였기 때문인 것으로 추측된다. 비록 실험군은 아니라 할지라도 양성자에게 투약할 때에는 약품의 부작용으로 인해 투약방법에 대하여 모든 그룹에게 신중히 설명하고 투약하였을 것으로 보인다.
  5대강 유역의 보건진료소 중 간흡충 양성자 사례관리에 참여했던 보건진료원의 사례관리 경험에 관한 질적 자료를 분석한 결과에서는 "효과적인 관리를 위하여 다양한 전략을 활용함, 투약지도의 어려움, 다양한 교육매체와 표준화된 전산시스템의 필요성을 인식함, 가시적인 효과를 거둬들이며 보람을 느낌" 등의 4가지 범주가 도출되었다. 보건진료원들은 간흡충 양성자 사례관리를 자신들이 하고 있는 업무들과 통합적으로 연계시키면서 시행하고 있었다. 이러한 과정에서 관리를 효율적으로 하기 위하여 다양한 수단과 전략을 활용하고 있었고, 그 결과 가시적이면서 긍정적인 여러 가지 성과들을 낼 수 있었다. 이들 보건진료원들은 자신들의 사례관리 경험을 토대로 향후 사례관리를 지속적이고 효율적으로 진행하기 위해서는 다양한 교육매체와 표준화된 전산시스템 구축의 필요성과 기존의 사례관리절차를 보다 간편하고 현실성 있게 수정 보완되어야 할 것으로 생각된다.
  간흡충증 예방강사를 양성하기 위한 교육 프로그램은 본격적인 간흡충 퇴치를 위한 고위험군 예방 및 관리 사업을 실시하였다. 주요 교육프로그램 내용은 1) 간흡충 진단 및 치료, 2) 간흡충 사업에서 보건진료원의 역할, 3) 일차 보건의료에서 지역사회 역량강화, 4) 건강행태 변화 전략, 5) Risk communication, 6) 간흡충 양성자를 위한 사례관리, 7) 보건 교육방법 및 보건 교육매체를 워크숍 형태로 2일간에 걸쳐 총 82명이 참가하였으며, 교육 이수자를 대상으로 교육 전과 교육 종료 후 교육 프로그램의 효과를 분석한 결과 간흡충 관련 지식과 업무수행 자신감이 교육 전과 비교하여 유의하게 향상된 것으로 나타났다.
  업무수행 자신감의 하부영역인 검사, 사례관리, 대상자 교육 및 홍보영역 모두에서 유의하게 자신감이 증가하였다. 8개 항목별 자신감 영역중 양성자 사례관리와 집단교육하기 부분이 점수가 다소 낮았으므로 이 분야에 대한 추후 역량 강화 프로그램 운영이 필요함을 알 수 있었다.
간흡충증 교육 프로그램 적용 후 지식이 향상하는 효과를 보였으나 교육 후 90% 미만의 정답률을 보인 항목들은 추후 보수교육을 통해 해당 분야의 지식을 향상 시킬 수 있도록 교육 내용을 재구성 할 필요가 있다.
  간흡충 감염관리를 효율적으로 수행하고자 질병관리본부, 시·도 보건과와 보건환경연구원, 시·군 보건소가 각 수준에서 역할을 분담하고, 정보의 수집 및 모니터링이 원활하게 이루어질 수 있도록 뒷받침할 수 있는 통합정보관리시스템을 구축하였다. 간흡충증 정보관리시스템을 활용하여 대상자의 인적사항을 매 검사 시마다 반복적으로 입력함으로써 나타나는 오류를 제거할 수 있다. 이로 인해 간흡충증의 개별적 지속관리를 원활히 할 수 있으며, 간흡충증 통계지표의 신뢰도를 높일 수 있을 것이다. 또한 간흡충증 대상자의 사례관리가 지속적으로 이루어질 수 있을 뿐만 아니라, 간흡충증의 위험군에 속하는 대상자를 지속적으로 감시할 수 있다.
  효과적인 간흡충 퇴치를 위해서는 검사 후 확진된 양성자의 치료 순응도를 높이고 반복적인 재감염 사례가 발생되지 않도록 개인별 지속적인 관리가 필요하므로, 기존 감염자를 비롯한 고위험군을 대상으로 예방과 관리를 수행할 수 있는 지속적 감시체계를 구축하여 운영함으로써 궁극적으로 간흡충증 관리에 소요되는 시간과 비용을 최소화하는 동시에 편의성과 그 효과를 최대화 할 것이다. 향후 본 정보관리프로그램을 안정적으로 상용화하기 위한 후속절차 마련과 공공의료기관 실무자들에 대한 프로그램 사용에 대한 사용자 교육이 요구된다.

III. 맺는말

  이 연구는 간흡충증 위험지역인 5대강 유역의 주민 중 총 23,514명을 대상으로 간흡충증에 대한 예방 및 감시체계를 개발하기 위하여 수행하였다. 간흡충은 금강, 낙동강과 섬진강유역이 높게 나타났고, 간흡충 감염유무와 조사대상자의 특성 간의 연관성을 살펴본 결과, 연령, 생식경험, 민물고기 조리경험, 간흡충 약복용경험, 음주횟수에서 높은 연관성을 보였다. 보건소의 기생충 담당자와 보건진료원에 대한 예방교육이 필요하였으며, 교육 참여자들의 간흡충 관련 지식과 업무수행 자신감에 유의하게 향상된 것으로 나타났다. 사례관리 실험군과 대조군 모두에서 사례관리 전후 간흡충 지식, 민물고기 생식관련 태도, 민물고기 생식관련 행동 등 대부분의 영역에서 통계적으로 유의한 개선을 보였다. 이상의 결과를 토대로 간흡충증 관리 사업은 다른 만성질환과 마찬가지로 지속적이고 반복적으로 건강행태를 변화시켜가야만 그 효과를 기대할 수 있다. 특히 민물고기생식습관은 생활 터에서 밀착적으로 접근하면서 오랫동안 고착되어온 문화와 생활양식을 개선시켜야 바뀌어 질 수 있는 특징이 있으므로 이의 필요성을 인식한 실무자들을 전진 배치시킬 필요가 있다. 그러므로 지속적으로 간흡충증 예방강사를 훈련시키고 다양한 전략을 구사할 수 있도록 교육을 실시하고 확대해 나가야 할 것이다. 아울러 간흡충증 관리를 위하여 본 연구에서 구축한 통합정보시스템은 시연과정을 거쳐서 행정단위별로 활용할 수 있도록 계속해서 발전시켜나가야 할 것이다.

IV. 참고문헌

1. 질병관리본부. 제7차 전국 장내기생충 실태조사 결과보고. 2004.
2. Hong ST, Chai JY, Choi MH, Huh S, Rim HJ, et al. (2006). A successful experience of soil-transmitted helminth control in the Republic of Korea. Korean J Parasitol 4:177-185.
3. Shin EH, Guk SM, Kim HJ, Lee SH, Chai JY (2008). Trends in parasitic diseases in the Republic of Korea. Trends in Parasitol 24:143-150.
4. Kim TS, Cho SH, Huh S, Kong Y, Sohn WM, et al. (2009). A nationwide survey on the prevalence of intestinal parasitic infections in the Republic of Korea, 2004. Korean J Parasitol 47:37-47.
5. Bouvarda V, Baana R, Straifa K, et al. (2009) A review of human carcinogens—Part B: biological agents 2009; Lancet Oncology 2009; 10(4):321-322.
6. Cho SH, Lee KY, Lee BC, Cho PY, Cheun HI, et al. (2008). Prevalence of clonorchiasis in southern endemic areas of Korea in 2006. Korean J Parasitol 46:165-169.
7. 전경자, 소애영, 김희걸 등. 5대 강유역 간흡충 고위험군의 감염예방프로그램 개발 및 적용평가. 질병관리본부 학술연구용역사업 최종결과보고서. 2010.