전략 실천에 대한 모범 사례로 핀란드의 노스카렐리아(North Karelia) 프로젝트를 들 수 있다. 핀란드는 우리나라 인구의 1/9 수준이지만 영토는 1.5배이며 1인당 국민소득은 2배가 넘는다. 우리에게는 노키아, 산타클로스, 무상교육 등으로 유명한 핀란드는 1155년 스웨덴 십자군에 정복되어 스웨덴 일부로 병합, 1809년 러시아의 자치령인 대공국으로 병합되었으나 1917년 러시아 혁명이후 독립한 국가이다.

  2차 세계대전 이후 만성질환, 특히 심혈관질환이 선진국의 주요 사망원인이 되어 왔다. 1960년대에 핀란드는 심근경색으로 인한 사망률이 유럽지역에서 가장 높았고 이를 해결하고자 노스카렐리아 지역에서 1972년부터 시범사업(North Karelia Project)을 실시한 후 전국적으로 확대하였다[2]. 그 결과 사업 시작30년 후에는 핀란드 전 지역의 심근경색으로 인한 사망률이 80%이상 감소하였고, 소금 섭취율, 현재흡연율, 식습관도 개선하게 되었다.

  우리나라의 만성질환 정책은 건강증진 정책, 질환정책, 보험정책 등으로 별도로 추진되고 있는데 핀란드 사례는 한 가지 문제점을 해결하기 위해 통합적 접근을 했다는 것이 최근 세계보건기구에서 강조하고 있는 범정부적 전략과 일맥상통한다.
본 글에서는 핀란드 사례를 통해 우리나라에서도 아이디어를 벤치마킹 할 수 있는 점을 찾아보고자 한다.


Ⅱ. 몸 말


  1973년 핀란드 남자의 심근경색증 사망률은 선진국 중에서 가장 높았다(Figure 1). 이 당시 노스카렐리아 프로젝트를 시작하기 전에 고려했던 내용은 인구집단의 위험요인 및 건강행위수준을 변화시킬 수 있을까? 위험요인수준이 감소된다면 사망률이 감소될까? 결론은 예상했던 가설들이 모두 적중하였다. 인구집단의 위험요인 및 건강행위수준은 변화시킬 수 있었고 위험요인 수준이 감소된다면 사망률도 감소되었다(Figure 2).

  핀란드 노스카렐리아 프로젝트의 주요 성공요인은 지역사회 중심으로 성공한 사례를 전국으로 확대실시 한 전형적인 ‘Bottom-up 프로젝트’ 이었고 지역의 모든 가용자원을 사용한 다부문간(Multipartnership), 다학제간(Multidiscipline) 협력을 수행한 사업이었다.

  첫째, 지역사회 오피니언 리더를 활용하였다. 우리나라에서도 홍보 메시지를 효과적으로 전달하기 위해 유명한 연예인이나 전문가를 통해 전달하는 경우가 있으나 핀란드의 경우는 그 지역 내에서 가장 신뢰받는 사람을 리더로 활용하여 사업을 실시하였다. 지역에서 신뢰받고 인지도 있는 사람을 중심으로 협의체를 만들고 이들을 중심으로 사업에 대한 홍보를 하였다. 구성원들 중에는 정치인도 연예인도 포함되었다. 이들을 통해 건강문제가 중요함을 언론매체 등을 통해 알리고 국민들이 지속적으로 인지할 수 있도록 했다. TV 등 대중매체를 활용하여 홍보하는 것은 사업초기 사람들의 태도나 여론을 형성시키고, 직접적 변화유도는 개인적 접촉이 효율적 이었다(Innovation-Diffusion 이론).

  둘째, 위험요인 관리를 위한 전사회적 접근을 시도하였다. 세계보건기구(WHO)에서 정한 주요 만성질환은 공통 위험요인 관리를 통해 약 80% 예방이 가능하다 하지만, 공통 위험요인 관리를 위해서는 보건분야 외에 다른 분야와의 협력이 절대적으로 필요하다. 핀란드는 낙농업이 국가의 주요 산업이었으나 심혈관질환의 위험요인인 식습관을 변화시키기 위해(버터 소비의 감소, 저지방 우유와 채소섭취의 증가) 낙농업을 베리 작물산업으로 전환(Berry program)할 수 있도록 국가에서 재정을 지원하여 딸기 판매 및 딸기 식품을 개발 할 수 있도록 협력 한 것이 그 한 사례이다. 

  핀란드는 이런 노력들을 통해 동물성 지방섭취를 낮추고 식물성 지방 섭취율을 높였다(Figure 3). 버터를 사용하는 횟수를 줄이고(Figure 4), 우유도 전밀(Whole milk) 섭취율을 줄이고 저지방 우유 섭취율(Low-fat milk)을 높였다. 저염식 실천을 위해 주부연합, 심장협회, 당뇨협회와 같은 비정부기구(Non-governmental organization)와 협력하였고, 핀란드 주부협회 ‘Martat’를 통해 실제로 가정 내 저염식 요리법을 전달하고 성공법을 공유하여 가정 내 저염식 실천율을 상당량 올릴 수 있었다(Figure 5). 또한, 알코올 섭취 제한을 위해 무알콜 음료를 만들고 학교 내의 불량식품을 차단하고 건강 식단 제공을 위해 지역 의회와 협력하여 100% 무상급식을 제공하고 있다. 2000년부터는 'Heart Symbol'을 만들어 국민들이 심혈관에 좋은 식품을 쉽게 선택할 수 있도록 하여 현재 430종 이상의 “Heart Symbol Foods"가 나와 있고 ”The Heart Meal"도 출시하고 있다(Figure 6).

  셋째, 사업에 대한 의지와 빠른 판단과 확산을 시작하였다. 현재 노스카렐리아 프로젝트를 1972년에 담당하였던 사람은 페카푸스카 박사였다. 당시 그 프로젝트 담당과장을 맡았으며 약 28세의 나이였다. 그 당시 사업을 시작하면서 젊고 유능한 사람 중에 지속적으로 이 사업을 맡을 수 있는 사람을 선택하였고 페카푸스카가 그 역할을 하였다. 그 이후 그는 50여 년간 그 사업에 관여하고 있으며 이로 인해 2000년에는 세계보건기구의 만성질환 예방과 관리를 총괄하는 업무를 수행하였고, 현재는 핀란드 보건복지연구원의 기관장을 맡고 있다. 한 사업에 대해 장기적인 안목을 가지고 추진할 수 있는 여건을 만들어 놓은 핀란드의 정치사회적 여건이 놀라울 뿐 이다. 페카푸스카는 핀란드에서는 살아있는 보건 분야의 역사인 셈이다.

  넷째, 이론 기반(Theory-based)으로 사업을 수행하였고 세계보건기구의 자문을 구하였다. 1970년대에 심뇌혈관질환에 대한 연구와 프로젝트는 프래밍험 심장질환 연구와, 7개국 심뇌혈관질환 연구, WHO의 모니카 프로젝트가 있었다. 핀란드에서는 사업을 시작 전에 관련 연구를 충분히 확인하고 끊임없는 확인을 통해 본인들의 사업이 가능하다고 판단하고 시작하게 되었다. 또한 사업을 진행하는 동안에도 세계보건기구와 주변 국가와의 협력을 통해 지속연구를 수행하여 오늘의 성과를 이루게 되었다.

  사업을 수행하면서 관련 효과를 지속적으로 연구하고 이를 바탕으로 다시 사업에 피드백 할 수 있는 기전을 만들고 실제로 수행하는 것이 생각보다 쉽지 않다. 오늘날 핀란드의 보건복지연구원(National Institute for Health and Welfare)은 질병관리본부처럼 공중보건사업 수행 부서와 국립보건연구원과 같은 기초연구 부서가 서로 협력하고 있고 헬싱키 대학과 템페라 대학을 통해 공중보건 전문인력을 위탁 양성하고 있다.


Ⅲ. 맺는 말


  1900년대에 선진국형 질환으로 인식되던 만성질환이 2000년대에 와서는 저중소득 국가(Low-middle income countries)의 70세 미만의 조기사망의 주요 원인이 되고 있다. 이로 인해 저중소득 국가의 사회경제적 성장을 저해하고 국가성장을 방해하는 요인이 되고 있다. 2011년 유엔 고위급회의에서 ‘정치적 선언문’을 채택한 이후에 만성질환은 이제 더 이상 한 국가만의 문제가 아니라 국제적 문제이며, 국가의 우선순위로 해결해야 할 문제로 격상되었다.

  우리나라도 고령화와 더불어 만성질환으로 인한 질병부담이 계속 증가될 것으로 전망하고 있다. 이제 우리도 만성질환에 대해 국제기구에서 권고하는 것처럼 국가 정책 우선순위로 정하고 이를 위한 조직, 인프라의 개선에 반영해야 한다. 주요 만성질환인 심혈관질환, 암, 당뇨병, 만성호흡기질환은 주요 위험요인 관리를 통해 사망률을 낮출 수 있다는 것은 너무나 명백한 사실이다. 이를 좀 더 효과적으로 실천하기 위해 만성질환 예방과 관리를 위해 관련 정책들을(건강증진 정책, 질환정책, 보험정책) 총괄할 수 있는 조직체계를 정비하고 프로그램 운영을 위해 중앙정부와 지방정부가 협력하여 추진해야 할 것이다. 

  핀란드에서는 노스카렐리아 프로젝트 성공사례를 바탕으로 해마다 만성질환에 관련된 세미나(Non-communicable disease seminar)를 개최하고 있다. 매년 약 40개 국가에서 참여하여 노스카렐리아 프로젝트 경험을 공유하고 있고 홈페이지를 통해서 참가자와 세미나 내용을 공개하고 있다. 2012년 동 세미나에 참석했을 때 페카푸스카 박사가 서두에 한 말로 마무리를 하고 싶다. 1) Do the right thing 2) Do enough of it 우리는 옳은 일을 충분히 하고 있는지 한번 점검해 봐야 할 것 같다.


Ⅳ. 참고문헌

1. UN document A/66/L.1. Available from: URL: http://www.un.org/en/ga/ncdmeeting2011
2. The North Karelia Project: 30 years successfully preventing chronic diseases, Pekka Puska.
3. The North Karelia Project: From North Karelia to Natonal Action, Pekka Puska, Erkki Vartianinen, Tinna Laatikainen et al.
4. 세계보건기구. Available from: URL: http://www.who.int
5. 핀란드 NCD세미나. Available from: URL: http://www.ncdseminar/fi

* Innovation Diffusion 이론(혁신확산이론): 새로운 것으로 인식하는 아이디어, 관행, 또는 사물로 정의되는 혁신의 확산속도와 채택시점의 차이를 가져오는 원인 등을 파악하는 이론
* Heart Symbol 캠페인: 2000년 핀란드 심장협회의 승인을 받은 저염식품에 하트, 더 나은 선택(Better choice) 글씨를 새겨 넣은 라벨을 부착하기 시작
* 프래밍험 심장질환 연구(Framingham Heart Study, 1948-): 개인의 위험을 결정하는 위험요인을 확인
* 7개국 심뇌혈관질환 연구(Seven Countries Study, 1958-): United States, Finland, Netherlands, Italy, Yugoslavia, Greece, Japan, 인구집단의 질병발생에 위험요인이 어떤 영향을 미치는지를 확인
* 모니카 프로젝트(WHO MONICA Project, 1979-): 국가별 지역사회 사망 및 이환은 그 지역의 위험요인 수준의 변화와 연관성이 있음을 평가.