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국내 만성폐쇄성폐질환 환자의 의료이용 및 주요 관리 실태
  • 작성일2014-11-19
  • 최종수정일2014-11-19
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7166
국내 만성폐쇄성폐질환 환자의 의료이용 및 주요 관리 실태
Utilization of Health Care Services by Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
 in Korea
질병관리본부 질병예방센터 만성질환관리과
정율원, 박유리

Abstract


Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD) is a highly prevalent disease in Korea placing a substantial economic burden on the healthcare system. This study measured availability and utilization of health care among COPD patients. More than 188,000 patients were accessing healthcare for COPD in 2012. The most common co-morbidity was hypertension. More than 20% of COPD patients had admission history and 9.31% had visited the ER. 52% of pulmonary specialists in tertiary hospitals monitored home oxygen use among their patients while only 25% of the surveyed hospitals operated pulmonary rehabilitation programs. The results of this study will provide the basis for developing national strategies for COPD.


I. 들어가는 말 


  만성폐쇄성폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)은 비가역적인 기류제한을 특징으로 하는 폐질환으로서 만성염증에 의한 기도와 폐실질 손상으로 인해 발생한다. 흡연, 유해입자 등이 위험인자로 알려져 있으며, 폐기능 저하로 인한 호흡곤란이 주요증상으로 한번 발생하면 폐기능이 점차적으로 악화되어 정상으로 회복되지 않는 질환이다.

만성폐쇄성폐질환은 전 세계적으로 질병부담이 높은 질환으로, 2012년 기준 전 세계 사망원인 4위이며 2030년에는 허혈성심질환과 뇌졸중에 이어 사망원인 3위를 차지할 것으로 예측되고 있다[1]. 국내에서도 만성폐쇄성폐질환으로 인한 사망률이 2012년에는 십만 명당 15.6명으로 사망 원인 7위이며, 특히 70대에서는 사망원인 중 6위, 80세 이상에서는 5위로, 노년층에서 만성폐쇄성폐질환으로 인한 사망률과 사망원인 순위가 높다. 국내 만성폐쇄성폐질환 유병률은 2009년 이후 지속적으로 증가추세에 있고, 2012년 국민건강영양조사에 의하면 40세 이상에서 14.6%, 65세 이상에서 30.2%의 유병률을 보였다. 만성폐쇄성폐질환으로 인한 장애보정생존년수(Disability adjusted year, DALY) 역시 증가추세로, DALY의 구성요소 중 장애로 인해 손실된 년수(Years lost due to disability, YLD)의 경우, 신경정신과적 장애와 주요 감각장애를 제외한 단일 만성질환으로는 골관절염 다음으로 중요한 원인으로 파악되고 있다[2](Table 1). 만성폐쇄성폐질환은 흡연율 감소 추이의 정체, 여성 흡연율 증가, 인구 고령화, 대기오염 등 위험인자의 증가로 유병율이 지속적으로 증가할 것으로 예측된다.

만성폐쇄성폐질환은 예방, 조기진단 및 올바른 관리를 통해 발생 및 악화 감소와 삶의 질 개선이 가능한 질환으로 국가 차원에서의 효과적인 관리가 필요한 상황이다. 세계보건기구에서는 만성호흡기질환(만성폐쇄성폐질환 및 천식)을 심혈관질환, 당뇨, 암과 더불어 국가에서 관리해야 할 주요 만성질환으로 지정하였다.

질병관리본부는 향후 만성폐쇄성폐질환 종합대책 개발을 통해 만성폐쇄성폐질환에 대한 국가 차원의 관리를 확대할 방침이며 이에 대한 근거 형성을 목적으로 다양한 연구를 시행하고 있다. 이에 본 글에서는 질병관리본부 질병예방센터 만성질환관리과에서 시행한 “만성폐쇄성폐질환 예방관리 추진전략 개발 및 조사체계 제시” 연구의 내용을 토대로 향후 만성폐쇄성폐질환 국가 종합대책 개발의 주요 근거로 활용될 국내 만성폐쇄성폐질환 환자의 의료이용 및 주요 관리실태 등을 살펴보고자 한다.

II. 몸 말


  본 연구는 우리나라의 만성폐쇄성폐질환 유병 및 의료이용현황을 파악하고자 2007-2012 국민건강영양조사 자료 및 건강보험심사평가원의 청구 자료를 분석하였다. 만성폐쇄성폐질환 환자를 진단하기 위한 폐기능 검사 결과수치가 청구자료에는 포함되어 있지 않으므로 조작적 정의를 통해 만성폐쇄성폐질환 환자를 규명하고 이들 환자의 의료이용 현황을 분석하였다. 또한 중증 만성폐쇄성폐질환의 적정 관리에 있어 필수적인 의료서비스인 가정산소치료서비스와 호흡 재활에 대한 현황조사를 위해 3차 병원의 호흡기 내과를 대상으로 설문조사를 실시하였다.

국민건강영양조사 결과를 토대로 국내 만성폐쇄성폐질환 환자는 약 300만 명 정도로 예상되며 이중 만성폐쇄성폐질환 환자 수는 2011년 180,225명, 2012년 188,852명으로 나타나 2012년 기준으로 볼 때 전년대비 약 4.79% 증가한 것으로 나타났다(Table 2). 2014년 건강보험심사평가원에 따르면 주상병(1-2순위 코드)이 J43-44(J430제외)인 40세 이상 환자는 2011년 기준 약 251,870명으로 나타났고, 다른 연구[3]에 따른 국내 만성폐쇄성폐질환 환자의 추정 규모는 약 192,496명임을 감안해 볼 때 본 연구에서 규정한 조작적 정의에 따른 만성폐쇄성폐질환 환자 수는 이와 상당부분 일치함을 알 수 있다. 만성폐쇄성폐질환 환자의 평균연령은 2012년 기준 약 70.27세로 나타났으며 60세-79세 노인층의 비중이 전체의 약 65%를 차지하고 있음을 알 수 있다. 주, 부상병으로 살펴본 동반질환 가운데 고혈압이 가장 높은 빈도를 보였으며 다음으로 당뇨, 심부전, 허혈성 심장질환 순으로 나타났다.

약 76%의 만성폐쇄성폐질환 환자들이 내과를 방문하였고, 대부분 입원경력이 없지만 입원한 사람의 약 6.57%(2012)는 중환자실을 이용한 경험이 있었다(Table 3). 응급실을 방문한 경우는 1.39회로 나타났으며 입원경험이 있는 사람의 44.1%(2012년 기준)가 응급실을 이용하였다. 만성폐쇄성폐질환의 진단을 위해서는 폐기능검사가 필수적이나 폐기능 검사를 실시하지 않은 비중이 67.58%(2012)로 폐기능 검사를 활성화하여 만성폐쇄성폐질환 진단의 정확성을 높일 필요성을 시사하였다. 약 32%의 환자가 일년에 1.8회의 페기능 검사를 실시하였다. 2012년 기준 환자 당 평균 21.44일 입원하였으며, 외래 방문은 연간 5.82회였다.

만성폐쇄성폐질환은 한 번 발생하면 완치되지 않고 서서히 진행하는 질환으로 질병의 조기 및 경증 단계에 발견하여 적정 관리를 하면 질병의 악화를 지연시킬 수 있고, 미래의 의료비 지출을 최소화 할 수 있다. 조기 및 경증 단계에서는 환자에게 발현되는 증상은 없어도 이미 병리학적 변화가 진행되고 있고, 전신 염증반응이 증가되어 있으며, 이로 인해 중증 만성폐쇄성폐질환 환자와 동일하게 전신 동반질환의 빈도도 높아져 있다는 연구결과가 있다[4]. 가장 심각한 것은 이들 조기 및 경증 환자들에서 중증 환자보다 폐기능이 더 큰 폭으로 감소한다는 점이다[5]. 만성폐쇄성폐질환은 질병이 상당히 진행되어야 증상이 나타나는 경우가 많아 초기단계 환자의 상당수가 진단이 늦어져 적절한 치료시기를 놓치고 있는 상황으로 조기 및 경증 환자를 찾아 적극적으로 치료하는 것이 급성악화 및 폐기능 저하를 막는 효과적인 방법이다.

조기 및 경증 만성폐쇄성폐질환의 중요성에도 불구하고 현재까지 이들 환자에 대한 국내외 연구는 부족한 실정이다. 조기 및 경증 만성폐쇄성폐질환 환자는 의료기관을 방문하지 않는 경우가 많으므로 연구자들과의 접촉기회가 매우 제한되어 있기 때문이다. 반면, 국민건강영양조사에서 만성폐쇄성폐질환으로 진단된 환자들은 대부분 조기 및 경증 단계의 환자이다. 2007-2012년 국민건강영양조사에서 폐기능 검사를 시행하여 만성폐쇄성폐질환으로 진단된 40세 이상 피검자 중 폐기능이 정상 예측치의 50% 이상(FEV1 ≧ 50%)인 경증 환자는 총 2,397명이었다. 평균 나이는 64.5세로 전체 만성폐쇄성폐질환 환자 평균 연령인 70.1세보다 낮았다. 이중 병원을 방문한 환자는 2007년 94명, 2008년 108명, 2009년 103명, 2010년 157명, 2011년 169명, 2012년 178명으로 전체 경증 환자의 약 34%(807명)가 만성폐쇄성폐질환을 주 상병으로 병원을 방문하였다(Table 4). 그 중 13.0%는 만성폐쇄성폐질환 급성악화로 입원 치료를 하였으며 평균 입원기간은 15.6일이였다. 2012년 환자 일인당 의료비는 89만원으로 2007년부터 꾸준히 증가하고 있는 추세이다. 진료 지침서에서 권장하는 조기 및 경증 만성폐쇄성폐질환에 대한 가장 기본적인 약물은 지속성 기관지확장제(흡입용 지속성베타-2 작용제 혹은 흡입용 지속성항콜린제)이지만 2012년 경증환자 중 24.7%만이 이 약물을 처방받았다.

저산소혈증은 진행된 만성폐쇄성폐질환에서 흔하게 나타나며 여러 가지 합병증을 일으키고 이는 사망률 증가와 연관이 있는 것으로 알려져 있다. 이에 대해 가정 산소치료는 저산소혈증을 동반한 만성폐쇄성폐질환 환자의 생존율을 높이고 삶의 질을 향상시키는 것으로 알려져 있다[6]. 국내에서는 2006년 10월 26일 국민건강보험공단에서 가정산소치료서비스기준에 대한 세부사항으로 “요양비의 보험기준 및 방법”을 시행 공고하여 가정산소치료서비스가 시작되었다. 가정산소 치료서비스가 시작된 2006년 267건에 불과하던 보험급여 건수는 2011년 46,408건으로 크게 늘어났고 보험급여비용도 25,632천원에서 4,479,504천원으로 크게 늘어난 실정으로 향후 지속적인 증가가 예상되어 가정산소 치료서비스의 기본적인 관리 실태에 대한 현황 조사가 필요하다.

본 연구에서 3차 병원의 의료진을 대상으로 실시한 설문조사에 따르면 산소 치료를 처방한 77%의 의사의 환자가 실제로 산소치료를 하고 있는지 확인하였으나 산소포화도를 정기적으로 모니터링을 하는 경우는 52%에 불과하였고, 산소치료 처방전을 발급받은 환자를 대부분 별도로 관리하고 있지 않았으며, 환자의 가정산소치료를 정기적으로 모니터링 또는 관리하는 경우는 14%에 불과하였다. 가정산소서비스의 주 대상인 1, 2급 호흡기 장애인의 현황은 2011년 1급 2,373명, 2급 3,769명이며 보건복지부 통계보고서에 의하면 호흡기장애인 중 가정산소사용률은 2008년 34.1%에서 2011년 55.4%로 꾸준히 증가하고 있으나 아직도 45% 이상의 환자가 가정산소서비스를 사용하지 않고 있다[7].

만성폐쇄성폐질환을 호전시키기 위한 획기적인 치료법은 아직 없는 상태이고, 증상을 완화시키거나 삶의 질을 호전시키기 위한 노력들이 지속되고 있는데, 그 하나의 방법이 호흡재활이다. 호흡재활 치료는 만성폐쇄성폐질환 환자들의 호흡곤란 증상을 완화시키고, 제한된 폐기능 내에서 최대한의 활동능력과 독립성을 성취함으로써 삶의 질을 향상시키는 것을 목적으로 다방면의 전문가로 구성된 팀이 환자 및 그 가족에게 제공하는 다각적 통합 치료기술 프로그램이다. 만성폐쇄성폐질환 환자에서 호흡 재활은 환자의 운동 능력을 향상시키고, 증상을 완화시키며 우울증과 같은 동반 질환을 호전시켜 삶의 질을 높이는 것으로 알려져 있다[8].

국내 호흡재활 서비스의 실태조사를 위한 설문에 응답한 대학병원 28개 중 호흡재활 프로그램을 만들어 시행하는 병원은 7개로 나타났으며 호흡재활 프로그램은 주로 입원환자와 외래환자를 대상으로 시행하고 있었으며, 한 병원에서만 재택 호흡재활 치료를 시행하고 있었다. 5개 병원에서만 호흡재활 치료의 프로토콜을 가지고 있으며 2개 병원은 일반 재활의학과 운동 프로그램 처방을 사용하였다. 입원환자는 주 3-5회, 한번에 10-60분 정도, 1-2주 재활프로그램을 운영하였고, 외래환자는 주 1-3회, 한번에 10-60분 정도, 2-8주의 다양한 재활프로그램을 운영하였으며, 한 병원에서만 12주 호흡재활 프로그램을 운영한다고 하였다. 운동치료와 환자 교육이 주요 프로그램이었으며, 운동치료는 상하지 지구력, 근력운동과 호흡근운동을 시행하고 있었다.

시행하지 않는 병원도 호흡재활의 필요성에 대해서는 모두 공감하고 있었으나, 시행하지 못하는 이유로는 낮은 수가로 인한 운영상의 문제점, 의료시설의 미비와 의료진의 인식부족이 가장 많았다. 호흡재활 활성화를 위한 방안으로는 호흡재활 치료 수가의 현실화, 의료진의 인식전환, 재활치료 인력의 확충과 시설의 확보 등이 있었고, 향후 가정에서 할 수 있는 재택 재활 프로그램의 개발 및 효과 분석에 대한 추가 근거형성 및 보험급여의 적용 등이 필요함을 제시하였다.

III. 맺는말 


  만성폐쇄성폐질환은 일차 진료에서 적절히 관리하면 증상의 악화나 입원을 줄일 수 있는 대표적인 외래 민감성질환에 속하나, 아직 예방, 치료 및 재활을 위한 효과적인 전략이 부재한 실정이다. 만성폐쇄성폐질환 예방을 위해서는 주요 위험요인으로 알려진 흡연을 비롯하여, 사업장, 주거, 대기환경에서의 전략이 요구되며, 대국민 홍보 및 교육프로그램을 통해 폐 건강의 중요성, 금연, 질환 자체에 대한 인지수준을 높이는 전략들이 요구된다. 또한 급성감염으로 인한 증상의 악화를 방지하기 위한 인플루엔자 백신접종이 효과적인 전략으로 고려되고 있다[9].

조기진단 및 조기발견을 위한 위험군을 대상으로 적극적 폐기능 검사를 시행하는 방법을 고려해 볼 수 있으나, 국내 현실을 감안하면 일차의료 환경에서 정도관리가 잘된 폐기능검사를 실시하기는 어려운 상황이다. 이에 대한 대안으로서 ‘만성폐쇄성폐질환 위험환자 발굴 설문지’와 비교적 간편하게 FEV6을 기준으로 폐기능을 평가하는 방법이 국제적으로 권고되고 있으며 많은 국가에서 도입이 시도되고 있다. 국내에서도 이를 활용하여 만성폐쇄성폐질환 환자를 발굴하는 모형을 개발하여 그 효과성을 확인하는 것이 필요할 것으로 사료된다[10]. 만성폐쇄성폐질환 치료에서 산소치료는 금연과 함께 유일하게 사망률을 낮추는 것으로 알려져 있으나 본 연구에서 밝혀진 바와 같이 산소치료 처방 후 산소포화도 측정 및 가정산소서비스에 대한 순응도를 모니터링 할 수 있는 방안 마련이 필요하다. 장기적으로는 가정간호서비스제도 등을 활성화함으로써 체계적이고 효과적인 가정에서의 산소 사용을 모니터링 하는 방안을 모색해 볼 수 있겠다.

호흡재활의 활성화를 위해서는 이를 위한 과학적인 지침마련, 재택호흡재활 프로그램의 개발과 더불어 국내 보건 의료 환경에서 그 효과성을 분석하는 연구가 향후 반드시 필요할 것으로 판단된다. 호흡재활의 필요성을 모두 공감하고 있다는 점을 고려하면 여러 가지 제반 여건의 개선으로 많은 만성폐쇄성폐질환 환자들이 호흡 재활의 혜택을 볼 수 있을 것으로 예상된다. 마지막으로, 흡입기 사용, 응급상황에서의 대처, 금연 등 환자 자가관리를 위한 환자교육 프로그램의 활성화를 통해 치료의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.

IV. 참고문헌


1. World Health Organization. Global Health Estimates, projections of mortality and causes of death, 2015-2030.
2. World Health Organization. 2008. Global Burden of Disease: 2004 update.
3. Kim C, Yoo KH, Rhee CK, Yoon HK et al, 2014, Health care use and economic burden of patients with diagnosed chronic obstructive pulmonary disease in Korea, Int J Tuberc Lung Dis. 18(6):737-743
4. Alvar Agusti, Lisa D.Edwards, Stephen l. Rennard et al. 2012. Persistent Systemic Inflammation is Associated with Poor Clinical Outcomes in COPD: A Novel Phenotype, PLos ONE. 7(5)
5. Hurst J R, Vestbo J, Anzueto A et al. 2010. Susceptibility to Exacerbarion in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE. 363(12)
6. 이관호. 2007. 만성폐쇄성폐질환 환자의 가정산소치료. 대한내과학회지.
7. 보건복지부. 2008. 장애인 실태조사 보고서.
8. Goldstein RS, Hill K, Brooks D, Dolmage TE. 2012. Pulmonary rehabilitation: a review of the recent literature. Chest. 142(3):738-749.
9. Nichol KL, Baken L, Wuorenma J et al. 1999. The health and economic benefits associated with pneumococcal vaccination of elderly persons with chronic lung disease. Arch Intern Med. 159:2437-42.
10. Price D, Freeman D, Jen C. 2011. Earlier diagnosis and earlier treatment of COPD in primary care. 2011. primary Care Respiratory journal. 20(1): 15-22.
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