Abstract

Korea Influenza Sentinel Surveillance was reformed in the beginning of 2013-2014 influenza season. Overall surveillance system was restructured to enhance influenza monitoring and to achieve population representativeness. 200 influenza-like illness (ILI) reporting primary clinics were designated as influenza sentinel surveillance sites among 860 participating healthcare facilities based on population of the region. In addition, 36 out of 200 ILI sentinel sites were included in the laboratory surveillance network and these clinics regularly send specimens of medically attended ILI patients to the local public health laboratory. In the 2013-2014 influenza season in Korea, the peak of ILI patients was reported in week 7 (February 9 - 15) and no secondary peak was observed. In viral surveillance, 12,343 specimens were tested and 2,094 were influenza positive. Of the positive specimens, 1,108(52.9%) were influenza B viruses, and 986 (47.1%) were influenza A viruses. Among the seasonal influenza A viruses, 640 (64.9%) viruses were A(H3N2) viruses and 346 (36.1%) were A(H1N1)pdm09 viruses. Infleunza A viruses were antigenically similar to the component of the 2013-2014 Northern Hemisphere vaccines. Among the B viruses tested, majority belonged to the Yamagata lineage, and Victoria lineage were also found. Resistance to NA inhibitor was not observed.


Ⅰ. 들어가는 말


  인플루엔자는 전염성이 강한 급성호흡기 감염증으로 매년 겨울철에 유행하여 건강인에서는 일상생활이나 업무상의 차질을 일으키고, 노인과 만성질환자 등의 고위험군에서는 치명적인 합병증을 일으켜 막대한 사회경제적 손실을 유발하는 질환이다.
우리나라는 1997년 홍콩에서 조류인플루엔자 인체감염증이 최초로 보고된 이후, 인플루엔자를 국가 예방접종 대상 감염병으로 지정하였고, 전국 70여개의 민간의료기관이 참여하는 인플루엔자 감시체계를 시범적으로 구축·운영하기 시작하였다. 이렇게 시작된 감시체계는 2000년에 인플루엔자가 제3군법정감염병으로 지정됨에 따라 전국의 보건소와 민간의료기관, 시·도 보건환경연구원이 참여하는 인플루엔자 표본감시체계(Korea Influenza Surveillance Scheme, KISS)로 확대·개편되었다(600여 기관). 2013년 10월부터 표본감시기관에서 신고를 보다 편리하게 할 수 있도록 인터넷보고시스템을 새로이 구축하였고, 인플루엔자의사환자 환례정의를 간단 명료하게 바꾸는 등 신고방식을 간소화하였다. 또한 2004년부터는 KISS에 참여하고 있는 민간의료기관 중 100개를 선정하여 인플루엔자의사환자 발생 추이를 일일 보고하도록 하는 일일감시체계(daily reporting system)를 도입하여 인플루엔자 유행을 보다 신속하게 인지할 수 있도록 하였다.

인플루엔자 감시 자료를 분석한 결과, 인플루엔자 유행기간에 보건소의 제로신고율(Zero reporting rates)이 2003년부터 높게 나타났는데 이는 보건소를 내원하는 진료환자가 감염병 환자에서 만성질환자로 전환됨을 반영한 것으로 판단된다. 그러므로 2008년에 표본감시기관에서 신뢰성 있는 자료를 확보하기 위해 보건소를 민간의료기관으로 대체하였다.
2009년 4월 멕시코에서 시작된 인플루엔자 A(H1N1)pdm09형 바이러스가 전 세계에서 대유행(Pandemic)함에 따라 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 모든 국가에서 체계적이고 지속적인 인플루엔자 감시체계를 운영할 것을 권장하였다. 국내에서는 인플루엔자 유행 규모를 신속히 파악하기 위해 2009년 11월 인플루엔자 표본감시기관을 인구 10만 명당 1개소에서 인구 5만 명당 1개소로 확대하여 운영하였다.
2000년 시작된 “인플루엔자 실험실 표본감시”와 2005년부터 추가된 “급성호흡기감염증감시사업” 중 호흡기바이러스 감시를 통합하여 2009년 5월 이후 “인플루엔자 및 호흡기바이러스 실험실감시 체계(Korea Influenza & Respiratory Viruses Surveillance System, KINRESS)"로 명칭이 변경되어 운영되고 있으며, 인플루엔자 바이러스를 포함한 주요 호흡기 바이러스의 국내 유행 양상에 대한 종합분석 및 유행 확산을 차단하기 위한 기초자료를 제공하고 있다.

한편 인플루엔자 유행현황을 민감하고 신속하게 파악하기 위해 유행기간 동안에도 인플루엔자 환자발생이 없다고 신고한 기관이 지정되어 있는 문제점과 임상감시 및 실험실감시기관이 별도로 지정되어 있는 문제점에 대해 2013년 10월 표본감시기관을 재정비하고, 임상감시기관과 실험실감시기관을 통합하는 등 인플루엔자 감시기관을 개편하여 현재 임상감시기관 200개소를 지정하고, 이중 36개소를 실험실감시기관으로 지정하여 운영하고 있다.

이 글에서는 인플루엔자 감시체계 개편 이후인 2013년 제36주부터 2014년 제35주(2013년 9월 1일-2014년 8월 30일)까지 2013-2014절기 인플루엔자 표본감시 결과를 정리하였다.

Ⅱ. 몸 말


  인플루엔자 표본감시체계는 임상감시와 실험실감시로 구성된다. 임상감시는 표본감시기관으로부터 신고된 인플루엔자의사환자 수로 주별 의사환자분율을 산출하여 인플루엔자 발생동향을 지속적으로 감시하여 유행을 조기에 인지하고 인플루엔자 관리대책 수립을 위한 기초자료 제공을 목적으로 한다. 실험실감시에서는 인플루엔자의사환자로부터 호흡기 검체를 채취하여 원인 바이러스를 분리하고, 특성을 규명함으로써 신종바이러스 출현을 감시하고 유행바이러스 예측 및 파악을 통한 백신 생산 기초 자료로 활용하고 있다.
절기 단위로 운영되는 인플루엔자 임상감시체계는 주간감시가 연중 이루어지며, 12월부터 익년 4월까지는 유행을 정밀하게 모니터링하기 위해 일일감시로 변환되어 운영된다. 표본감시기관은 각각의 의료기관에 방문한 인플루엔자의사환자(Influenza-like Illness, ILI; 38℃ 이상의 갑작스러운 발열과 더불어 기침 또는 인후통을 보이는 환자)와 해당 주의 총 진료환자 수를 인터넷(http://is.kdca.go.kr), 팩스 전송 등을 통해 질병관리본부로 매주 또는 매일(12월부터 익년 4월) 신고하고 있다. 인플루엔자 실험실감시는 참여 의료기관에 내원한 급성호흡기감염 의심환자로부터 매주 8건의 호흡기 검체를 채취하여 이를 관할 시·도 보건환경연구원에 검사를 의뢰하도록 하고 있다(Figure 1).

인플루엔자의 유행기준은 절기마다 설정하여 유행수준을 파악하는 데 사용하고 있으며, 2013-2014절기의 유행기준은 12.1/1,000명으로 유행주의보 발표 등 인플루엔자관리에 활용하였다.
인플루엔자 표본감시기관은 급성호흡기질환자들이 주로 방문하는 소아과, 내과, 가정의학과의 진료과목이 있는 1차 의료기관을 대상으로 지역 인구수에 근거하여 개원의사회의 추천을 받아 지정한다. 2013-2014절기 인플루엔자 표본감시기관은 전국 200개의 임상 표본감시기관(소아과 100개, 내과 71개, 가정의학과 29개)과 36개의 실험실 표본감시기관으로 구성되어 운영되었다(Table 1).

인플루엔자 표본감시 신고(참여)율은 지정된 전체 의료기관 중 신고에 참여한 의료기관의 비율로 표시한다. 인플루엔자는 환자가 없더라도 0으로 신고하는 제로보고로 운영하고 있어 인플루엔자 표본감시 신고(참여)율 산출이 가능하며 2000-2001절기 45.1%에서 2012-2013절기 99.7%로 절기가 거듭될수록 신고(참여)율이 향상되었다. 2008년 9월 보건소가 민간 의료기관으로 대체 지정됨에 따라 2009-2010절기 이후 보건소의 신고(참여)율은 산출되지 않았다(Table 2).

인플루엔자의사환자 분율은 2013년 제52주(12월 22일-12월 28일)에 유행기준인 12.1/1,000명을 초과하였고 이후 급격히 증가하여 2014년 제7주(2월 9일-2월 15일)에 최고의 정점(ILI 분율 64.3/1,000명)을 나타내었다. 이후 지속적으로 감소하는 양상을 보이다 2014년 제15주(4월 6일-4월 12일)에 유행기준 이하로 내려갔으며, 2차 정점은 보이지 않았다(Figure 2).

인플루엔자 표본감시는 12월부터 다음해 4월까지 일일감시로 전환하여 운영하고 있으며, 이번 절기부터는 모든 감시기관이 전환 대상이다. 2013년 12월말부터 증가하기 시작하여 2014년 2월 10일(70.1/1,000명, 7주에 해당)을 전후로 높은 발생을 보였다(Figure 3).

2013-2014절기 연령별 인플루엔자의사환자 분율은 7-18세와 19-49세의 ILI분율이 상대적으로 높았으며, 65세 이상에서 가장 낮은 수준을 보였다. 인플루엔자의사환자의 연령별 분포를 살펴보면 0-6세 연령군이 39%로 가장 많았으며, 7-18세는 23%로 나타나 0-18세 소아·청소년 연령층이 전체 발생의 62%를 차지하는 것을 확인할 수 있었다(Figure 4,5).

중부권, 충청권, 호남권 및 영남권 4개 권역으로 구분하여 인플루엔자의사환자 발생 분율을 살펴본 결과 대부분 지역의 인플루엔자의사환자 분율은 전국과 동일한 양상을 보였으며, 중부권과 충청권은 전국 유행정점보다 상대적으로 높은 반면, 호남권과 영남권은 상대적으로 낮은 수준을 보였다(Figure 6).

2013-2014절기 인플루엔자 표본감시기간 동안 총 12,343건의 검체가 의뢰되었으며, 그 중 2,094건(17.0%)의 인플루엔자 바이러스가 검출되었다. 아형별로는 총 2,094건의 양성주 중 B형 인플루엔자 바이러스가 1,108건(52.9%), A형 인플루엔자 바이러스가 986건(47.1%)으로 확인되었다. A형 인플루엔자 바이러스 중 A(H3N2)가 640건(30.6%), A(H1N1)pdm09가 346건(16.5%)이 검출되었으며, 2009년 이전에 유행하였던 A(H1N1)은 검출되지 않았다(Table 3).

B형 인플루엔자는 2013-2014절기 인플루엔자가 유행한 전 기간에 걸쳐 유행하였다. 동기간 상대적으로 낮은 유행을 보였던 A(H1N1)pdm09와 A(H3N2)는 각각 2014년 제1주에서 제9주(2013. 12. 29 - 2014. 03. 01), 2014년 제3주에서 제14주(2014. 01. 12 - 2014. 04. 05) 동안 유행하였다(Figure 7).

지역별 인플루엔자 바이러스 검출율은 울산, 제주지역이 다른 지역에 비해 높게 나타났으며, 인천과 대전지역은 상대적으로 낮게 나타났다. 2014년 제4주 - 제9주(2014. 01. 19 - 2014. 01. 25) 동안 대부분의 지역에서 인플루엔자 바이러스 유행이 확인되었다(Table 4).

연령별 인플루엔자 바이러스 검출율은 7-18세(31.1%)에서 가장 높게 나타났으며, 19-49세(21.9%), 50-64세(21.2%) 순으로 나타났다. 65세 이상(14.7%)과 0-6세(9.6%)의 검출율은 평균 검출율(17.0%) 보다 낮게 나타났다(Figure 8).

2013-2014절기 동안 국내에서 유행한 인플루엔자 바이러스의 항원형을 세계보건기구(WHO)에서 제공한 표준 항원 및 항혈청을 이용한 혈구응집억제시험법(Hemagglutination inhibition test, HI)을 수행하여 분석하였다. 그 결과, A(H1N1)pdm09와 A(H3N2)의 경우 각각 2013-2014절기 백신주인 A/California/07/2009와A/Victoria/361/2011과 유사하였다. B형 분리주는 2013-2014절기 백신주인 B/Massachusetts/02/2012(Yamagata 계열)과 백신주에 포함되지 않은 B/Brisbane/60/2008(Victoria 계열)이 동시에 유행하였다(Table 5).
2013-2014절기 국내 인플루엔자 분리주의 Hemaagglutination(HA) 유전자 염기서열 분석결과 A(H1N1)pdm09 분리주는 clade 6b에 A(H3N2)는 clade 3C에 각각 속하였으며, 백신주인 A/California/07/2009와 A/Victoria/361/2011과 모두 유사한 것으로 확인되었다. 한편 B형 분리주의 경우, 2014년 제11주부터는 대부분 당해년도 백신주인 B/Massachusetts/02/2012가 속해있는 clade 2와 유사하였고, 나머지 B형 분리주는 Victoria 계열인 B/Brisbane/60/2008이 속해있는 clade 1b에 속하는 것으로 나타났다(Figure 9).

2013-2014절기 동안 실험실 감시체계를 통해 확보된 인플루엔자 바이러스 분리주에 대한 항바이러스제 내성 양상을 분석한 결과, NA(Neuraminidase) 억제제인 Oseltamivir(타미플루)와 Zanamivir(리렌자)에 대하여 A(H1N1)pdm09, A(H3N2), B형 모두 감수성으로 확인되었으며, M2(Matrix) 억제제인 Amantadine에 대하여 A(H1N1)pdm09와 A(H3N2) 모두 내성으로 확인되었다(Table 6).

인플루엔자 표본감시 결과 인플루엔자의사환자 분율은 2014년 7주(2월 9일-2월 15일)에 정점(64.3/1,000명)을 보인 후 점차 감소하였으며, 두 번째 유행은 보이지 않았다. 바이러스 검출도 인플루엔자의사환자 분율과 동일한 양상을 보였으며, 예년에 주로 봄철에 유행하던 B형 바이러스가 절기 전반적으로 많이 검출되었다(Figure 10).

2013-2014절기 인플루엔자 표본감시에서 16개 시·도별로 임상 표본감시와 실험실 감시는 지역적인 차이를 나타냈다. 수도강원권역은 서울, 인천, 경기, 강원 지역으로 전국 유행과 비슷한 양상을 보였으며, 전반적으로 A(H3N2)형 바이러스가 주로 검출되었으나, 봄철에는 B형 바이러스의 검출이 많았다. 대전, 충북, 충남 지역을 포함한 충청권역은 대부분 전국과 비슷한 추이를 나타냈으며 절기 초반에는 전국보다 낮은 수준을 보였으나, 정점 이후에는 전국보다 높은 수준으로 유행하였다. 유행 초반에는 A(H1N1)pdm09형, 중반에는 A(H3N2)형, 후반에는 B형이 주로 검출되었다. 호남권역은 광주, 전북, 전남, 제주지역으로 유행정점이 전국보다 약간 낮은 수준이지만 전반적인 유행 추이는 전국과 크게 차이나지 않았다. 바이러스는 절기 전반에 걸쳐 B형이 대부분을 차지하고 A(H1N1)pdm09형과 A(H3N2)형이 비슷한 비율로 유행하였다. 영남권역에 속하는 부산, 대구, 울산, 경북, 경남의 인플루엔자의사환자 분율은 전국에 비해 상대적으로 낮은 수준을 보였으며, 바이러스는 유행 초기에는 B형과 A(H1N1)pdm09형이 증가하였으나, 유행 중반부터는 A(H3N2)형과 B형을 위주로 유행하였다.

2013-2014절기 해외 인플루엔자 유행 양상
  인플루엔자는 2012년 2월부터 9월 사이에 계절인플루엔자가 전 세계적으로 활동하여 아프리카, 아메리카, 아시아, 유럽, 오세아니아에서 보고되었다. 2013년에 국가별 활동성이 낮은정도 또는 중등도에서 높은 정도의 수준을 보였으며, A(H1N1)pdm, A(H3N2), B 바이러스가 유행하였다.
북반구에서 인플루엔자는 2월-4월에 중등도의 높은 수준으로 유행하여 4월부터 감소하기 시작하였으며, 남반구에서는 2월부터 5월까지 낮은 수준이다가 5월부터 몇 개국에서 높은 수준으로 증가하였다.

A(H1N1)pdm09 바이러스는 아시아, 유렵, 북아메리카에서 2월과 4월 사이 지역적 또는 광범위하게 발생하였다. 북반구에서 5월부터 9월까지 유행 수준은 낮았다. 브라질에서는 5월부터 8월까지, 파라과이에서는 5, 6월에 유행했다. 볼리비아에서는 6월에 대규모 유행이 관찰되었다. 호주에서는 5월에 유행이 증가하기 시작하여 8, 9월에 대규모 유행이 발생하였다. 뉴질랜드는 9월에 지역적인 유행이 있었다. 아프리카에서는 2, 3월에 대규모 유행이 관찰된 이집트를 제외하고 전반적인 유행이 낮은 수준이었다.

A(H3N2) 바이러스는 아프리카 일부지역, 아메리카대륙, 아시아, 유럽, 오세아니아에서 중등도의 높은 수준에 유행을 보였다. 아프리카에서의 이집트, 마다가스카르, 튀니지에서는 2, 3월에 남아프리카에서는 7, 8월에 국소적이고 지역적인 유행이 관찰되었다. 아메리카대륙에서 캐나다, 맥시코, 미국에서는 2, 3월에 국소적이고 지역적인 유행이 발생하였다. 한국, 중국, 일본 등 아시아에서 지역적인 유행은 2,3월에 관찰되었으며 싱가포르는 6월에 그 유행이 발생하였다. 유럽에서는 많은 국가들이 2-4월에 대규모 유행을 보고하였고 A(H1N1)pdm09형과 같이 유행하는 양상을 보였다. 오세아니아에서는 산발적인 유행이 2월부터 4월까지 관찰되었다.

B형 바이러스는 대부분의 아프리카 및 유럽지역에서 낮은 유행을 보였다. 아시아에서는 한국이 2월부터 4월까지, 일본이 2월부터 5월까지, 중국이 2월부터 3월까지 지역적인 유행양상을 보였다. 캐나다에서는 2월부터 5월까지 지역적, 광범위한 유행이 관찰되었으며 중앙아메리카, 남미대륙 중 파라과이에서는 5월부터 7월까지, 브라질에서는 7, 8월에 지역적인 유행이 보고되었다. 오세아니아에서는 지역적인 유행이 7월 이후로 관찰되었다.

Ⅲ. 맺는 말


  우리나라 인플루엔자의사환자 발생 분율과 바이러스 검출 양상은 대체로 겨울(12월-1월)과 봄(4월-5월)에 두 번의 정점을 이루는 M자형 유행 분포를 보이며, 겨울에는 A(H3N2)형, 봄에는 B형 바이러스가 많이 검출되었으나, 2013-2014절기에는 한 번의 정점을 이루며 15주간(2013년 12월 22일 - 2014년 4월 5일)의 유행분포를 보였다. 인플루엔자 바이러스는 2013-2014절기에 총 12,343건의 검체가 의뢰되었고 총 2,094건의 바이러스가 확인되었다. 이 중 B가 1,108건(52.9%), A(H3N2)가 640건(30.6%), A(H1N1)pdm09가 346건(16.5%)이 확인되었다.

인플루엔자 표본감시체계는 2000년 감시체계가 시작된 이래 절기를 거듭할수록 신고(참여)율이 향상되고 실험실감시체계가 활성화 등 안정적으로 운영되고 있다. 또한 2013-2014절기 인플루엔자 표본감시 개편을 통하여 표본감시체계의 정확도를 향상시켰으며, 임상감시기관과 실험실감시의 통합으로 감시 자료의 신뢰도 및 유행예측력을 증가시켰다. 이에 더해 연령별 인플루엔자 의사환자 분율 산출 등 다양한 자료를 활용할 수 있도록 함으로써 향후 인플루엔자 유행 상황을 보다 정확하게 파악하는 기반을 마련하였다. 이와 같은 인플루엔자 모니터링 능력 향상을 바탕으로 앞으로 인플루엔자 유행 감시를 더욱 강화해나갈 예정이다.

Ⅳ. 참고문헌


1. 김우주 옮김. 2006. 인플루엔자. 메디안북.
2. 2013-2014절기 인플루엔자 결과보고서. 2014. 질병관리본부.
3. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2014 southern hemisphere influenza season, WHO, 26 September 2013.
4. Lee JS, Shin KC, Na BK, Lee JY, Kang C, et al. 2007. Influenza surveillance in Korea: establishment and first results of an epidemiological and virological surveillance scheme. Epidemiol. Infect. 135: 1117-1123.