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국내 합병증을 동반한 수족구병의 임상적 특성
  • 작성일2015-04-02
  • 최종수정일2015-04-02
  • 담당부서감염병감시과
  • 연락처043-719-7166
국내 합병증을 동반한 수족구병의 임상적 특성
Clinical Characteristics of Hand, Foot, and Mouth Disease with Complications in South Korea

질병관리본부 감염병관리센터 역학조사과
김봉영, 문신제, 배근량


Abstract


Background: A nationwide sentinel surveillance system for hand-foot-mouth disease(HFMD) with complications was initiated in 2009. In this study, we investigated clinical characteristics of HFMD with severe neurologic complications using the system.
Methods: A retrospective review of medical records was conducted on all cases reported to this system from 1 April 2009 until 31 December 2014.
Results: A total of 138 cases were included from 28 hospitals, excluding inappropriate 28 cases from 166. Of those cases, 90 (65.2%, 90/138) showed aseptic meningitis: 27 (19.6%, 27/138), encephalitis: 14 (10.1%, 14/138), polio-like syndrome: and 7 (5.1%, 7/138), cardiopulmonary syndrome. Median age was 36 months (range 1-381, 2Q 18, 4Q 60) and 75 (54.3%) were male-gender. The patients were completely recovered except 7 severe cases (5.1%, 7/138; neurologic sequele 3, death 4). Fever was the most common clinical symptom (83.3%, 115/138). Eighty-eight (63.8%) of 138 showed vomiting: 81 (58.7%), nausea: 79 (57.2%), poor oral intake: and 61 (44.2%) headache.
Conclusion: Aseptic meningitis is the most common complication of HFMD in South Korea.



Ⅰ. 들어가는 말


  수족구병과 포진성구협염은 어린이에게 호발하는 바이러스성 감염성 질환으로 손, 발, 입, 둔부에 특징적인 양상의 발진을 나타낸다. Coxackievirus A16이 가장 흔한 원인 바이러스로 알려져 있고 이들에 의한 감염은 대부분 경한 임상결과를 보이며, 발병 1주일 내에 증상이 자연적으로 소실된다. 하지만 또 다른 수족구병과 포진성구협염의 원인바이러스인 Enterovirus 71(EV71)은 특히 어린 아이에게서 신경계 합병증을 높은 비율로 일으킨다고 알려져 있으며, 심한 경우에는 신경인성 폐부종, 폐출혈 및 쇼크에 의해 갑작스런 사망이 유발되기도 한다.

EV71은 1969년 미국의 뇌수막염 어린이에게서 처음 발견된 이후에 세계 도처에서 이 바이러스에 의한 수족구병, 뇌수막염 등 국지적 유행이 보고되다가 1990년대 후반부터 말레이시아, 대만 등의 아시아 도처에서 대유행이 발생하였고 이로 인하여 신경계 합병증 및 사망 사례가 폭발적으로 증가하였다. 이들 국가에 인접한 국내에서도 2009년에 EV71에 의해서 유발된 신경계 합병증을 동반한 수족구병의 유행을 경험하였고 당시에 사망, 사지마비를 포함한 중증의 환례들도 발생하여 수족구병의 관리에 대한 중요성이 재조명되었다[1,2].

그 결과 2009년 중반부터 질병관리본부에서는 합병증을 동반한 수족구병을 지정감염병으로 지정하여 전국 40개 표본감시기관을 중심으로 감시체계를 구축하여 현재까지 관리하고 있는 상태이다. 이와 별도로 국립보건연구원에서는 엔테로바이러스 감시체계를 운영하고 있고 이 시스템을 통한 EV71 바이러스 감염증에 대한 연구는 이미 수차례 이루어졌으나[1,2,3] 합병증을 동반한 수족구병 감시체계를 통한 연구는 아직 이루어진 바가 없다. 이에 본 저자들은 합병증을 동반한 수족구병 감시체계를 통해 신고된 환자들의 임상적 특성을 고찰하기 위해 본 연구를 진행하였다.

Ⅱ. 몸 말


연구 설정
  합병증을 동반한 수족구병 감시체계는 전국에 상급종합병원으로 지정된 3차 종합병원들(총 47개 기관, Table 1)이 그 대상이며, 임상적으로 신경계 합병증이나 심폐부전이 동반된 수족구병 혹은 포진성구협염으로 판단될 경우 해당 기관에서 환자의 인적사항과 임상적 정보를 양식에 따라 작성하여 질병관리본부로 신고하게 된다. 2009년 4월 1일부터 2014년 12월 31일 사이의 기간 동안 이 시스템을 통해 신고된 모든 건들에 대해서 준비된 양식에 따라 후향적으로 의무기록 조사를 시행하여 임상적 자료들을 수집하였다. 이들 중 수족구병이나 포진성구협염에 합당한 발진이 존재하지 않거나, 신경계 합병증 또는 심폐부전이 동반되지 않은 경우는 제외하였다.

사례 정의
  수족구병은 구강 내 궤양 존재 여부와 상관없이 구진성 혹은 수포성 발진이 손, 발, 엉덩이 중 한 군데 이상 있는 경우로, 포진성구협염은 구강 내 궤양이 있으면서 피부 발진은 없을 때로 정의하였다. 무균성 뇌수막염은 뇌수막염의 증상이 있으면서 뇌척수액에서 뇌척수액세포증가증(pleocytosis, leukocyte >5 cell/µL)이 존재하고 뇌척수액 배양검사에서 음성이 나온 경우로 정의하였다. 뇌염은 뇌척수액에서 뇌척수액세포증가증이 존재하면서 의식의 변화, 신경학적 증상이 발견되는 경우로 정의하였다. 소아마비양 증후군은 상지 혹은 하지에 위약감과 근력저하 또는 심부건반사의 저하가 나타나는 경우로 정의하였다. 심폐부전은 호흡부전이 존재하면서 흉부 X-ray에서 폐울혈이 존재하거나 심근염에 합당한 임상적 증상 및 소견이 나타나는 경우로 정의하였다.

자료 수집
  대상 환자들의 인구학적 특성, 출산력, 임상적 특성에 대해서 조사하였다. 인구학적 특성에는 성별, 연령, 키, 몸무게, 지역, 발병연도가 포함되었고, 출산력에는 출산형태, 제태기간, 출생체중이 포함되었다. 임상적 특성에는 재원기간, 발열기간, 발열, 위약감, 두통, 기침, 콧물, 식욕부진, 오심, 구토, 복통, 설사, 객혈, 어지러움, 안진, 근경련(jerking), 사지위약, 연하곤란, 구음장애, 운동실조증, 보행장애, 배뇨장애, 심부건반사 저하, 경부강직, 경련, 의식상태, 발진부위, 발진형태, 그리고 예후가 포함되었다.

윤리적 성명
  본 연구는 질병관리본부 기관생명윤리위원회의 심의를 통과하였고, 위원회 심의에 따라 환자 동의서는 면제되었다(승인번호 2014-12EXP-02-P-E).

결과
  총 5년 8개월 기간 동안 전국의 28개 병원에서 166명의 환자가 임상적으로 합병증을 동반한 수족구병이 의심되어 질병관리본부로 신고되었다. 의무기록 조사결과 이들 중 28명이 합병증을 동반한 수족구병에 합당하지 않아서 분석 대상에서 제외하였는데, 6명(21.4%, 6/28)에서는 수족구병 또는 포진성구협염에 합당한 발진이 발견되지 않았고, 17명(60.7%, 17/28)에서는 신경계 합병증 또는 심폐합병증이 동반되지 않았으며, 5명(17.9%, 5/28)은 발진 및 합병증 둘 다 해당사항이 없었다. 따라서 최종적으로 138명이 분석 대상에 포함되었다.

분석에 포함된 138명 환자들의 중위연령(median age)은 36개월(2Q 18, 4Q 60)이었고, 남성(75명)이 여성(63명)에 비해 많았다(1.2:1). 환자들 키의 중위값은 97.7cm(2Q 83, 4Q 112), 몸무게의 중위값은 14.1kg(2Q 11.2, 4Q 18.8)이었다. 이들 중 자연분만으로 태어난 환자와 제왕절개로 태어난 환자의 비는 2.1:1(81명:38명)이었고, 평균 출생시 몸무게는 3.37±0.49kg, 평균 제태기간은 39.03±1.50주였으며, 자료 조사가 가능했던 사례들 중 저체중아는 2.2%(3/124), 미숙아는 6.5%(7/108)였다(Table 2).

임상 증후군으로 분류했을 때 65.2%(90/138)가 무균성 뇌수막염이었고, 뇌염이 19.6%(27/138), 소아마비양 증후군이 10.1%(14/138), 그리고 심폐부전이 5.1%(7/138)이었다. 심폐부전 중 4건(2.9%, 4/138)은 사망사례였다(Table 3).

환자를 지역별로 분류해 보았을 때, 서울지역이 63명(45.7%, 63/138)으로 가장 많았고, 경기지역이 25명(18.1%, 25/138)으로 그 뒤를 이었다. 그 외 대구지역 9명(6.5%, 9/138), 대전지역 8명(5.8%, 8/138), 경 지역 7명(5.1%, 7/138), 충북, 충남지역 각 6명(4.3%, 6/138), 부산지역 5명(3.6%, 5/138), 경북지역 4명(2.9%, 4/138), 전북지역 3명(2.2%, 3/138), 그리고 인천지역 2명(1.4%, 2/138) 순이었으며, 강원, 전남, 제주지역에서는 신고건이 없었다(Table 4).

연도별로 분류해 보았을 때에는, 2011년에 48건(34.8%, 48/138)으로 가장 많았고, 2010년에 35건(25.4%, 35/138), 2009년과 2013년에 각각 20건(14.5%, 20/138), 2012년에 13건(9.4%, 13/138), 2014년에 2건(1.4%, 2/138)이 신고되었다(Table 5).

환자들 재원기간의 중위수는 6.5일(2Q 5, 4Q 9), 평균 발열기간은 2.54±2.91일이었다. 환자들의 83.3%(115/138)에서 38℃ 이상의 발열증상이 있었고, 24.6%(34/138)에서 위약감이, 44.2%(61/138)에서 두통이, 20.3%(28/138)에서 기침이, 21.0%(29/138)에서 콧물이, 57.2%(79/138)에서 식욕부진이, 58.7%(81/138)에서 오심이, 63.8%(88/138)에서 구토가, 11.6%(16/138)에서 복통이, 2.2%(3/138)에서 설사가, 1.4%(2/138)에서 객혈, 그리고 10.1%(14/138)에서 어지러움이 나타났다. 신경학적 증상 및 증후를 조사해 보았을 때, 근경련(jerking)과 사지위약을 나타낸 환자들이 각각 10.9%(15/138)이었고, 연하곤란이 0.7%(1/138), 구음장애가 2.9%(4/138), 운동실조증이 4.3%(6/138), 보행장애가 13.8%(19/138), 배뇨장애와 심부건반사 저하가 각각 0.7%(1/138), 경부강직이 40.6%(56/138), 그리고 경련을 나타낸 환자들이 17.4%(24/138)였다. 대부분 환자들의 의식은 명료했으며(87%, 120/138), 기면상태였던 환자가 10.1%(14/138), 혼미였던 환자가 2.2%(3/138), 그리고 혼수였던 환자가 0.7%(1/138)였다.

전체 환자 중 수족구병은 121명(87.7%, 121/138), 포진성구협염은 17명(12.3%, 17/138)이었는데 이들을 발진부위별로 분석해 보았을 때, 환자의 79.7%(110/138)에서 손 부위에 발진이 나타났고, 발 부위는 77.5%(107/138), 입 부위는 70.3%(97/138), 엉덩이 부위는 16.7%(23/138)에서 발진이 나타났다. 발진 형태를 살펴보면, 전체 환자의 34.8%(48/138)에서 홍반성 발진이, 65.2%(90/138)에서 수포가, 10.9%(15/38)에서 구진이, 그리고 13%(18/138)에서 궤양이 존재하였다. 환자 대부분(94.9% , 131/138)이 질병에서 회복 후 퇴원하였고, 신경학적 후유증이 발생한 환자가 2.2%(3/138), 그리고 사망한 환자는 2.9%(4/138)였다(Table 6).

Ⅲ. 맺음 말


  본 연구는 전국적 표본 감시 체계를 이용하여 국내 합병증을 동반한 수족구병의 실태를 조사한 데 의의가 있다.
이미 여러 연구들을 통해서 EV71 바이러스는 어린 연령일수록 신경계 합병증을 잘 일으킨다고 밝혀져 있다. 1998년 대만에서 발생한 대유행시 중증 합병증을 동반한 환자의 90%가 5세 미만이었고[4], 2009년 국내 유행시에도 6세 이하 연령이 90% 이상이었다[5]. 이번 연구에 포함된 환자들의 연령 중위값은 36개월로 과거 국내에서 시행된 연구들의 결과와 유사하게 나타났다[1,2,6]. 또한 과거의 많은 연구에서 남아가 여아에 비해서 발생률이 높게 측정되었는데[1,2,6], 이번 연구에서도 남녀비가 1.2:1로 이러한 경향과 일치하게 나타났다.

과거 국내의 연구들과 마찬가지로 이번 연구에서도 무균성 뇌수막염이 65.2%로 가장 흔한 합병증으로 나타났다[1,2,6]. 하지만 이는 국가별로 차이가 있는데, 대만의 보고에서는 EV71 바이러스에 의한 신경계 합병증의 90%가 뇌염이었던 반면[7,8], 일본의 경우는 국내와 비슷하게 무균성 뇌수막염이 가장 흔한 합병증으로 조사되었다[9].

지역별로는 서울, 경기지역의 신고건이 전체의 80% 이상을 차지하였는데, 이 같은 결과의 원인으로는 국내 전체 인구 40% 가량(43.4%, 20,827,535/47,990,761)이 거주할 만큼 인구밀도가 높아서 실제 환자가 많았을 가능성과 조사 대상이었던 표본감시기관의 절반가량(47.8%, 22/46)이 이 지역들에 분포하고 있어서 신고수가 상대적으로 높았을 가능성이 혼재해 있을 것으로 생각된다.

연도별로 살펴보았을 때는 2011년에 가장 많은 수의 환자가 신고되었고, 2010년이 그 다음이었으며, 2014년에는 오직 2건만이 신고되었다. 본 연구에서 사용한 합병증을 동반한 수족구병 신고체계는 2009년 EV71 대유행에 대응하여 가동되었고, 2010년에 이르러서야 신고체계가 정립되었기 때문에 국내에서 대유행이 일어났던 2009년의 신고수가 실제보다 적게 집계되었을 것으로 예상된다.

환자들의 평균 발열기간은 2.54±2.91일이었고, 가장 흔한 동반증상은 발열이었으며, 오심, 구토, 식욕부진, 두통 순서로 증상이 빈번하게 나타났다. 과거 한 국내 연구에서는 식욕부진, 4일이상의 발열, 구토, 두통 순서로 증상이 나타났고[1], 다른 연구에서는 발열, 인후통, 두통, 구토 순서로[3], 또 다른 연구에서는 발열, 두통, 구토 순서로 증상이 나타났다[6]. 중국의 연구에 따르면 발열이 가장 흔한 증상이었고, 구토, 과졸림증도 흔한 증상으로 나타났다[10]. 종합해 보았을 때, 발열, 구토, 두통이 신경계 합병증을 동반한 수족구병에 나타나는 흔한 증상이라고 할 수 있겠다.
발진은 손 부위에 가장 흔하게 나타났고, 엉덩이에 가장 드물게 나타났으며, 형태별로는 수포성 발진이 가장 흔했다. 중국에서 시행된 한 연구에 따르면 이번 연구의 결과와 비슷하게 신경계 합병증을 동반한 수족구병 환자의 85.4%에서 손에, 76.%에서 발에, 60.7%에 엉덩이에 발진이 나타났고, 형태별로는 수포성 발진이 58.4%로 가장 흔하게 나타났으며, 구진도 51.5%로 높은 비율로 나타났다[10].

이번 연구는 다음과 같은 제한점들이 있다. 첫째로, 본 연구에 참여한 병원들이 모두 3차병원이었다는 점이다. 때문에 조사 대상이 합병증을 동반한 수족구병이라고 할지라도 보다 중증의 환례들이 보다 많이 포함되었을 가능성이 있다. 둘째로, 이들 병원들의 대부분이 수도권(서울, 경기도 지역)에 위치하고 있다는 점이다. 특히, 일부 중소도시에서는 이들 표본감시기관에 포함되지 않는 병원이 실제로 지역거점병원의 역할을 수행하고 있기 때문에 실제 신경계 합병증을 동반한 수족구병의 전국적 실태와 본 연구 결과와는 다소 차이가 있을 수 있다. 마지막으로, 다기관에서 시행된 후향적 연구라는 점에서 임상 소견의 관찰자간 차이가 있을 수 있다.

이번 연구에서 나타났듯이 합병증을 동반한 수족구병은 공중 보건과 국민 건강에 심각한 위협요인으로 작용할 수 있으므로 지속적이고 체계적인 관리가 필요할 것으로 사료된다.


Ⅳ. 참고문헌


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