Abstract
Human infection with avian influenza A/H7N9 virus was initially reported in China in 2013. Since then, a clear seasonal pattern of occurrence has been observed with peaks in winter season. Exposure to live poultry market (LPM) is known to be associated with a greater risk of infection and most of the cases were sporadic, except for a few clusters. This is the fifth season since its emergence and the number of cases exceeded the highest number of a previous season. Although no evidence of sustainable human to human transmission and no major differences in the risk factors of H7N9 infection were reported, increasing geographic spread and greater environmental contamination in LPM pose significant public health concern in neighboring countries. As the likelihood of the introduction through infected travelers remains high, continued monitoring of the situation and rapid response based on solid scientific evidence are strongly needed.


1. 조류인플루엔자 A/H7N9 바이러스 개요

기존에 전 세계적인 관심을 받고 대유행으로 이어질 것으로 우려된 조류인플루엔자 바이러스는 A/H5N1형이다. 그러나 정작 A/H5N1의 경우 ‘16년 이후에는 이집트에서만 10건 내외의 인체감염 사례가 보고되는 등 산발적인 발생에 그치고 있는 반면 A/H7N9의 경우 중국에서 ’13년에 양쯔강 지역에서 발견된 이후 매년 계절적인 발생 양상을 보이고 있다(Figure 1). A/H7N9 바이러스의 경우 오리의 H7N3에서 헤마글루티닌(HA) 유전자, 야생물새의 H7N9에서 뉴라미니데이즈(NA) 유전자와 기존에 중국 가금류에 상재해있던 H9N2 바이러스의 6개 내부 유전자가 재조합된 바이러스이다[1]. A/H7N9의 경우 H5N1과 달리 인체의 상기도 인플루엔자 바이러스 수용체(sialic acid α-2,6 receptor) 및 하기도에 일부 상재하는 인플루엔자 바이러스 수용체(sialic α-2,3 receptor)에 모두 친화성이 있기에 상대적으로 상기도를 통한 감염이 용이한 것으로 알려져 있다[2]. 조류에서 고병원성인 A/H5N1바이러스와 대조적으로 A/H7N9은 저병원성으로 조류에서 병원성이 낮기에 실제 조류가 감염되더라도 임상증상이 경미하거나 뚜렷하지 않아서 인지가 어렵기에 이러한 감염된 조류와 사람과의 지속적인 접촉이 인체감염 발생을 더욱 증가시키는 것으로 알려져 있다. 하지만 최근 고병원성 바이러스가 발견되는 등 바이러스 변이가 지속되고 있는 상황이다.


2. 인체감염 양상

중국에서 보고된 사례를 대상으로 연구결과 A/H7N9 인체감염은 남성이 전체의 2/3를 차지하며, 만성기저질환이 있는 중장년 몇 고령층에서 주로 보고되었다. 남성의 비율이 높은 것은 생가금류 시장에서의 노출 기회가 여성에 비해 많은 것에 기인한 것으로 추정된다. 잠복기는 약 2～7일, 최대 10일로 알려져 있으며[3], 감염된 환자는 대부분 전형적인 계절인플루엔자와 유사한 발열, 기침 등을 시작으로 구토, 설사, 두통, 근육통 등이 발생하고 중증사례의 경우 3～7일 이내에 중증폐렴, 급성호흡부전, 패혈증, 다발성장기부전으로 진행되어 사망에 이르는 것으로 보고되었다. 중국에서의 연구 결과를 참고할 경우 임상증상 발현이후 의료기관 방문까지 2일, 입원까지 4일, 항바이러스제 처방까지 5일, 실제 진단까지 9일이 소요되고 있으며[4], 실제 중국에서의 확진환자 대부분이 폐렴 진단을 받고 원인불명폐렴 감시체계를 통해 발견되고 있는 상황이다. 치명률은 약 35∼40%로 알려져 있으며 주로 연령이 증가할수록, 항바이러스제 투여가 늦어질수록 치명률이 증가하는 것으로 알려져 있다[5]. 항바이러스제 내성 바이러스가 일부 보고되기는 하였으나 아직까지 내성 바이러스의 유행은 보고되고 있지 않다. 아직까지 A/H7N9의 경우 사람 간 지속적인 전파가 되지 않는 것으로 보고되었으나, 가족 간, 의료진, 동일병실 환자등과 같은 경우에서 제한적인 사람 간 전파사례가 보고되었다[6]. 계절 인플루엔자 바이러스인 A/H3N2, A/H1N1pdm09, B형과의 중복감염 사례도 보고되었기에 A/H7N9 바이러스가 계절인플루엔자 바이러스와의 유전적인 재조합을 통해 사람에서의 지속적인 전파력을 획득하는 경우 2009년 신종인플루엔자 이후 다시 대유행 인플루엔자로 진행될 가능성도 제기되고 있는 상황이다[7]. 기존 연구를 보면, A/H7N9 인체감염증의 경우 생가금류 시장 방문 하는 경우 발생 위험이 약 6배 이상 증가하며, 뒷마당에서 가금류를 사육하는 경우 발생위험이 7배 증가하는 것으로 보고되어 있다[8]. 즉, 생가금류 시장(live poultry market, LPM)이 감염과 밀접한 연관이 있는 것으로 알려져 있으며, 실제 지난절기 저장성 생가금류 시장의 환경 검체를 조사한 결과 조사한 검체의 17.3%에서 H7바이러스가 확인되어 생가금류 시장이 상당부분 오염되어 있는 연구결과가 공개되었다[9]. 중국정부는 인체감염 발생 시 생가금류 시장의 임시폐쇄 정책을 시행해 오고 있으나, 생가금류 시장의 열악한 위생상태 및 관리미흡으로 인한 오염이 지속될 가능성이 높기에 각별한 주의가 요구되는 상황이다.


3. 최근 발생 양상

A/H7N9 바이러스가 공식적으로 인체감염 사례가 보고되기 시작한 것은 2013년부터이다. 12-13절기 135명을 시작으로 13-14절기 319명, 14-15절기 223명, 15-16절기 121명으로 감소하는 듯한 양상을 보였으나 이번절기 들어 714명의 인체감염 사례(홍콩보건부 ’17.5.27)가 보고되어 이미 지난절기 최대 발생규모를 초과한 상황이다. 이러한 높은 발생 추세는 실제 지난 12월부터 보고되기 시작하였는데, 그 원인으로 생가금류 시장에서의 환경 검체를 대상으로 감시결과 H7양성율이 예년에 비해 증가한 것이나 또는 올해 북반구 대부분의 국가에서 계절인플루엔자바이러스의 유행이 약 1달 정도 앞당겨서 시작한 것과 마찬가지로 인플루엔자 바이러스 자체의 이른 유행으로 인한 것이 지목되었지만[4] 아직 명확하지 않은 상황이다. 클러스터 발생은 예년과 유사하게 일부 보고 되었으나 대부분 산발적인 발생 사례로 알려져 있다. ’16년 12월까지 사례를 분석한 결과 생가금류 시장을 통한 노출이 약 83%, 뒷마당 가금류 노출이 11%, 가금류 관련 종사자가 5% 정도로 아직까지 생가금류 시장을 통한 노출이 주 감염경로인 것으로 확인되고 있다[4]. 또한 지역적으로 발생이 확대되고 있는 양상으로(Figure 2), 충칭, 쓰촨성, 깐수성, 산시(陝西)성, 산시(山西)성, 티벳, 내몽골자치구 의 경우 이번절기 들어 처음으로 A/H7N9 인체감염 사례가 보고되는 등 기존에 주로 인구밀도가 높은 도심지역에서 인체감염사례가 보고되었던 것에 비해 최근에는 시골지역의 발생이 증가하고 있는 상황으로 A/H7N9 바이러스가 중국 가금류에서 점차 토착화 되어가고 있는 것으로 추정된다.


4. 국내 주요 시사점

중국은 대한민국과 지리적으로 근접한 국가로 실제 두 국가 간의 교역규모도 상당한 수준으로 보고되고 있으며 실제 2016년 800만 명 이상의 중국인이 한국을 방문하고 우리국민 440만 명이 중국을 방문한 것으로 보고되었다. 이렇게 두 국가 간의 왕래가 잦은 상황에서 A/H7N9의 지속적인 발생으로 인한 풍토병화 및 계절적인 발생이 지속되는 것은 분명 언제든 국내에 유입사례가 발생할 수 있다는 것을 시사한다. 아직까지 국내에 확진 사례는 보고된 바 없으나, 중국에서의 계절적인 유행이 지속되는 이상 유입위험은 계속되고 있는 상황이다. 비록 중국에서 사람 간 전파는 제한적이고, 전파된 경우에도 상대적으로 임상증상이 경증인 비율이 높은 것으로 알려져 있어서 환자 유입에 따른 추가 환자 발생 위험은 낮은 상황이나, 질병관리본부에서는 2017.3.27.일자로 조류인플루엔자 인체감염 예방 및 관리지침을 최신 정보를 바탕으로 개정하고 환자 조기 발견을 위해 노력하고 있다. 앞으로도 중국에서의 유행에 대한 모니터링을 통한 최신 정보 수집 및 과학적 근거기반의 신속한 대비대응이 지속되어야 한다.


참고문헌

1. Poultry carrying H9N2 act as incubators for novel human avian influenza viruses.
2. Pathogenesis and transmission of avian influenza A(H7N9) virus in ferrets and mice.
3. Estimating the Distribution of the Incubation Periods of Human Avian Influenza A(H7N9) Virus Infection.
4. Sudden increase in human infection with avian influenza A(H7N9) virus in China, September–December 2016.
5. Association between the Severity of Influenza A(H7N9) Virus Infections and Length of the Incubation Period.
6. Probable Hospital Cluster of H7N9 Influenza Infection.
7. Pandemic potential of H7N9 influenza viruses.
8. Risk Factors for Influenza A(H7N9) Disease in China, a Matched Case Control Study, October 2014 to April 2015.
9. Risk factors for avian influenza virus contamination of live poultry markets in Zhejiang, China during the 2015–2016 human influenza season.
10. Influenza at the human-animal interface, Summary and assessment, 21 April to 16 May 2017.