Abstract

In 2016, 18 measles cases were identified among 336 suspected measles cases. Median age of case was 24.5 years old (range: 0 – 38 years old) and the proportion of female cases was 55.6% (n=10). 88.8% of cases (n=16) did not receive MMR vaccine or had unknown vaccination status. Eight cases were sporadic while 10 cases were related to the outbreak that defined two or more cases as temporarily related and epidemiologically or virologically linked, or both. The size of all outbreaks was two cases. In 2016, nine imported cases and nine import-related cases were identified. Isolated types of measles virus were identified (H1 and D8) and there was evidence that the cases of infection originated from a foreign country. Through epidemiological and virological analysis, all cases in 2016 identified their source of infection as related to importation. After achieving certification of elimination of measles in March 2014 from WHO, it is important to gather evidences on the epidemiological and virological aspects to in order to maintain the elimination status of South Korea.


홍역은 발열, 구진성 발진과 함께 기침, 콧물, 결막염이 특징인 급성 유행성 감염병이다 [1]. 홍역에 대한 면역력이 없는 상태에서 환자와 접촉하는 경우 감염될 가능성은 90% 이상으로 높다 [2]. 우리나라는 1965년부터 홍역 백신이 사용되었고, 1980년대에 MMR 백신(홍역, 유행성이하선염, 풍진 혼합백신, 생후 9-15개월 권장) 접종이 국가예방접종사업으로 도입되었다. 이후 1997년 2번의 MMR 백신접종(1차, 생후 12-15개월; 2차, 4-6세 권장)이 국가예방접종사업에 도입되어 현재까지 지속되고 있다.
우리나라는 지난 2000-2001년에 5만 명 이상의 환자가 발생하는 홍역 대유행을 겪었다. 당시 환자의 주요 연령은 2세 미만과 7-15세 연령으로 확인되었고, 2세 미만 소아의 대부분은 MMR 접종력이 없었으며, 7-15세 소아 중 약 80%가 MMR 백신 1차 접종만을 받은 것으로 나타났다. 그리고, 2000년 12월에 실시한 접종률 조사에서 7-9세 연령의 MMR 백신 2회 접종률은 39%이었다 [3]. 이러한 대유행은 낮은 접종률과 감수성자의 지속적인 누적에 따른 결과이다. 대유행 이후 우리나라는 홍역 퇴치의 기본전략에 따라 MMR 2회 접종률을 95%로 끌어올리기 위해 8-16세 연령을 대상으로 MR 일제예방접종(Catch-up campaign)과 함께 취학아동을 대상으로 2차 홍역 확인사업을 실시하고 있다.
우리나라는 2001년 국가홍역퇴치 5개년 사업을 수립하고 MMR 2회 접종률 향상과 함께 의심단계 부터 신고, 전수역학조사 실시 및 환자격리 등의 철저한 역학조사를 실시하고 있으며, 실험실 감시 및 유전자분석 자료의 축적 등 적극적인 홍역퇴치 정책을 통해 홍역 발생률이 급격히 감소하게 되었다. 또한, 전염기 동안 국제운송수단(항공기 등)을 이용하여 입국한 내․외국인이 홍역에 감염되었다면, 항공기내 접촉자를 확인하고 잠복기(노출 후 최대 21일까지) 동안 증상발현 여부를 확인하고, 만약 홍역 유사 증상이 나타나면 검사와 격리조치를 실시하고 있다. 높은 예방접종률의 유지뿐만 아니라 ‘자국내에서 발생하는 홍역에 의한 환자발생 없음’이 확인됨으로써 2014년 3월 세계보건기구(World health organization, WHO) 서태평양지역의 홍역퇴치인증위원회로부터 우리나라의 홍역이 퇴치되었음을 인증 받았다 [4]. 홍역 퇴치는 홍역환자 발생이 전무함을 의미하는 것이 아니라 ‘자국내에서 발생하는 토착형(Endemic) 바이러스에 의한 홍역 환자발생이 없음’을 의미하는 것으로 홍역 퇴치인증의 필수 요건은 Table 1과 같다 [5].
본 글에서는 홍역퇴치 인증 이후 2016년 국내에서 확인된 홍역 환자의 성별, 연령별 현황과 감염원 등에 따른 역학적 특성에 대해 기술하고자 한다.

2016년 홍역 발생현황과 역학적 특성
홍역이 의심되는 자를 진료한 의사는 법정감염병감시체계(National Notifiable Diseases Surveillance Systems, NNDSS)에 따라 웹보고 또는 팩스 등의 방법으로 의료기관 관할 보건소로 신고해야 한다. 홍역의 확진검사 방법은 혈청을 통한 홍역 특이 IgM 항체가 측정과 인두도찰물 등의 호흡기 검체에서 역전사중합효소연쇄반응(Reverse tranase polymerase chain reaction, RT-PCR)검사와 배양검사가 있다. 민간검사센터에서는 주로 혈청검사를, 보건환경연구원과 국립보건연구원(KNIH) 호흡기바이러스과에서는 혈청과 RT-PCR, 배양검사가 실시되고 있다.
2016년에 홍역이 의심되어 신고된 사례는 총 336건이었으나, 실험실적 진단검사 등 역학조사를 통해 ‘홍역아님’으로 확인된 사례를 제외하고[6], 실제 발생한 홍역환자는 총 18명이었다.
2016년 첫 환자는 7주차에 보고되었고, 19주까지 4명이 더 발생하였다(Figure 1). 이후 19주부터 33주까지 14주 동안 환자발생이 없었으며, 35주부터 45주까지 13명의 환자가 보고되었다.

2016년 발생 환자의 대부분은 19세 이상 성인(77.8%)으로 환자들의 중앙연령은 24.5세(range: 0세-38세)였으며, 전체 환자 중 여성은 55.6%(10명) 남성은 44.4%(8명)이었다(Table 2). 환자 중 MMR 백신 접종력을 확인할 수 있었던 경우는 8명(44.4%)이었다. MMR 백신 미접종자는 6명(33.3%)으로, 그 중 2명은 예방접종 연령이 도래하지 않은 12개월 미만 영아였으며, 2명은 예방접종시기가 도래할 당시 국외체류 및 건강상의 이유로 예방접종을 받지 않은 것으로 확인되었다. 나머지 미접종자 중 1명은 외국인으로 자국에서 MMR 백신 접종을 하지 않았으며, 1명은 내국인이나 접종력이 없었다. 접종력을 알 수 없었던 10명 중 6명은 외국인이었으며, 그 외 4명은 모두 30대 연령으로 소아연령 당시의 접종력을 알 수 없었다.

2016년에 확인된 유행사례(outbreak case)는 모두 5건(총 10명)이었으며, 지역별로는 서울(3건), 충남 (1건), 경남(1건)에서 유행이 확인되었다. 모든 유행사례에서 확인된 최대 발생인원수는 2명으로 발생규모는 작았다. 유행의 최소화를 위해서 처음 환자의 전염기 동안의 모든 활동력을 파악하여 접촉자들을 대상으로 홍역 발병의 가능성과 타인과의 접촉을 최소화하는 것을 안내하였고, 접촉자에서 홍역 유사증상이 동반되는 경우 즉시 격리조치를 실시하였다.
다른 사례와 연관성 없이 단독으로 발생한 사례(single case)는 8명으로, 지역별로는 서울 (2명), 부산(1명), 울산 (1명), 경남(2명), 충남(2명)에서 확인되었다.
홍역의 감염원은 해외유입(imported), 해외유입연관(import-related), 불명(unknown)으로 구분이 된다[5]. 2016년의 홍역 환자 18명 중 9명(50%)은 잠복기간 동안 국외 방문력(몽골, 인도네시아, 중국 등 방문)이 확인되어 해외유입사례로 나타났다. 그리고 4명은 국내에서 해외유입사례와 접촉 후 발병하였으며, 5명은 확보된 검체에서 바이러스의 유전자 분석을 실시한 결과 국내에서 발생하지 않는 유전자형(H1, D8)이 확인되어 9명 모두 해외유입연관 사례로 확인되었다.

홍역퇴치유지를 위한 성과와 향후 추진과제
우리나라는 홍역이 퇴치된 상태로 자국내에서 발생하는 토착형 홍역바이러스는 없는 상황이다. 2016년 국내에서 확인된 환자는 모두 해외유입과 관련되어 감염된 환자이며, 토착형 바이러스에 의한 환자 발생은 없었다. 2014년 홍역퇴치인증 이후 국내에서는 산발적인 환자발생이 지속되지만, 주로 해외유입에 의해 국내에서 확인되는 사례가 대부분으로 우리나라의 퇴치수준을 유지하기 위해서는 국내로의 유입을 최소화할 필요가 있다. 그림 1에서 2015년의 환자발생이 26주 이후 1건이 확인된 것과 달리 2016년은 상반기 대비 26주 이후 하반기에 13건이 보고되어 환자발생이 집중되어 보이지만, 이는 홍역을 퇴치하지 못한 국가에서 확인되는 계절적인 발생양상(seasonality)을 의미하는 것은 아니다. 다만, 홍역 퇴치국가의 특성상 국외로부터 유입되는 환자 또는 바이러스가 증가하는 시기에 국내 발생이 두드러지게 증가할 수 있으므로 주의가 필요하다. 홍역은 MMR 백신 접종을 통해 예방이 가능하다. 따라서 홍역면역의 증거(MMR 백신 2회 접종완료, 홍역 항체 확인, 1967년 이전 출생자)가 없다면, 해외여행을 떠나기 4주 전에 최소 1번 이상의 MMR 백신 접종은 필요하다.
아울러, 환자의 대부분이 해외유입으로부터 기인하고 있다는 바이러스학적 근거의 뒷받침은 낮은 환자발생률, 높은 예방접종률 유지, 질 좋은 감시체계 유지와 함께 퇴치수준을 유지함에 있어 중요한 부분이다. 홍역 바이러스는 한가지의 항원형만 있지만, 유전자형은 23가지로 다양하다 [8]. 동일한 유전자형을 가지는 홍역 바이러스가 12개월 이상 지속적으로 발생하는 경우, 해당 바이러스는 더 이상 유입형이 아닌 토착형으로 분류가 된다 [5]. 따라서, 발생하는 홍역환자와 유행사례에서 홍역 바이러스의 유전자형을 확인하는 것은 퇴치인증과 인증 이후의 퇴치수준 유지를 위해 필수적이다. 그러나 같은 유전자형이라 하더라도 역학조사를 통해 사례별로 국내 유입경로(예, 잠복기간 동안의 해외 여행력 등)를 명확히 확인한다면, 다른 경로를 통한 국내유입으로 구분 지을 수 있다.
2016년 홍역 발생 사례에서 환자 18명 모두의 감염원을 분명하게 확인할 수 있었다는 것은 역학조사를 통해 환자의 이동경로를 명확히 확인하였으며, 그들에게서 어떤 유전자형의 홍역 바이러스가 감염을 일으켜 전파되었는지 밝힐 수 있었기 때문이다. 이러한 이유로 역학 조사를 할 때, 추가환자 발생을 차단하기 위한 격리와 접촉자 관리뿐만 아니라 의심사례에서 잠복기 동안의 활동경로를 확인하고 환자로부터 적정한 검체를 확보하여야만 한다. 여기서 얻게 되는 정보는 우리나라가 홍역퇴치인증 상태를 유지하고 있음을 확인시켜줄 중요한 근거가 되기 때문이다.
지난 대유행의 경험으로 예방접종의 중요성은 꾸준히 강조되어 왔으며, 2009년부터 시행된 12세 이하 어린이 대상 국가예방접종사업의 성공적인 추진으로 MMR 백신 2회 접종률은 95%이상으로 높게 유지되고 있다 [9]. 2016년에 확인된 환자의 88.9%(16명)는 예방접종력을 모르거나 접종을 받지 않았다. 국내 집단면역수준이 전체적으로 높게 유지되는 상황에서도 이처럼 일부 감수성자가 있는 경우에는 홍역에 감염될 수 있다. 홍역이 발생하더라도 발생규모를 최소화시켜 집단 유행으로 홍역이 확산되지 않도록 개인별 면역수준을 확보하여 감수성자를 최소화 하는 것이 국내 전파를 최소화하는데 중요한 역할을 할 것이다.


<참고문헌>

1. Nelson WE, Vaughan VC, Mckay RJ, Behman AE. Text book of pediatrics. 15th ed. philadelpia : WB Saunders Co, 1996;868-70.
2. Plans-Rubió P. Evaluation of the establishment of herd immunity in the population by means of serological surveys and vaccination coverage. Hum Vaccin Immunother 2012;8(2):184-8.
3. Elimination of measles in the Republic of Korea, 2001-2006. Wkly Epidemiol Rec. 2007 Apr6;82(14):118-24.
4. WHO Western Pacific Region. Four Western Pacific countries and areas are the first in their Region to be measles-free. Available at http://www.wpro.who.int/mediacentre/releases/2014/20140320/en/
5. WHO Western pacific region. Guidelines on verification of measles and rubella elimination in the Western Pacific Region.2016.
6. Eom HS, Choe YJ. 국가홍역퇴치선언 이후 국내 홍역 관리 현황, 2006-2011.PHWR Vol.6 No. 3
7. 질병관리본부. 예방접종대상 감염병의 역학과 관리 지침. 2013년 개정판.
8. Rota PA, Brown K, Mankertz A, Santibanez S, Shulga S, Muller CP, et al. Global distribution of measles genotypes and measles molecular epidemiology. J Infect Dis. 2011 Jul;204 Suppl 1: S514-23.
9. 질병관리본부. 전국 예방접종률 조사. 2013.