권역심뇌혈관질환센터 사업개요 및 지정 전후 성과 비교평가 필요성[1]
  권역심뇌혈관질환센터(이하 권역센터)는 국가가 수립한 심뇌혈관질환 종합대책의 3차 예방 전략의 하나로 시작하였다. 권역별로 심뇌혈관질환 관리를 위한 지역거점 센터를 육성하여 전국 어디서나 질환발생 시 골든타임인 3시간 안에 신속하고 집중적인 진료를 받을 수 있는 체계를 구축하고 지역 간 진료격차를 완화하는 것을 그 목적으로 하고 있다. 2008년도 강원대병원, 경북대병원, 제주대병원, 2009년도 경상대병원, 전남대병원, 충북대병원, 2010년도 동아대병원, 원광대병원, 충남대병원을 지정하였으며, 2012년도에는 분당서울대병원, 인하대병원을 지정함으로써, 현재 전국 11개 권역에 권역센터를 지정하여 운영 중에 있다. 권역센터사업은 크게 시설, 장비 인프라 구축을 목적으로 하는 설치사업과 인력 및 센터 필수 기능운용을 위한 프로그램을 개발하고 수행하는 운영사업으로 구분할 수 있는데, 2013년까지 약 1,674억 원(국비 959억 원, 병원 자부담 715억 원)이 투자되었고, 이 중 설치사업비는 1,020억 원, 운영사업비가 654억 원이다. 시설 신축·증축 및 리모델링을 통한 센터 공간 재배치와 집중화, 주요 장비 보완과 노후화 장비 대체, 인력충원 및 조직재편, 진료과정 개선을 통해서 진료 체계를 정비하고, 이전과는 다른 변화된 진료활동을 전개하며 병원 중심의 예방활동을 개발, 수행하고 있다.

이러한 사업은 권역센터만의 특화된 조직운영을 통해 이루어지고 있는데, 권역센터는 심혈관센터, 뇌혈관센터, 심뇌재활센터의 3개 임상센터와 1개의 예방관리센터로 총 4개 하부센터로 구성된다(Figure 1). 급성심근경색증 및 급성뇌졸중을 주요 목표 질환으로 하고 있으며, 전문 진료체계(24시간 당직) 운영, CP(Critical pathway) 개발 및 보급, 조기재활 등 신속한 전문 진료를 제공하고 있다. 또한 병원 기반으로 환자교육과 추적관리 서비스, 그리고 병원 전 단계 개선사업으로서 조기증상의 인지도를 높이고, 응급증상 발생 시 119 이용 등의 대처 방법에 대한 교육과 홍보사업 및 지역사회 대상 예방관리 사업도 추진하고 있다. 이렇듯 권역센터 사업은 기존의 병원 인프라 지원만으로 끝나는 여타 사업과는 다르게 시설, 장비 지원의 하드웨어 구축과 운영사업이라는 소프트웨어 개발을 함께 도입해 질병관리사업의 시너지를 창출하였다.

권역센터는 2008년 최초 설치 시 운영사업비를 5년간 지원할 계획이었으나, 2013년 말 2008년 지정센터 3개소가 5년간(2009년-2013년)의 1기 사업을 마감하고 2014년부터의 후속사업이 확정되었다. 5년 동안의 사업 운영기간 동안 개별 병원에 대한 관리적 차원의 점검이나 평가를 수행해왔고 이 과정을 통해서 설치 및 운영사업에 대한 구조부문과 과정부문의 지표 변화는 어느 정도 달성했음을 확인하였다. 일반적으로 의료서비스 질은 구조, 과정, 결과 측면에서 평가가 이루어지는데 계속 사업이 된 이 시점에서 그간의 센터지정 전후 운영 성과를 센터 전체를 대상으로 종합적으로 정리하고 결과지표를 포함한 객관적인 근거를 제시하는 것은 의미가 있을 것으로 보인다.
한편, 권역센터의 구조 및 과정 부문의 성과는 해당 지표 변화 자체로 객관성을 인정받을 수 있으나, 결과지표의 경우에는 권역센터 운영 전후의 내원환자 중증도를 고려해야한다. 이는 센터지정 전후로 내원환자구성(Case-mix)이 변화했을 수 있고, 이에 따른 환자 중증도(Severity) 차이로 인해 결과가 달라질 수 있기 때문이다. 따라서 권역센터 운영 전후의 객관적인 결과 지표의 변화를 제시하기 위해서는 환자 중증도를 고려한 위험도보정 결과지표(Risk-adjusted outcome indicators)를 통해 변화를 제시할 필요가 있다.
본 글은 권역센터 운영 전후의 시설·장비·인력으로 대표되는 구조 변화와 주 임상경로의 개발과 적용을 통해 나타난 주요 진료 과정의 변화를 종합하고, 이러한 구조 과정의 변화를 바탕으로 의료서비스의 질을 판단하는 결과지표인 사망률, 재원일수, 재입원율 등에 내원환자의 중증도를 고려한 위험도 보정 결과지표를 효과 지표로 선정하여 권역센터 도입 운영의 효과를 객관적으로 입증하고자 한다.

성과분석 대상 및 방법[2]
  분석대상은 2009-2010년 지정 센터 9개소 중 자료가 가용한 8개 병원에 대해, 지정 전후로 8개 모든 병원이 지정 전인 2008년과 지정 후인 2011년 급성심근경색증과 뇌경색증으로 입원한 환자 각 병원별 100명씩을 대상으로 선정하였다. 급성심근경색증의 경우 8개 병원 1,540명이 분석대상에 포함되었으며, 이 중 권역센터 지정 전 환자는 757명, 권역센터 지정 후 환자 782명으로, 사망자는 총 104명(사망률 6.39%)이었다. 뇌졸중은 8개 병원의 1,598명 뇌졸중 환자가 분석대상에 포함되었으며, 이 중에서 총 사망자는 108명(사망률 6.76%)으로 권역센터 지정 전 환자는 791명 지정 후 환자는 807명이었다.

각 질환별로 위험도보정모형을 구축하여 병원별 환자 중증도를 보정하였으며, 조사변수는 급성심근경색증과 뇌졸중으로 입원한 환자치료의 결과변수를 사망, 계획되지 않은 재입원(Unplanned readmission), 재원일수, 진료비 등으로 규정하였고, 재원기간 중 사망한 경우와 통계청 사망 자료를 확인하여 퇴원 후 30일 이내 사망한 경우를 사망으로 정의하였다. 계획되지 않은 재입원은 퇴원 후 3개월 이내 발생한 재입원으로 정의하였다.

급성심근경색증 환자 및 뇌졸중 환자의 중증도 보정과 사망확률 예측모형을 구축하기 위한 위험요인(Risk factors) 조사변수 구성은 국내외 선행연구와 더불어 평가사업에서 포함된 위험요인들, 연구자들의 협의와 검토를 거쳐 최종 선정하였으며, 이를 토대로 조사표를 구성하였다. 또한, 대상 환자의 의무기록을 후향적으로 검토하여 수술 전 중증도 평가에 필요한 자료와 치료 결과평가에 필요한 자료들을 수집하였다.

권역센터 지정 효과[2]
심근경색증(myocardial infarction)
 8개 센터의 운영 전후 심근경색증 진료와 관리에 대한 구조, 과정, 결과 측면을 비교한 결과 다양한 측면에서 성과가 있었음을 확인할 수 있었다.
구조적 측면에서는 심혈관 중환자실의 평균 병상 수는 센터 운영 전 5.8병상에서 센터 운영 후 12.4병상으로 증가하였고, 심혈관 조영실을 설치한 센터는 센터 운영 전 7개 센터에만 있었으나 운영 후 8개 센터로 늘어났으며, 조영실 수도 1.3실에서 센터 운영 후 2실로 증가하였다. 심혈관질환 전용 병상 수 또한 센터 운영 전 평균 32.4병상에서 센터 운영 후 평균 35.9병상으로 증가하였다. 인력의 경우, 심혈관센터 외에 재활센터 및 예방관리센터의 관련 인력을 고려하였을 때, 평균 전문인력 수는 센터 운영 전 27.6명에서 50.1명으로 약 22.5명 증가하였고, 전문의 상주당직률 역시 센터 운영 전 20.6%에서 72.5%로 크게 증가하였다.

과정 측면에는 평균 입원환자 교육 건수는 센터 운영 전 전무하였으나 센터 운영 후 평균 265.3건 시행하였다. 평균 입원환자 교육은 센터 운영 후 대상자의 90% 이상에서 실시하고 있으며, 센터 운영 전 전무하였던 퇴원환자 추후 관리는 센터 운영 후 평균 373건 시행 되었다. 한편, 진료과정 질 지표에나타난 권역센터 지정 효과에서 분석대상자 중 시각 정보가 입력된 환자를 대상으로 한 권역센터 지정 전후 주요 진료과정 지표를 분석한 결과, 증상 발생 후 병원 도착까지의 시간(Onset to door time)의 중위수 변화를 보면 275분에서 220분으로 중위수 기준 55분 줄어든 것으로 나타났다. 또한 병원 도착 후 심혈관중재술 시술 시점까지의 시간(Door to balloon time)도 중위수 기준 185분에서 81분으로 104분 감소한 것으로 나타났다.

다음으로 진료 결과 질 지표에 나타난 권역센터 지정 효과를 살펴보겠다.
첫째, 실제사망률과 중증도보정 사망률을 비교했을 때, 급성심근경색증 환자의 권역센터 지정 전후의 사망률은 실제사망률 7.00%에서 6.52%로 감소한 것으로 나타났다. 환자의 중증도 차이에 의한 사망률을 평가하기 위해서 개발된 위험도보정모형을 통해 산출된 평가 대상자의 기대사망률을 보면 권역센터 지정 전 환자들이 5.96%였고, 권역센터 지정 후 환자의 사망률은 6.82%였다. 권역센터 지정 전의 경우 위험도보정평가모형에 기초한 기대사망자수는 45.13명인데 비해 실제 사망자수는 53명, 권역센터 지정 후의 경우 기대사망자수는 53.33명인데 비해 실제사망자수는 51명으로, 권역센터 지정 후가 지정 전에 비해 중증도가 높은 환자의 사망률을 감소시킨 것으로 해석된다. 이러한 결과를 토대로 권역센터 지정 전 환자들의 중증도가 지정 후 보다 높은 것으로 판단되나 권역센터 지정을 통한 급성심근경색증 환자의 사망률은 감소한 것으로 나타났다.
둘째, 재원일수와 진료비를 비교해보면, 권역센터 지정 전후 재원일수는 평균값 기준 8.79일에서 7.77일로 감소하였고, 연간 통계청 입원진료비 물가지수로 보정한 입원 건당 총진료비는 센터 지정 전 9,197,664원이었으며 센터 지정 후는 9,017,445원이었다. 권역센터 지정 후에 재원일수가 감소하고 입원 건당 진료비도 약간 감소한 것으로 평가되었다.

뇌졸중(Stroke)
  8개 센터의 운영 전후 뇌졸중 진료와 관리에 대한 구조, 과정, 결과 측면을 비교한 결과, 구조적 측면에서는 뇌졸중 치료실은 센터 운영 전에는 3개 센터만 설치되어 있었으나 운영 후에는 8개 센터 모두에 설치하였고 평균 병상수도 2.5병상에서 6.8병상으로 증가하였다. 뇌혈관 중환자실은 센터 운영 전에는 2개 센터에만 있었으나 운영 후에는 5개 센터로 늘었으며 평균 병상수도 2.4병상에서 7.6병상으로 증가하였다. 뇌혈관 조영실을 설치한 센터는 4개에서 7개로 늘었으며 평균 실(Room) 수도 0.9실에서 1.7실로 증가하였고, 뇌혈관 전용 병상수도 센터 운영 전 30.1병상에서 38.3병상으로 증가하였다. 인력의 경우, 뇌혈관센터 외에 재활센터 및 예방관리센터의 관련 인력을 고려하였을 때 평균 전문인력 수가 20.6명에서 41.7명으로 증가하였다. 전문의 상주당직률 역시 운영 전 1.7%에서 65.5%로 대폭 증가하였다.

과정 측면에서 뇌졸중의 재발을 막기 위한 이차예방 활동으로 입원환자 교육은 센터를 운영하면서 새롭게 실시하였으며 센터별로 연간 평균 421.8건의 입원환자 일대일 교육을 시행하였고 실시율은 96-100%로 분포하였다. 퇴원환자에 대한 전화관리는 센터별로 연간 평균 528건을 시행하였으며 병원의 환자 규모에 따라 113건에서 1,256건으로 분포하였다. 한편 진료과정 질 지표에 나타난 권역센터 지정 효과를 보면, 분석대상자 중 시각 정보가 입력된 환자를 대상으로한 권역센터 지정 전후 주요 진료과정 지표를 분석한 결과 증상 발생 후 병원 도착까지의 시간(Onset to door time)의 중위수 변화를 보면 451분에서 381분으로 중위수 기준 70분 줄어든 것으로 나타났다. 병원 도착 후 최초 영상쵤영시간도 중위수 기준 35분에서 19분으로 16분 감소한 것으로 나타났다. 또한 병원 도착 후 t-PA(Tissue Plasminogen Activator, 정맥 내 혈전용해제) 시술 시작까지의 시간은 중위수 기준 51분에서 39분으로 12분 단축되었다. 이러한 결과는 권역센터 지정 후 인력 확충과 조직 개편 및 주임상경로(critical pathway, CP)를 적용한 성과로 판단된다.

  끝으로 진료 결과 질 지표에 나타난 권역센터 지정 효과를 살펴보면, 실제사망률과 중증도보정 사망률 비교시, 실제사망률은 지정 전 5.31%에서 지정 후 6.69%로 1.38% 증가한 것으로 나타났다. 환자의 중증도 차이에 의한 사망률을 평가하기 위해서 개발된 위험도보정모형을 통해 산출된 평가 대상자의 기대사망률은 권역센터 지정 전 4.61%였고, 지정 후 사망률은 6.53%였다. 권역센터 지정 전의 경우 위험도보정평가모형에 기초한 기대사망자수는 36.43명인데 비해 실제 사망자수는 42명, 권역센터 지정 후의 경우 기대사망자수는 52.67명인데 비해 실제사망자수는 54명으로 권역센터 지정 전과 후 모두 기대사망자수보다 실제사망자수가 높은 것으로 확인되었다. 하지만 권역센터 지정 후가 지정 전에 비해 기대사망자수 대비 실제사망자수는 감소한 것이 확인되었으며, 권역센터 지정 후 사망률 증가는 환자의 중증도 상승에 기인한 것으로 권역센터 지정 전후의 기대사망률과 실제 사망률 차이 변화를 고려할 때 권역센터 지정 효과가 있음을 입증하는 것으로 판단할 수 있다.
또한, 재원일수와 진료비를 비교해보면, 재원일수는 감소하였으나 권역센터 지정 후의 진료비가 2008년 기준 입원진료비 진료비(물가지수로 보정한 진료비) 로 수정 보다 높은 것으로 확인되었다.

결론
  지금까지 권역센터 지정 전·후의 성과를 구조, 과정, 결과 지표 부문에서 개괄해보았다. 전반적으로 가시적인 성과가 있었으나 특히, 급성심근경색증의 진료결과 질 지표에서 뚜렷한 변화 양상을 볼 수 있었다. 한편 뇌졸중 부문의 진료결과 질 지표 변화는 급성심근경색증에 비해 뚜렷하지는 않지만 권역센터 지정 효과는 있는 것으로 확인할 수 있었다. 이러한 결과는 권역센터 지정 후 중증도 상승에 기인한 것으로 한편으로는 지정 전후의 등록률 및 자료의 질 차이 측면에서 해석해 볼 수 있다. 자료 수집 및 분석과정에서 권역센터가 지정된 이후의 환자 등록자료 및 의무기록의 정확도가 상당히 향상된 것을 확인할 수 있었고, 이는 병원의 정보화 기술 발전(정보 입력체계 개선)과 권역센터 운영 과정 동안 정기적인 실적 모니터링 및 평가의 영향이 작용한 것으로 유추해볼 수 있다. 이외의 다른 이유를 밝히기 위한 여러 다른 이차적 자료와의 연계 등을 통한 추가 분석이 필요할 것으로 생각된다.

향후 이러한 자료 수집과 관련된 병원별 차이 및 제한점을 극복하는 방법으로 권역센터의 통합 등록체계 구축과 이를 통한 전향적인 자료 수집의 정확성 제고가 요구되며, 이것이 구현 된다면 지속적이고 시의적절한 성과지표 모니터링이 가능할 것으로 기대할 수 있을 것이다.

[참고문헌]

1. 김희숙. 2013. 심뇌혈관질환 국내외 관리 현황-영국, 캐나다, 한국의 심뇌혈관질환센터 사례 중심으로. 질병관리본부. 주간 건강과질병(PHWR), 제6권, 제34호, 673-680.
2. 임병훈 등. 2013. 권역센터 심뇌혈관질환자 등록체계 기반 및 비용효과분석 모형 개발. 질병관리본부.