Abstract
This study aimed to develop a health-related quality of life (HRQOL) tool and assess the validity and reliability of the tool for measuring the HRQOL of the Korean population in the Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES). Literature review, HRQOL item classification, focus group discussions among healthy adults and expert consultations were conducted to derive HRQOL dimensions and items. The first survey was conducted to reduce the number of HRQOL items. The second survey was conducted to evaluate validity and reliability. HRQOL Instrument with 8 items (HINT-8) was developed based on 4 health dimensions: physical, mental, social, and positive health dimensions. It consists of climbing stairs, endurance to pain, vitality, working, depression, memory, sleep, and happiness. The total score of HINT-8 was higher in females, senior citizens, low-income, and low-educated groups. The items on climbing stairs, endurance to pain, vitality, and working in HINT-8 were more highly correlated with the physical component summary (PCS) in SF-36v2 (∣r∣=0.570~0.668) than with the mental component summary (MCS) (∣r∣=0.395~0.454). Depression and happiness of HINT-8 were more highly correlated with MCS (∣r∣=0.432~0.459) than with PCS (∣r∣=0.350~0.446). The kappa values among the 8 items were 0.565~0.799. The ICC values between total scores were higher than 0.8. The present study developed HINT-8 and demonstrated known-groups, convergent, and discriminant validity and test-retest reliability of HINT-8.


들어가는 말

건강관련 삶의 질(health-related quality of life, HRQOL)은 신체, 정신 및 사회적 건강 등 다양한 건강의 차원에 대해 주관적인 관점에서 평가한 건강이라고 볼 수 있으며, 시간에 따라 변화하는 특성을 가지고 있다[1]. 국민건강영양조사에서는 우리나라 국민들의 HRQOL을 측정하기 위해 제3기 조사부터 EuroQol-5D 3 level (EQ-5D-3L)을 도입하여 사용하고 있다. EQ-5D-3L은 유럽의 EuroQol 그룹에서 개발한 설문지로 운동능력, 자기 관리, 일상 활동, 통증/불편, 불안/우울의 5개 영역과 시각 아날로그 척도(visual analogue scale, VAS)를 통해 전반적인 HRQOL을 측정하도록 한 일반적 HRQOL 조사도구이다[2]. 구성이 간단하여 답변이 용이하므로 여러 연구에서 사용하고 있으며, 현재 공식적으로 171개 언어로 번역, 사용하고 있다[3].
이 도구는 여러 가지 이점이 있어 국내에서도 널리 이용하고 있음에도 불구하고 여러 연구에서 몇 가지 제한점을 지적하고 있다. 우선 일반인구 집단에 적용하였을 때 모든 영역에서 문제가 없다고 보고하는 천장효과가 매우 높아 건강상태를 적절히 분류하는지에 대한 비판이 있다. 또한 EQ-5D-3L로 표현할 수 있는 건강상태의 수가 다른 측정도구에 비해 적어 기술적 풍부함이 떨어진다는 우려도 있다. 더불어 유럽에서 개발한 도구이기 때문에 우리나라 국민들을 대상으로 적용할 때 문화적 차이를 반영하는 데 제한이 있을 수 있어서 EQ-5D-3L의 영역만으로는 우리나라 사람들의 HRQOL을 충분히 반영할 수 있는가에 대한 의문을 제기하고 있기도 하다[4,5].
국내에서도 우리나라 국민들의 HRQOL을 잘 측정할 수 있는 도구를 개발하기 위해 연구가 몇몇 진행된 바 있다. 당뇨병이나 암 등 특정 질환을 가진 사람들을 대상으로 하는 도구를 개발하기 위한 시도도 있었으며, 일반적인 HRQOL을 측정하기 위한 도구를 개발하여 타당도와 신뢰도를 검증한 연구도 있었다[6,7]. 하지만 이러한 도구들은 특정 환자군을 대상으로 하고 있거나 문항의 개수가 많아 우리나라의 국민건강영양조사에 적용하기에는 제한점이 있었다. 그러므로 우리나라 사람들의 HRQOL을 제대로 측정하기 위한 도구로서 국민건강영양조사에서 사용하기 적합한 문항수를 가진 도구를 개발할 필요가 있다.
이 연구의 목적은 우리나라 사람들의 HRQOL을 잘 측정할 수 있는 영역을 탐색하여 국민건강영양조사에서 사용할 한국형 HRQOL 측정 도구를 개발하고, 개발한 설문조사 도구의 타당도 및 신뢰도를 평가하는 것이다.


몸 말

가. HRQOL 항목 선정
HRQOL이 포함하는 영역과 이를 측정하기 위한 항목을 알아보기 위해 HRQOL 이론 및 개념에 대한 문헌고찰을 실시하였다. HRQOL은 건강의 다양한 차원을 포괄하는 개념으로서 저자나 연구 그룹에 따라 다양하게 정의하고 있었다. 이 연구에서는 긍정적 안녕 이론(theory of positive well-being)을 바탕으로 기능주의(functionalism)에 입각하여 기능적인 제한뿐만 아니라 건강의 긍정적인 부분까지 생각하고자 HRQOL의 건강영역을 신체적, 정신적, 사회적 건강영역과 함께 긍정적 건강영역을 함께 고려하고자 하였다.
또한 기존 도구에서 적절한 영역 및 항목을 도출하기 위하여 HRQOL 도구의 데이터베이스인 PROQOLID와 PubMed 등 일반적인 학술검색 엔진을 사용하여 연구에 부합하는 HRQOL 도구를 찾고자 검색을 수행하였다. 그 결과 129개의 도구를 검색하였고 이 중 연구에 부합하지 않는 도구를 제외하고 추가로 검색한 도구를 추가하여 최종적으로 34개의 도구를 선택하였다. 34개 도구의 설문지를 분석하여 각 문항이 측정하고자 하는 HRQOL 항목을 추출하였다. 추출한 항목은 개념의 유사성에 따라 정리하였고 그렇지 않은 경우에는 다른 항목으로 분리하여 일차적으로는 166개의 항목으로 분류하였다. 이 항목에 대해서는 질적 방법을 통해 항목 선택을 하였는데 특성 연령이나 특성 성에 국한되는 특징을 측정하는 항목은 제거하였고, 유사한 개념을 측정하는 항목인 경우에는 더 세밀한 부분까지 측정할 수 있는 항목이나 응답자가 이해하기 쉬운 항목을 선택하였다. 또한 국민건강영양조사 안에서의 수행 용이성 등을 고려하여 69개의 항목으로 정리하였다.
이 HRQOL의 영역과 69개의 항목을 바탕으로 일반인에게는 질적 연구방법인 초점집단토의를 실시하여 추가적인 영역 및 항목, 보통 사람들이 중요하다고 생각하는 영역과 항목에 대한 정보를 수집하였다. 더불어 HRQOL 전문가 자문회의를 통해 역시 영역 및 항목에 대한 의견을 수렴하였고, 또한 응답 수준과 회상 기간에 대한 의견도 수집하였다. 이를 바탕으로 HRQOL 측정 도구 개발을 위한 예비항목으로 24개의 항목을 선정하였다.
항목별로 응답의 표현을 선정하기 위해 수집한 도구의 표현을 정리하였고, 다양한 부사의 표현을 검토하여 일반인이 이해하기 쉽고 상태를 잘 표현하기 용이한 응답으로 구성하고자 시도하였다. 24개 항목 중 6개 항목은 동일한 항목에 대해 정도와 빈도로 측정하는 문항을 함께 구성하여 최종 30개의 질문을 예비평가 설문지에 포함하였다. 선정된 30개의 질문과 함께 자가 평가 건강(self-rated health, SRH)과 EQ-5D의 VAS 등을 포함한 설문지를 구성하여 국립국어원의 감수를 받았다. 건강영역별로 포함된 질문의 수는 신체적 건강영역의 경우 13개, 사회적 건강영역 4개, 정신적 건강영역 7개, 긍정적 건강영역 6개였다. 기술적 풍부함이나 응답 시 중간값을 선호하는 현상 등을 적절히 배제할 수 있도록 하기 위하여 항목별 수준은 4점 척도로 표현하도록 하였고, 건강상태의 회상기간은 지난 7일로 하였다.

나. HINT-8 개발
전국 성인을 대상으로 지역별, 성별, 연령별 구조에 따라 할당표집(quota sampling) 방식으로 모집한 600명과 국민건강영양조사 시 설문조사에 동의한 292명을 포함하여 총 892명을 대상으로 설문조사를 실시하였다(Table 1). 일반인구집단과 비교하였을 때 성, 연령, 교육수준, 결혼 상태에서 유의할 만한 빈도차이는 없었다. 설문조사 결과 30개 문항 중 4개 문항은 92.5~98.0%의 응답자들이 문제가 없음을 보고하여 변별력이 떨어지는 문항으로 보고 제거한 후 나머지 26개 문항에 대해 탐색적 요인분석을 실시하였다. 요인분석 결과 신체적 건강영역과 정신적 건강영역이 각 2개 요인으로 나뉘어졌고 사회적 건강영역과 긍정적 건강영역은 각 1개의 요인으로 나타나 총 6개의 요인이었다(Table 2).
각 6개의 요인 별로 HRQOL 항목들을 독립변수로 두고, VAS 또는 SRH를 종속변수로 두어 선형회귀 분석과 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 각 요인별로 실시하였던 회귀분석 결과 유의하게 나왔던 HRQOL 항목들을 모두 포함시켜 VAS나 SRH를 종속변수로 두고 회귀분석을 실시하였다. 이러한 과정을 거쳐서 유의하게 나온 14개 항을 선택하여 전체를 독립변수로 하고, VAS를 종속변수로 하여 선형 회귀분석 실시하였을 때 설명력의 변화를 살펴보았다. 회귀분석 시 계수의 통계적 유의성을 고려하였고, 항목이 유사한 경우 VAS에 대한 설명력이 더 높은 경우를 기준으로 항목을 선택하였다. 또한 동일한 항목에 대해 정도나 빈도로 측정한 경우 종속변수에 대한 설명력의 변화가 크지 않아 문항 표현의 용이성을 고려하여 빈도로 표현한 항목을 선택하였다. 탐색적 요인분석에서는 6개의 요인이 나왔지만 회귀분석 과정을 거쳐서 SRH나 VAS에 영향을 미치는 항목을 선택의 기준으로 보았으며 이를 통해 내용적인 부분뿐만 아니라 통계적인 부분을 감안하여 전체적인 건강을 잘 나타내는 항목을 선택하고자 하였다. 최종적으로는 8개의 항목으로 이루어진 HINT-8 (health-related quality of life instrument with 8 items)을 개발하였다.
HINT-8은 계단 오르기, 통증, 활력, 일하기, 우울, 기억, 수면, 행복으로 구성되었다(Table 3). 국외에서도 사용할 수 있도록 하기 위해 HINT-8의 영문판도 제작하였다. HINT-8은 8개 항목, 4개 수준으로 평가하도록 구성하였기 때문에 표현할 수 있는 건강상태의 수가 65,000 여개로 상당히 풍부하다고 할 수 있다. 또한, HINT-8에서 조사한 결과, 8개 영역 모두에서 문제가 없음을 보고한 분율이 12.3%로서 기존 국민건강영양조사에서 나타난 EQ-5D-3L의 천장효과 보다 상당히 낮아 우리나라 일반인구의 HRQOL을 HINT-8이 보다 상세하게 구분하여 표현할 수 있다고 할 수 있겠다. 더불어 EQ-5D-3L로 살펴본 기존 연구와 비교하였을 때 VAS에 대한 설명력도 증가하여 전반적인 건강상태에 대한 설명력을 더 개선하였음을 살펴볼 수 있겠다.

다. 도구의 타당도 및 신뢰도 검증
HINT-8의 타당도를 평가하기 위해 알려진 집단에 따른 타당도(known-groups validity)와 수렴타당도(convergent validity) 및 판별타당도(discriminant validity)를 살펴보았다. 서울, 경기, 인천 지역에서 성별, 연령별 구조에 따른 할당표집을 통해 접촉하여 최종 일반 성인 300명을 대상으로 설문조사를 실시하였다(Table 1). 알려진 집단에 따른 타당도는 HINT-8이 집단의 특성에서 일정하게 나타나는 HRQOL 특징을 잘 반영하고 있는 지로 살펴보았다. 즉. 여성, 고령, 저소득, 낮은 교육수준의 사람들의 HRQOL이 낮은지를 살펴보았다. 현재 HINT-8은 도구에 대한 가치평가연구(valuation study)를 진행하지 않았으므로 건강상태 프로파일로 나타낼 수밖에 없다. 이에 전체 영역별 가중치는 없는 것으로 가정하고 각 영역별 점수를 최저 0점에서 최대 100점의 범위를 갖는 척도로 변환시킨 후 성, 연령, 소득수준, 교육수준에 따라 HINT-8의 평균 점수에 통계적인 차이가 있는지 살펴보았다.
설문조사 결과, HINT-8 점수는 여성, 고령, 낮은 소득 수준, 낮은 교육수준 집단에서 통계적으로 낮게 나타나 알려진 집단에 따른 타당도가 있는 것으로 간주할 수 있겠다(Table 4). 수렴타당도와 판별타당도는 HRQOL 도구 간에 같은 내용을 측정하는 항목 간에는 높은 상관관계를 나타내고 다른 내용을 측정하는 항목 간에는 낮은 상관관계를 나타내는 타당도를 말한다. 타당도를 살펴보기 위해 HRQOL을 측정하기 위해 널리 사용되는 도구인 Short Form 36 version 2 (SF-36v2)를 이용하였다. HINT-8과 SF-36v2의 요약지표 간 상관관계는 스피어만 상관계수를 통해 살펴보았다. 신체적 건강영역에 속하는 HINT-8의 계단 오르기, 통증, 기운은 SF-36v2에서 신체요약지표(physical component summary, PCS)와의 상관계수가 정신요약지표(mental component summary, MCS) 보다 높았다. HINT-8의 우울과 행복은 MCS와의 상관계수가 PCS 보다 높았다(Table 5).
신뢰도는 조사-재조사 방법을 사용하여 살펴보았는데 이를 위해 본조사 시행일로부터 1~2주 후 재조사에 동의한 대상자 100명에게 동일한 설문을 실시하였다(Table 1). HINT–8 항목 간에는 코헨의 kappa 계수를, HINT-8 총점 간에는 급내상관계수(intra-class correlation coefficient, ICC)를 구하였다. 8개 항목의 kappa 계수는 수면과 행복을 제외하고는 모두 0.6이상으로 높은 수준이었고, 수면과 행복은 0.5이상으로 적당한(moderate)한 수준이었다[8]. HINT-8의 총점 간 ICC는 0.853으로 매우 높은 수준이었다(Table 6). 이 연구에서 함께 조사하였던 EQ-5D-3L의 경우 kappa 값은 0.550~0.728, EQ VAS의 ICC는 0.864로 HINT-8과 유사한 수준이었다.


맺는 말

국내외의 HRQOL 도구를 살펴볼 때 국내에서는 일반인구 집단을 대상으로 하는 HRQOL 도구가 개발된 사례가 소수 있었으나 개발된 도구의 문항수가 많아 국민건강영양조사에서 용이하게 이용하기에 어려움이 있었다. 또한 국외에서 개발된 도구의 경우, 우리나라 사람들의 HRQOL을 충분히 반영하는 데에 제한점이 있을 수 있다. 이번 연구에서는 질적 연구와 양적 연구 방법을 통해 HRQOL 관련 개념, 영역 및 항목들을 정리한 후, 이를 바탕으로 국민건강영양조사에서 사용할 수 있는 HINT-8을 개발하였고, 타당하고 신뢰할 만한 도구인지를 살펴보고 검증하였다. 향후 국민건강영양조사에서 HINT-8을 사용하여 우리나라 사람들의 HRQOL을 측정할 수 있을 것이며, 여러 임상 환경이나 지역사회에서도 HRQOL을 측정하기 위해 사용할 수 있을 것이다. 이 연구에는 우리나라 사람들의 선호도를 반영하는 가치평가연구 과정을 포함하고 있지 않지만 향후 HINT-8 도구의 가치평가연구를 실시하면 적절한 단일지표를 제시할 수 있을 것이다. 이를 통해 질보정수명(quality-adjusted life years, QALYs) 산출도 가능해지므로 QALYs 감소를 통한 질병부담 측정이나 경제성 평가에 활용할 수 있을 것으로 기대한다. 다만 HINT-8로 HRQOL을 측정할 경우 국제적으로 널리 사용되는 HRQOL 측정 도구에서 도출된 결과와 직접적인 비교가 어려울 수 있어 국제적인 비교를 위한 추가 연구가 필요하다.


참고자료

1 Spilker B, editor. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. 2nd ed: Lippincott-Raven Publishers; 1996.
2 EQ-5D. EQ-5D Nomenclature.Rotterdam;EuroQol. [Accessed at http://www.euroqol.org/about-eq-5d/eq-5d-nomenclature.html]
3 EQ-5D. EQ-5D Product. Rotterdam; EuroQol. [Accessed at
http://www.euroqol.org/eq-5d-products/eq-5d-3l.html]
4 Jo MW. Exploratory study for Korean preference-based health related quality of life instrument. Seoul: Korea health promotion foundation; 2012.
5 Kim SH, Jo SJ, Jo MW. Effect of duroQol-5 dimension on visual analogue scale in Korean population. Korean J Health Promot 2013;13(2):69-75.
6 Shin HC, Song SW, Kim YC, Lee JH, Ok SM, Yum KS. The development of Korean health status survey: Catholic Medical Center Health Survey (CMCHS) V. 1.0. J Korean Acad Fam Med 1998; 19(11): SB33.
7 Shim JY, Lee JK, Kim SY, Won JW, Sun WS, Park HK, Shin HC. The development of Korean health related quality of life scale. J Korean Acad Fam Med 1999; 20(10):1197-1208.
8 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977 Mar;33(1):159-74.


※이 글은 2014년 질병관리본부 정책연구용역과제인 ‘국민건강영양조사 건강관련 삶의 질 측정도구개발’ 결과보고서 일부를 요약‧정리한 내용입니다.