Abstract


Background: The influence of the menopausal transition period on chronic disease remains largely unexplored. The aim of the present study was to investigate prevalence and incidence rate of physical and psychological outcomes, to establish risk factors which influence disease occurrence, and to examine sequential change of physical and psychological health according to menopausal status.
Methodology/results: Menopausal stages were defined according to the criteria of the Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW +10). We recruited 4,328 women, aged 42-52 years in the pre-menopause or the early menopausal transition stage, who underwent a comprehensive health examination at the Kangbuk Samsung Hospital Total Healthcare Center from August 2014 to December 2016. Among 4,328 women, 2,418 women were followed until December 2016. The higher prevalence of obesity and hypercholesterolemia was observed in the early menopausal transition. Women in the early menopausal transition had higher scores of Menopause-specific quality-of-life (MENQoL) than pre-menopause women. Over time, body mass index, LDL-cholesterol, glucose, insulin and free T4 showed significantly increased per visit. Further longitudinal studies are necessary to confirm the findings of this study.
Conclusion: The association between menopausal stages and chronic disease has implications for public health and clinical research, as a better understanding of chronic disease and its relation to menopausal stages may help in recognizing women at risk, allowing for appropriate interventions.


  들어가는 말

폐경은 여성의 월경이 중단되는 상태로 난소호르몬인 에스트로겐과 프로게스테론의 분비가 줄어들면서 나타난다[1]. 여성에서 폐경은 나이가 들면서 자연스럽게 경험하게 되는 과정이지만, 폐경이행기(menopause transition) 및 폐경후기(postmenopausal)에 걸쳐 동반되는 증상이나 질환이 일상생활의 유지를 방해하고 삶의 질을 저하시킬 수 있다[1]. 최근 많은 연구에서 폐경이행기 여성들이 혈관운동 증상, 신경적 증상, 수면장애, 우울 등 단기적인 정신건강 변화 뿐만 아니라 여성의 삶의 질 등 장기적인 건강에도 영향을 줄 수 있다고 보고하였다[2]. 질병관리본부 국립보건연구원에서 2012～2013년 수행한 단면연구인 ‘폐경기 증상에 대한 행동 양식과 여성건강 관련 실태 조사’에 따르면, 폐경으로 인한 삶의 질을 혈관운동성, 심리사회적, 신체적, 성적 영역으로 나누어 평가하였을 때, 폐경 후 여성들은 전 영역에서 삶의 질 저하를 경험하고 있었다[3]. 또한 폐경 후 여성에서 폐경 전에 비해 비만 및 주요 만성질환(당뇨병, 고혈압, 고콜레스테롤혈증)의 유병률이 높았다. 이와 같이 폐경 이행에 따른 삶의 질 저하와 다양한 질병상태의 변화에도 불구하고 현재까지 국내에서 이와 관련된 전향적 연구는 거의 없어 만성질환과 위험인자 사이의 인과관계를 추론하기에는 한계가 있다.
국외에서는 SWAN(Study of Women's Health Across the Nation)연구를 포함하여 갱년기 여성건강과 관련된 많은 연구가 이루어져 왔다. SWAN 연구는 미국 내 다민족(multi-ethnic)을 대상으로 폐경 이행기 동안 발생하는 생리학적, 정신적 변화를 관찰하는 종단(longitudinal)연구로, 1995년부터 2016년까지 최대 15번의 추적조사를 시행하였으며 갱년기 관련 심혈관질환, 여성호르몬, 심리질환, 바이오마커 등 다양한 영역에서 많은 연구결과가 발표되고 있다. 연구대상자는 주로 백인 여성(46%)이며, 중국계 미국인과 일본계 미국인 여성도 각각 8%, 9% 포함되어 있다. 연구 결과는 인종 별로 상이하게 나타나는 경우가 많았는데, 중국계와 일본계는 조기 폐경(약물복용 및 자궁적출술을 제외한 40세 이전의 자연적 폐경)을 거의 경험하지 않았다[4]. 열성 홍조(hot flash) 또는 야간 발한(night sweat) 증상은 히스패닉계와 아프리카계 미국인에게서 더 자주 경험했다고 보고되었다[5].
아시아에서는 5개국 폐경 여성 1,000명을 대상으로 단면조사(Asian Menopause Survey)가 수행되었으며 각 국가별(중국, 말레이시아, 대만, 태국, 홍콩) 폐경증상, 호르몬 대체요법에 대한 이득, 성생활 실태에 결과를 제시하고 있다[6]. 또 다른 연구로 중국에서 진행한 상하이 여성건강연구(Shanghai Women’s Health Study)는 여성의 만성질환 및 생활습관에 대한 조사를 실시하였다[7]. 그러나 한국인을 대상으로 진행된 연구는 매우 미비한 실정이며 인종, 생활양식 및 식습관 등이 다른 국외 대상자 연구 결과를 한국인에게 그대로 적용하기에 무리가 있다. 또한 선행 연구들은 소규모로 진행된 단면조사이거나, 단순 폐경여부에 국한된 조사만을 실시하여 폐경진행 상태에 따른 신체·정신건강 지표 및 삶의 질의 시계열적 변화와 만성질환 발생의 차이에 대한 결과를 제시하기에 제한점이 있다.
따라서 이러한 선행 연구의 제한점을 보완하여 우리나라에서도 갱년기 여성 건강상태를 파악하고 위험요인에 대한 과학적 근거를 뒷받침하기 위한 여성건강코호트의 구축이 필요하다. 또한 우리나라에서 수행한 기존 단면연구 결과의 재현 여부와 폐경 이행에 따른 건강 상태변화에 대한 인과관계 분석을 위하여 일정 규모 이상의 대상자, 폐경 이행기 전 단계부터 폐경 후까지의 추적기간, 폐경 관련 고유인자 등을 고려한 연구결과 도출이 필요하다. 특히 일련의 폐경단계를 거치면서 관찰되는 임상적인 특징, 신체 및 정신건강의 변화와 위험인자의 인과관계를 규명하기 위해 생식 노화 시스템을 고려한 표준화 지표로 널리 여겨지고 있는 폐경단계 정의(Executive summary of the Stage of Reproductive Aging Workshop +10, STRAW +10)를 적용한 갱년기 추적관찰 연구를 수행하여야 한다.
질병관리본부 국립보건연구원은 학술연구개발용역과제를 통해 2014년부터 현재까지 강북삼성병원 서울종합검진센터를 방문한 만 42～52세 여성 중 폐경 전 및 폐경 이행기 전기 여성을 대상으로 갱년기 여성건강코호트를 구축해오고 있다. 본 연구는 표준화 된 폐경단계 정의를 적용하여 일련의 폐경단계 진행 상태에 따른 주요 임상적 지표변화와 신체 및 정신적 건강상태 변화를 조사하고 있다. 폐경이 진행되는 단계별로 신체 및 정신적 질환의 유병률과 발생률을 조사하고, 질환 발생에 영향을 주는 위험요인을 규명함으로써 과학적인 근거를 제시할 수 있을 것이다. 또한 향후 한국 여성건강 관리정책을 수립하기 위한 기초자료로 활용 될 수 있을 것이다.


  몸 말

조사 설계 및 방법

갱년기 여성건강코호트는 국내 중년 여성이 폐경단계를 거치면서 발생하는 신체 및 정신건강 지표 변화를 관찰하고 만성질환의 발생과 위험인자를 규명하여 향후 갱년기 여성의 건강관리 대책을 수립하기 위한 목적으로 2014년부터 강북삼성병원 서울종합건진센터 코호트연구소에서 연구를 진행하고 있다.
2014년 4월부터 국내외 문헌고찰 및 동향조사와 전문가 자문회의를 통해 측정변수 및 ‘폐경 증상 및 삶의 질에 관한 설문(Menopause-specific quality of life, MENQoL)’으로 폐경기 관련 설문도구를 선정하였고, 대규모 장기간 지속되고 있는 갱년기 여성 연구 중 가장 대표적인 미국 SWAN의 연구 프로토콜을 기반으로 국내 실정에 맞는 프로토콜을 설정하였다. 2014년 8월 예비 연구(pilot study)를 시행하였고, 발견된 문제점을 수정·보완한 후 본격적인 코호트를 구축하여 현재까지 추적조사하고 있다.
2011년 발표된 STRAW +10 Expert Report의 최신 폐경단계 정의를 반영하여 대상자는 월경주기 패턴에 따라 폐경단계를 폐경 전(pre-menopause; 규칙적인 월경), 폐경 이행기 전기(early transition; 최근 월경 10주기 이내에 월경주기 간격이 7일 이상 차이나는 주기가 적어도 2번 이상 있었던 경우), 폐경 이행기 후기(late transition; 최근 60일 이상 지속되는 무월경 경험), 폐경(post menopause; 1년 이상 무월경) 4단계로 구분하였다. 연구대상자 선정 기준은 강북삼성병원 서울종합건진센터를 방문한 만 42～52세 사이의 중년 여성 중 최근 3개월 이내에 월경이 있는 폐경 전, 폐경 이행기 전기 여성이다. 기저시점에서 최근 60일 이상 지속되는 무월경 경험 시(폐경 이행기 후기), 호르몬 대체요법을 받은 여성, 최근 월경 10주기 이내에 경구피임약을 복용한 적이 있는 경우, 자궁절제술 또는 양측 난소절제술을 받은 경우, 암 과거력이 있는 경우, 최근 1년 이내에 갑상선 기능저하 또는 기능항진으로 약물 복용 경력이 있는 경우, 신부전증이 있는 경우, 반복 조사나 연구 동의를 거부한 여성은 제외하였다. 연구 참여 시점 이후부터는 참여자의 월경 주기에 맞추어 매월 문자 및 전화연락을 통해 월경력 데이터를 수집하고, STRAW +10의 정의에 따라 개발된 월경주기 추적 로직을 이용해 연구 참여자의 월경주기 상태를 파악하여 폐경 단계가 변화하는 특정 시점인 폐경 이행기 전기, 폐경 이행기 후기, 폐경 경험 시 반복조사를 시행하고 있다.
총 5,000명을 목표로 기저 시점에서 건강검진 문진표를 통해 인구사회학적 특징, 생활습관, 신체계측, 식이조사, 질병력, 여성력, 정신건강 관련 자료를 수집하고 폐경 증상 및 삶의 질(MENQoL)설문지를 조사하여 폐경기에 특화된 설문자료를 추가로 확보하고 있다. 그리고 건강검진을 통해 신체계측, 혈청지질, 혈당대사, 갑상선호르몬, 상복부 초음파, 골밀도 등의 검진자료도 수집하고 있다. 특히, SWAN Study 등 기존 유사 연구에서 포함하지 못한 HbA1c, Free T4, 지방간 변수를 추가로 조사하였으며 향후 유전·환경적 요인 발굴 등 연구를 위해 생체시료(혈액, 소변)를 추가 수집하여 국립보건연구원에 기탁하고 있다. 구체적인 조사 시기 및 항목은 표 1과 같다(Table 1).

조사결과

2014년 8월부터 2016년 12월까지 총 4,519명의 연구 대상자를 모집하였으며, 연구동의 철회 및 자궁적출 등으로 인해 중도 탈락된 191명을 제외하고 총 4,328명 누적등록 되었다(Table 2). 이들 중 2,418명이 재방문하였고, 현재까지 누적된 1차 추적 조사율은 55.9% 이었다.
기저시점에서의 연구 참여자 폐경 단계를 살펴보았을 때 폐경 전 여성이 3,907명(90.0%), 폐경 이행기 전기 단계 여성이 421명(10.0%)이었다. 인구학적 특성 분석 결과, 참여자들의 평균 나이는 44.5 ± 2.5세였고, 41~45세까지는 폐경 전 단계의 비율이 높았지만 46세 이후부터는 폐경 이행기 전기에 해당하는 비율이 더 높게 나타났다(Figure 1). 연구 참여자의 79.2%(n = 3,213)가 전문대학 졸업 이상의 교육을 받았고, 68.8%(n = 2,874)의 연구 참여자가 월 가구 소득이 400만 원 이상이라고 응답하여 고학력, 고소득에 해당하는 연구 참여자의 비율이 높았다(Table 3).
폐경 상태에 따른 갱년기 증상 및 삶의 질을 물어보는 설문으로 혈관운동증상, 심리사회증상, 육체적 증상, 비뇨생식기증상 4개 영역의 질을 평가해 보았을 때, 모든 영역에서 폐경 전 여성보다 폐경 이행기 전기 여성의 삶의 질 점수가 낮게 나타났다(Table 4). 흡연, 음주, 신체활동 등 생활습관에 있어서 폐경 이행 단계에 따라 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았으나 폐경 이행기 전기 단계의 여성들이 주관적인 건강상태가 좋지 않다고 응답하는 경향이 있었다.
추가적으로 체질량지수(BMI) 기준에 따른 비만 정도를 분석한 결과, 폐경 이행기 전기 단계 여성들에서 비만이 많았으나(폐경 전 17.2%, 폐경 이행기 전기 20.6%) 유의한 차이가 없었고, 허리둘레/신장비(Waist to height ratio > 0.5)에 따른 복부비만 유병률은 폐경 이행기 전기 단계 여성이 25.7%로 폐경 전 여성 21.2%보다 높았으며 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 폐경 전 여성에 비해 폐경 이행기 전기 단계의 여성에서 주요 만성질환(당뇨병, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증, 대사증후군) 유병률이 증가하는 경향을 보였고, 특히 폐경 이행단계에 따라 고콜레스테롤혈증이 통계적으로 유의하게 증가하였다. 지방간, 골다공증은 폐경단계에 따라 유의한 차이는 없었다.
연구 참여자의 수면시간은 평균 6.6 ± 1.3시간이었으며, 수면의 질을 평가했을 때 23.9%가 수면 문제를 경험하고 있는 것으로 나타났다. 수면 문제는 폐경 이행단계에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었으며 폐경 이행기 전기 단계의 여성들이 수면 문제를 경험하는 것으로 나타났다. 그러나 스트레스, 우울 증상은 폐경 이행단계에 따라 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
폐경 단계의 변화를 경험한 대상자에 한해 반복조사 자료를 분석한 결과에서도 폐경 이행 단계 변화에 따라 체중, 체질량지수, 허리둘레, 체지방량이 유의한 증가추세를 보였고, 혈당, 중성지방, 저밀도 콜레스테롤, 당화혈색소, Free T4, 인슐린, HOMA-IR이 폐경 이행 단계 변화에 따라 유의하게 증가하였다(Table 5).


  맺는 말

지난 3년간 약 4천명의 연구 참여자들을 통해 살펴본 우리나라 폐경 이행기 전기 단계의 여성은 폐경 전 단계의 여성보다 주요 만성질환(당뇨병, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증, 대사증후군) 유병률이 증가하는 경향을 보였고, 특히 폐경 이행단계에 따라 고콜레스테롤혈증이 통계적으로 유의하게 증가하였다. 반복추적조사에서도 체질량지수, 허리둘레, 혈당, 중성지방, 저밀도콜레스테롤, 당화혈색소, Free T4, 인슐린 농도 및 인슐린 저항성, 폐경기 삶의 질 점수가 폐경 이행단계에 따라 유의하게 증가하는 경향을 보였다. 이는 상대적으로 근거가 부족했던 폐경 이행에 따른 여성의 신체 및 정신건강 상태 변화 추이에 대한 결과로 제시할 수 있으며, 여성의 기대수명이 증가하고 여성의 사회적 지위가 높아지는 사회적인 측면에서도 갱년기 건강관리가 절실하게 필요함을 시사한다.
본 연구는 서울지역의 단일 건강검진센터에서 수행하고 있어 연구 참여자의 응답률과 충실도가 높아 추적률이 좋은 반면 사회경제적 수준이 높은 연구 참여자들로 구성되어 있다. 따라서 우리나라 전체 여성을 대표한다고 보기는 어렵다는 제한점이 있다. 향후 다기관 연구 네트워크를 구성하는 등 연구를 확장하여 지역사회 전반에 걸친 전향적 연구가 필요하다.
최근 통계에 따르면 2016년 연령대별 여성인구는 40대(16.3%), 50대(16.1%)순으로 가장 높았고 최근 10년간 여성의 고용률이 전반적으로 상승하는 동시에 45～54세의 여성 고용률이 상대적으로 높아졌다[8]. 이처럼 활발한 경제활동을 하며 사회적으로 중요한 역할을 담당하고 있는 중년 여성들의 삶의 질을 결정하는 갱년기 증상에 대한 관리는 점차 더 중요해지고 있으나 아직까지 관련 연구는 미흡한 실정이다.
본 연구에서 구축된 갱년기 여성건강코호트는 폐경 전 시점부터 폐경 시점까지의 장기간 반복추적조사를 통해 어떤 단계에서 공중보건학적 예방 조치가 필요한지 보여주는 자료를 제공할 것으로 기대된다. 이는 폐경이 임박한 시점에 증상이 심해진 후 진단 및 치료를 하는 것이 아니라, 폐경 이행기 초기 단계부터 예방적 차원에서 관리가 이루어질 수 있도록 여성건강관리 대책 수립을 위한 기초 자료로 활용할 수 있을 것이다.


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